周彩云从“热气怫郁”理论辨治干燥综合征❋

吕 行，周彩云，王 鑫，张 羽

(1. 北京中医药大学，北京 100029； 2. 中国中医科学院西苑医院风湿病科，北京 100091)

干燥综合征(SS)是1种累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，临床常有涎腺和泪腺受损、功能下降而出现口干、眼干症状，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状。本病分为原发性SS(primary SS，pSS)和继发性SS(secondary SS，SSS)，后者指与一种或多种确定的弥漫性结缔组织病并存，如常继发于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮[1]。根据国内外研究报道[2-5]，伴有SSS的免疫病患者相比pSS及无并发SS免疫病患者相比，病程更长，肺部更易受累，远期预后更差，实验室指标阳性率更高。但由于大多数免疫指标无特异性，故难以对SS的发生发展做出明确界定和预判。此外，由于对SS的病因与发病机制尚不明确，故目前西医对于SS尚无标准的治疗方案，局部治疗采用人工泪液等替代治疗以改善症状，以及全身应用糖皮质激素、免疫抑制剂等抑制免疫[1-5]，但上述药物疗程长，停药易反复，副作用明显，目前大量SS患者寻求中医或中西医结合治疗[6-7]。

中医学讲求辨证论治，对于本病有较为独特的认识，并建立了有效的诊疗方法。周彩云教授是首都国医名师房定亚教授学术经验传承人，从事中西医结合治疗风湿免疫疾病的临床、教学、研究30载，在运用中医药理论辨治SS方面积累了丰富的临床经验。笔者跟诊学习数载，收获颇丰，现将周彩云临证论治SS的经验整理如下。

1 病因病机

1.1 玄府气液说与热气怫郁论

《黄帝内经》中首提“玄府”为“汗空”，《金匮要略》将“玄府”从汗孔拓展至三焦，但所论仍不明确。刘完素在前人所述基础上继承创新，提出“玄府气液说”，于《素问玄机原病式》中详细论及：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气升降出入运行之道路门户也……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为用者。[8]102”“玄府”绝不拘泥于汗孔或三焦，而在人体内外任何部位都有“玄府”存在，因其分布部位不同而有脏腑玄府、五体玄府、五官玄府、九窍玄府等命名[9]。此外还提出“玄府”为气“出入升降之道路门户”“气液之隧道纹理”，以通为用。因此，只有玄府通畅、元气和津液等营养物质才能在体内流通宣散，全身脏腑组织器官才能得以滋养，从而发挥其正常的生理功能[10]。正如《素问·六微旨大论篇》云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”

刘完素在《素问玄机原病式》后篇，又继续提出导致玄府闭塞的主要病机为热气怫郁。文中记载：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识，能为用者……不能为用也……悉由热气怫郁，玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也，各随郁结微甚，而察病之轻重也，热甚则腠理闭密而郁结也。[8]102”若热气闭塞玄府，气液不得宣畅则阴阳失衡、荣卫失和、神机失养，进而导致多种病证发生。“郁，怫郁也。结滞壅塞而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物，热极相合而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也”[8]94。刘完素认为，外感风寒暑湿燥火等六淫皆可火化，内伤七情、饮食、劳倦亦可使阳气郁闭玄府，从而提出著名的“火热论”[11]。

1.2 热气怫郁、玄府闭塞为干燥综合征重要病机环节

目前大多数医家认为[6-7，12-14]干燥综合征属于中医学“燥痹”范畴，其基本病机为气阴两虚、津亏燥毒血瘀，治疗应遵“燥者濡之”之旨。周彩云勤求古训，从“玄府气液说”中受到启发，认为干燥综合征正是由于外感六淫、内伤饮食七情或久病久痹、虚实夹杂所致。

实邪初入，郁于玄府，气血津液不得经玄府通行出入，身体肢端因局部气血失养而出现如雷诺现象、手指指腹缺乏弹性、角膜干燥、微咳等表现，然正气尚存，驱邪外出、卫阳来复则肢端气血尚可流注，脏腑亦可自行调畅气机。

若外邪进一步入里，正气受损不能及时驱邪外达，则致使玄府气机闭塞。日久而化热，火热进一步耗伤气津,而其结果是郁热使玄府更加闭塞，气液更加不能宣通产生典型的SS症状。此时患者外分泌腺及黏膜受累，则出现眼口鼻干严重、频欲饮水而渴不止、时欲闭目而涩难视；气停则水停，水液停聚而生痰湿，与郁火结于头面则可出现腮腺肿痛；邪热伤及肺胃，肺司呼吸失职则胸闷、气短；下汲肾水，肾精干涸，则可出现牙齿因失去唾液冲洗及滋润而片状脱落，仅留下残根的“猖獗齿”。此外阴液耗伤严重、血络失其常道，关节筋脉难得濡润、瘀血内停，可见周身关节疼痛难忍。刘完素在其《素问玄机原病式》中，举例阐述了玄府闭塞所致的多种症状，如“若目无所见，耳无所闻，鼻不闻香，舌不知味，筋痿、骨痹、爪退、齿腐、毛发脱落、皮肤不仁、肠胃不能渗泄者”[8]102，这与上述SS的症状表现非常相似。

