基于“脾胃虚则九窍不通”理论从脾胃论治耳鸣刍议

1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.济南市中医医院，山东 济南 250014

耳鸣是指在周围环境中无相应声源或电刺激存在的情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观症状，常伴随听力减退、失眠、心烦、注意力无法集中、焦虑、抑郁等不良心理反应[1]。国外流行病学研究显示耳鸣的患病率约为10%～15%，约1%～2%患者受耳鸣严重影响，约0.5%患者不能正常生活[2]。耳鸣是现代医学常见病、多发病，居耳科三大难题(耳鸣、耳聋、耳眩晕)之首，西医目前对于耳鸣尚缺乏确切有效的治疗方法，临床医生面对该病往往束手无策。祖国传统医学在耳鸣治疗方面拥有完善的理论基础及丰富的治疗经验，较西医存在较大优势，然而，大多数医家常常囿于《内经》“肾开窍于耳”理论，将耳鸣发病责之先天不足，因此治疗上往往束于“滋阴补肾”之桎梏，但从临床实践来看，从肾虚治疗耳鸣的疗效并不是十分理想，实际上，作为后天之本的脾胃，在耳鸣的发病方面至关重要。魏然[3]通过对500名耳鸣患者进行统计学分型，发现脾虚证型所占比例最高，达314例，占比为63%。金元四大家之一的李东垣在其著作《脾胃论》中详尽阐发了其“脾胃虚则九窍不通论”，进一步完善了《内经》“脾不及,则令人九窍不通”理论，对后世从脾胃治疗耳鸣提供了理论基础，起到了承前启后的重要作用。

1 脾胃与耳窍的关系

《灵枢·邪气藏府病》云:“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍，其别气上走于耳而为听。” 耳居头府两旁，为气血精微及清阳之气上行之巅，脾胃为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微，《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。”若脾气虚弱,不能生化气血上奉于耳,则耳窍经脉失于濡养，发为耳鸣，正如《素问·阴阳应象大论》所言：“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利。”另一方面，脾居中央，为气机升降斡旋之枢纽，主升清降浊，清阳出上窍，浊阴出下窍，如若脾气虚弱，水湿难化，日久湿聚为痰,而致清阳不升,浊阴不降,蒙蔽耳窍而作鸣。从经络循行而言，足阳明胃经“循颊车，上耳前，过客主人”，足太阴脾经之络脉入于耳中。由此可见，脾胃与耳窍之间存在着密切的联系，从而为“脾胃虚则九窍不通”提供了理论依据。

2 脾胃失调致耳鸣病机发微

2.1 脾胃虚弱，气血乏源，耳窍失养 《素问·玉机真脏论》云:“脾为孤脏,中央土以灌四旁,……脾不及,则令人九窍不通”，李东垣在《内经》基础上进一步指出:“胃气一虚,耳目口鼻,俱为之病。”脾胃为后天之本，气血生化之源，通过升清将水谷精微上注于肺脉，化而为血，全身的气血运行，脏腑功能正常，经脉通畅，都需要气血来维持。《素问·五脏别论》云：“人之所受气者，谷也；谷之所注者，胃也；胃者，水谷气血之海也。海之所行云气者，天下也，胃之所出气血者，经隧也。经隧者，五脏六腑之大络也。”说明胃为水谷之海，化气取汁，奉身为赤，灌溉全身。《医宗必读·肾为先天之本 脾为后天之本》中曰：“一有此身,必资谷气。谷入于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者,故曰后天之本在脾。”《素问·阴阳应象大论》亦云：“谷气通于脾……九窍为水注之气。九窍者,五脏主之。五脏皆得胃气,乃能通利。”若脾胃虚弱，难以腐熟运化水谷，气血生化无源，脏腑失于濡养，则耳窍失养，经脉空虚，可发为耳鸣。清代医家张兆璜曰：“九窍为水注之气，脾不得为胃行其津液，故令人九窍不通。”治疗当遵《内经》“脾欲缓,急食甘以缓之”“劳则温之”之旨，“用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺”，如益气聪明汤、调中益气汤等。

2.2 脾胃失调，清阳不升，耳窍不利 “耳为清阳之窍，唯清阳之气易达之”，东垣亦谓“耳目口鼻,为清阳之气所奉于天”(《脾胃论·五脏之气交变论》)，说明耳窍功能的正常发挥有赖于清阳之气充养，脾胃居于中央，为气机升降之枢纽，主升清降浊。“胃者，行清气而上……曰清阳出上窍”，脾胃调和，方能正常发挥其“清阳出上窍，浊阴出下窍”之用。李东垣曰：“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也，浮者，阳气散满皮毛，升者，充塞头顶，则九窍通利也。”若脾胃失调，气机不畅，清阳不升，浊阴不降，耳窍空虚，故耳内嗡鸣作响。正如《素问·通评虚实论》所言：“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”此即“阳不胜其阴则五脏气争九窍不通。”明代名医赵献可尝谓：“脾胃之气一虚,不能上升,而下流于肾、肝,故阳气者闭塞,地气者冒昧,邪害孔窍,令人耳目不明。”脾虚则气血生化乏源,脏腑失养，日久及肾,脾肾两虚,阳气不能升达,上窍失于温煦,可见清窍病症。他在《医贯》中指出:“经曰清阳出上窍，胃气者……令人耳目不明，此阳虚耳鸣耳聋，须用东垣补中益气汤主之”，进一步诠释了脾胃阳虚清阳不升可致耳鸣，需用甘温益气升阳之法。

2.3 脾胃气虚，阴火上乘，耳窍闭塞 《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云:“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，既清气不升，九窍为之不利。”“阴火”理论是李东垣“脾胃学说”的重要组成部分，关于“阴火”的含义，李东垣在《脾胃论》中虽未做详尽的阐释，但可以明确的是，李东垣主张“内伤脾胃，百病由生”“阴火”的产生亦不例外，“阴火”即是指在脾胃内伤虚损基础上所产生的一种火热邪气[4]。他在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中提到：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。”李杲认为“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”(《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》)，人以元气为本，元气赖脾胃化生水谷精微以滋养之，胃纳水谷，脾运精微，灌溉四旁，以荣养气血。“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”(《脾胃论·脾胃虚实传变论》)，因此李杲提出“脾胃乃元气之本”。若饮食劳倦、七情六淫等因素损伤脾胃，脾胃气虚，则气血精微生化乏源，元气不充，“火与元气不两立,一胜则一负”，元阴亏虚，心火失其制约，过于亢盛妄动，则可化为“阴火”，此处所言阴火即亢盛之心火。另一方面，“阴火”亦指肾中妄动之相火，“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”(《脾胃论·饮食劳倦所伤为热中论》)，若脾胃气虚，则中气下陷，清阳不升，下流于肾，肾中内寄之相火不能安居其位，相火妄动，“下填九窍之源，使不能上通于天，阴火便有余而上侵。”总而言之，脾胃虚弱，则元气不充，阳道不行，阴火上乘，独炎其上，“邪害空窍”，耳窍不利，发为耳鸣。对于阴火之治疗，东垣在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中言：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈也”，用药当以甘温除热、益气升阳为要旨，并伍以少量苦寒降泻之品，尤其注意甘温益气顾护脾胃，创制了补中益气汤、升阳散火汤等方剂，为后世所延用。

3 病案举隅

患者杨某，女，67岁，耳鸣伴听力下降10年余，曾于多家医院就诊，西医诊为神经性耳鸣，曾间断口服六味地黄丸、银杏叶片、敏使朗等药物治疗，效不佳，近3个月由于劳累出现耳鸣加重，现症见：耳鸣如蝉，鸣声持续，自觉近期听力明显下降，无耳部堵闷感，无眩晕头痛，自述平素易感倦怠乏力，稍劳即甚，食欲差，偶有食后腹胀，大便溏泄，小便调，寐可，舌淡苔薄，边有齿痕，脉沉弱，辨证属脾胃虚弱，中气不足，耳窍失养之证，予补中益气汤加减，处方如下：党参30 g，黄芪25 g，白术15 g，茯苓10 g，陈皮10 g，升麻9 g，葛根10 g，柴胡12 g，蔓荆子12 g，炙甘草6 g。水煎服，日1剂，7剂后耳鸣症状明显减轻，自觉听力恢复如前，余症状皆明显减轻，守方继服10剂，耳鸣自止，随诊半年，耳鸣未复发。

按语《灵枢·口问篇》云:“耳者,宗脉之所聚也,故胃中空则宗脉虚,虚则下溜,脉有所竭者,故耳鸣。”该患者由于平素过度劳累致脾气虚弱，脾虚不运，清阳不升，不能濡养耳窍，故发为耳鸣，正如《脾胃虚实传变论》曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”；同时，脾胃为后天之本、气血生化之源，正如《素问·五脏别论》云：“胃者，水谷气血之海也”，劳倦过度、饮食不节等因素可损脾伤胃，导致脾胃化生气血功能受损，气血亏虚，耳窍失养，也可致耳鸣。患者因脾胃虚弱导致持续性耳鸣如蝉，同时伴见倦怠乏力，食欲欠佳，大便溏薄，舌淡边有齿痕，脉象沉弱等脾虚之表现，故投以东垣补中益气汤加减以补中气，健脾气，升清阳，聪耳窍，临床收效甚佳。

4 小结

临床上，耳鸣发病率高且难以治愈，伴随症状多样，严重影响患者生活质量，“鸣为聋之渐，聋为鸣之甚”，如贻误治疗，可发展为耳聋，因此早期合理治疗显得尤为重要，然其发病原因复杂，症候多样，发病机理尚未明确，根据临床经验，耳鸣并不皆由肾精亏虚所致，脾胃失调所致的耳鸣占很大比例，对耳鸣的诊治不要一味固守滋阴补肾。现代社会，由于生活水平提高，人们恣食辛辣生冷，肥甘厚腻，易致脾胃受损，气血生化之源不足，清阳不升,阴火上乘，发为耳鸣，临证应如仲景所言：观其脉证，知犯何逆，随证治之。对因脾胃失调所致者，运用《脾胃论》甘温益气原则以调理脾胃为中心对耳鸣进行辨证论治，可取得良好疗效，李杲“脾胃虚则九窍不通论”为临床耳鼻喉科疾病诊治提供了新思路，其意义深远，理论博大精深，目前研究仅仅是窥豹一斑，仍需潜心钻研，不断挖掘其深奥机理。