病症后期因郁热久闭阻于玄府，气机不得宣畅，水液代谢不利，血液运行受阻，痰瘀等病邪丛生。现代研究也认为，痰瘀是SS发病和病变的重要病理因素[15]。如痰瘀热积于上焦肺络，肺叶痿弱残殇，可表现为SS肺间质病变[16]；久病入络，瘀血停聚络脉，新血不生则可使血液系统受累[17]；正气亏损严重，生化乏源，五脏六腑、四肢百骸失充，神机失养，甚可出现危及生命的变证。

因此周彩云提出，治疗干燥综合征无论原发、继发，尤需考虑“热气郁闭玄府”这一重要的病机环节，并在此基础上提出以达郁散热、宣通气液为主，养阴生津、运化脾胃为辅，同时注重“身心同调”的治则，经临床验证后效果反馈较好。

2 治则治法

2.1 达郁散热、宣通气液

2.1.1 宣法 郁而不散为壅，必以宣剂散之。药用多以辛味为主，辛味有行、散、润、通、化、升之效[18]，根据辨证或以辛凉或以辛甘温。周彩云认为，此等辛味药物一方面可以宣散郁结之气，使气行则血水亦行，痰瘀可化；另一方面辛佐于养阴药中，既可防止滋腻碍胃又可布散津液至周身，以缓解口干、眼干等外分泌腺功能减退引起的相关症状。辨证郁热明显时，常佐金银花、薄荷、淡豆豉、生石膏，脾胃虚寒者佐干姜、薤白、法半夏等。

2.1.2 通法 留而不行为滞，必以通剂而行之。周彩云提出此通法不完全等同于下法，气、血、津液运行受阻皆可停而为滞，此法又包含“推陈以致新”之意。如血瘀亦为血滞，故在辨证治疗时可配伍活血药，常用有当归、牛膝、桃仁、红花、丹参、郁金等；痰结时可加用浙贝母、竹茹、桔梗、栝楼；兼有肠燥腑实、大便干燥、秘结，亦可佐大黄、枳实、枳壳、厚朴等。

2.1.3 清法 此为针对阳热怫郁的治本之法，必用苦寒。常用药如黄芩、黄连、黄柏、栀子、天花粉等。周彩云临床辨治SS时喜用黄柏、天花粉。花粉生津止渴之效奇；黄柏味苦寒坚阴泻热，SS病人常因口中唾液减少而导致牙齿片状脱落，黄柏之苦亦可坚肾固齿。现代药理学研究也证明[19-20]，黄柏、天花粉内的多种有效成分有助于人体调节自身免疫。但周彩云认为此等苦寒药绝不可过用或长期使用，以防损伤脾胃，气血津液生化乏源，则更不利于疾病恢复。

2.2 养阴生津，运化脾胃

周彩云在使用养阴生津法时，以滋补肺、脾、肾三脏为主。如以石斛、黄精、炒山药固护脾胃之阴，芦根、北沙参、麦冬充养胸肺之液，知母、生地、玄参填补肾脏阴精，尤以石斛、芦根、北沙参最为常用。肺胃均喜润恶燥，此3味药物力在中上焦直接填补人体津液之源头，使得水道通调。“水精四布，五经并行”，正如《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”现代药理学研究也表明，石斛、芦根、北沙参都具有不同程度的抗氧化、调节改善免疫等作用[21-23]。

周彩云强调此过程中尤应注意中焦脾胃的运化，因脾胃为后天之本，气血津液生化之源，此为阴津生养的重要“原料加工厂”。此外从五行辨证角度来看，肺脾同补，即培土以生金，土旺则金自成，金成而水自生，此“隔脏治法”取法于陈士铎[24]，临床验证反馈较好，特别是SS病证后期病变累及血液系统者[25]。

2.3 身心(神)同调

中医学素来重视心理与身体(神与形)之间在健康和疾病过程中的相互关系，这种重视集中在情志上，七情内伤理论概括了中医学对情志疾病病因病理的认识[26]。一方面情志不畅可导致疾病的发生，另一方面患者苦于身体的不适亦可影响病情及预后。多项研究表明[27-28]，相较于其他免疫病，SS患者在病程中往往更易出现焦虑抑郁情绪，因此周彩云临床治疗SS病人兼有情志郁结者，常用方剂如越鞠丸、加味逍遥丸等加减，亦可佐柴胡、醋香附、青皮、炒麦芽等舒畅肝气。此外，还提出临床中除准确辨证、开方用药外，还应顾及患者情绪因素，必要时进行相应的心理疏导和治疗。

3 典型病案

陈某，女，73岁，以“反复周身多关节疼痛伴晨僵13年，口干眼干12年，加重1个月”为主诉于2019年5月18日初诊。

患者2006年6月劳累受风后出现四肢多关节疼痛，累及双腕、左髋关节、左膝关节及左足背伴晨僵大于2 h，查ESR升高，RF、ANA(+)，当地医院诊断为“RA”，给予口服强的松、非甾体抗炎药及中药口服治疗，症状可控制，但常劳累后加重。2007年9月开始出现口干并逐渐加重至食物难以下咽，眼干伴异物感，遂就诊于北京某三甲医院，经相关检查后诊断为“RA、继发性SS”，治疗给予醋酸泼尼松、白芍总苷、甲氨蝶呤、生物制剂等口服，上述症状有所缓解，但仍反复发作。1个月前，患者自觉关节肿痛及口干加重，遂就诊于我科门诊，刻下症见口干、眼干，进食干燥食物需送水，时欲饮水，口黏说话言语受限，周身多关节疼痛，累及双手远端指间关节、掌指关节及双腕、双肩、双膝及双足趾关节，腰酸痛，双手天鹅颈样变形，双肘关节屈曲，蹲起受限，周身散在皮疹，活动后气短，神疲乏力，双下肢轻度浮肿，纳眠差，小便频，大便不成形，2～3 d一行，舌暗少苔，舌中裂纹，边红有齿痕，脉弦细。西药给予甲泼尼龙8mgqd，扶他林乳胶及氟比洛芬凝胶贴膏局部外用，中药以达郁散热、益气养阴为法。处方：金银花20 g，当归12 g，玄参10 g，生甘草8 g，北沙参30 g，麦冬25 g，五味子10 g，石斛25 g，知母10 g，生地黄25 g，干姜10 g，法半夏6 g，芦根30 g，仙灵脾15 g，茯苓25 g，党参20 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚温服。

2019年6月2日二诊：自诉眼干减轻，仍有口干，时欲饮水症状较前好转，口黏说话言语受限缓解，腰酸痛、关节肿痛减轻，仍有疲劳乏力，活动后气短，双下肢轻度浮肿，纳少，眠可，小便频，大便不成形，每日一行，舌暗少苔，舌中裂纹，边红有齿痕，脉弦细。处方：上方加生黄芪30 g、黄芩10 g，继服14剂。

2019年6月16日三诊：眼干及口干、时欲饮水症状明显减轻，疲劳乏力缓解，双下肢已无浮肿，偶有关节肿痛，受凉后明显，纳眠可，二便正常，舌暗苔薄白，舌中裂纹边有齿痕，脉弦。处方：守方继服28剂。

2019年7月15日四诊：诸症好转，偶有关节隐痛，未诉其他不适，纳眠可，二便正常，舌暗苔薄白，舌中裂纹，脉弦。处方：上方去仙灵脾、茯苓、黄芩，加丝瓜络20 g，继服28剂。按：《素问·评热病论篇》谓：“邪之所凑，其气必虚。”患者痹证日久，正气亏损，邪气壅盛玄府，气血津液输布失调，故见严重口干、眼干；病久入络，邪热怫郁，进一步灼烧脉络，阴液干涸，局部关节经脉失于濡养，故见关节挛缩变形、疼痛伴活动不利；阴液不足，无所载气，故见疲劳乏力，肺胃肾喜润恶燥，内燥丛生，肺胃肾首当其病。李东垣在其著作《脾胃论》中说到：“胃既病，则脾无所禀受，故亦从而病。”肺脾肾三脏不利，水液代谢失职，故双下肢水肿；下元收摄不足，劳则气短，故以宣通郁热、养阴生津为法，且治疗时着重于培补肺脾两脏，即“隔脏治之之法”。考虑到本案患者为典型的类风湿关节炎继发SS，故方选四妙勇安汤加减。现代药理学也表明[29]，四妙勇安汤具有抗炎、抗氧化应激、改善血液流变学等作用，对风湿类疾病有较好疗效。二诊时加黄芪、黄芩进一步扶助正气，驱散邪气；三诊得效，守方继服；四诊入丝瓜络引药入络，充养络脉。

此外，周彩云认为本案患者年龄较大、病程较长，发病时症状较重，脾胃必虚若之极，故初诊未用苦寒，以防进一步伤及脾胃，并在方中佐以党参、茯苓、仙灵脾，取益火以暖土之意，佐干姜之辛以防滋腻之弊。阳气易补，阴精难复，故三、四诊均给予28剂，以复其阴精。

4 结语

现代医学对于SS的病因病机认识尚不明确，没有标准的治疗方案，仅局部对症治疗及全身应用糖皮质激素、免疫抑制剂等，患者长期应用大量上述药物又可能产生毒副作用。此外，大多数SS患者病势缠绵难愈，特别是继发性SS患者症状表现更为复杂且痛苦，严重影响患者的生存质量。周彩云从传统中医学角度出发，认为SS无论原发继发，其病情的发生发展中最为重要的病机环节为“热气郁闭玄府”，由此提出本病的治则应为“达郁散热、宣通气液为主，养阴生津、运化脾胃为辅，注重身心同调”。临床中，“达郁散热”又可分为宣通清三法，在辨治过程中灵活应用；“养阴生津”时强调顾护中焦脾胃的运化，使得阴津生化有源；同时在准确辨证、开方用药的同时，及时疏导患者不良情绪，必要时进行专业的心理疏导，故而能取得较好的临床疗效。