《类证治裁》神志疾病诊治特色探析

刘 宇，刘 宁，闫汝涵，王彦刚△

(1. 河北中医学院，石家庄 050200； 2. 河北中医学院第一附属医院，石家庄 050011)

“神志”以气血津液为物质基础，是人体对外环境应答反应的产物，是脏腑经络、四肢百骸、形体官窍的功能活动协调整合的结果，表现为意识、思维、行为、语言等多种内容[1]。在《黄帝内经》中，即对神志病的基本理论和治疗方法有了较为生动的阐发，其后的历代医家均依据时代背景和个人临证经历，多有进一步的阐发和参悟[2]。《类证治裁》为清代著名医家林珮琴编著，于咸丰元年(1851年)首刊于世，备受后世医家推崇，在历代临床著作中颇有影响，享有临床医学“教科书”之美誉[3]。近年来，国内学者纷纷对林珮琴及《类证治裁》开展了广泛的研究与挖掘，内容多侧重肝火、肝气、麻木、肝风、眩晕、喘证、泄泻、疔疮等病证，然对神志疾病的综合研究极为罕见。本研究旨在通过对《类证治裁》卷四中有关癫狂、痫症、怔忡惊恐、烦躁、健忘、不寐、多寐等论治内容进行深入挖掘与总结，提炼林氏神志疾病的辨治思想与用药精髓。

1 神志诸疾从“痰”论治

林珮琴在癫狂、痫症、怔忡、惊恐、烦躁、健忘、不寐、多寐等神志疾病的辨识及论治中，着力将“从痰论治”贯穿始终，认为痰是多种神志疾患的“始动因子”[4]，并精研诸家精华且多有发挥。

1.1 承先贤之说，神识之病多咎于痰

痰是机体津液代谢失常所形成的病理产物，多责之于饮食不节、七情内伤、外感六淫和脏腑亏虚等，又是许多继发疾患的致病因子。正所谓“百病多由痰作祟”，痰郁日久、化火化热，痰火扰心，上蒙清窍，便会引起轻则眩晕不寐健忘[5]，重则失神癫狂惊痫不等的一系列情志疾病。痰邪在神志疾病发生发展过程中的特殊作用在宋元之后逐渐引起医家的重视。例如元代朱丹溪在《丹溪心法·癫狂》篇中即提出癫狂“大率多因痰结于心胸间”，首次提出“痰迷心窍”之说；对于痫症的治疗，丹溪亦提倡“大率行痰为主，用南星、黄连、半夏、栝楼，寻火寻痰，分多分少治之，无不愈者”；明·李中梓《医宗必读·不得卧》中将“痰滞”视为不寐的五大原因之一，主张以温胆汤加天南星、酸枣仁、雄黄治之；至于多寐，宋·《太平圣惠方》亦指出其病因为“荣卫气涩，阴阳不和，胸膈多痰，脏腑壅滞……肝胆其实，故令多睡也”。

在《类证治裁·癫狂论治》中，林珮琴亦明确提出“癫狂皆心火自焚，痰迷窍络”的病机，并将“逐其痰”和“下其痰”分别视为治癫和疗狂的根本大法。《类证治裁·痫症论治》中亦指出，其病因为“心肾虚怯，肝风胆火倏逆，痰涎上壅心包，经脉闭阻”，并在遵宋·严用和《济生方》中的分类而简述了马、牛、猪、羊、鸡五痫之后，立即指出了“虽分五痫，治要在火与痰”的原则。在《类证治裁·怔忡惊恐论治》中也提到“惊则气乱，郁而生火生痰，痰与气搏，变生诸症”的病机转化。在《类证治裁·健忘论治》篇，不忘言明“素有痰饮”和“痰迷心窍”亦是导致髓海失养、神机失用的重要因素。在《类证治裁·不寐论治》篇强调“痰涎沃心，以致心气不足”是导致不寐的最大原因，并力主“惟以理痰顺气，养心安神”为论治第一要义。

1.2 聚临证之验，遣方时多有惊艳之处

对于神志病中的“因痰而治”，林珮琴继承历代学术底蕴和精髓并加以拓展发挥，在不同的章节中将其细分为三大类别分而论之，一是治痰与兼夹的邪气。风痰上涌者用导痰汤加黄芩、黄连、石菖蒲、远志煎成入朱砂、沉香汁；痰血壅蔽者选用白金丸；气结为痰或痰与气合而搏之者喜用四七汤；二是以寒热之性治痰。热痰阻络者用羚羊角、钩藤、天麻、连翘、竹沥等；痰火俱盛者选用甘遂散吐下之，或清心滚痰丸，或来苏膏、三圣散涌吐之，或龙脑安神丸，或胆南星、牛黄、石菖蒲、郁金汁、姜汁、橘红汤灌之；或温胆汤加炒黄连、当归、贝母、栀子；寒痰停聚者遣姜术汤治之；三是治痰迷心窍多用金箔镇心丸、郁金丸、加味定志丸、导痰汤下寿星丸等。在对神志病章节的方药进行深入分析统计后发现，林珮琴从痰论治神志病的几大方药特征值得深刻学习体会。

1.2.1 多遣培土之品，复脾健运之职 中焦脾土虽与“神志”并无十分紧密的关联，但中州失健，易于留痰化饮，循经上犯可致心神被扰、变生癫狂等疾病。若真元充足、胃强脾健则饮食不失其度，运行不停其机，痰饮无处遁形。林珮琴在“除痰以治癫”的用药中，多次运用人参、白术、茯苓、甘草、大枣等药物，由此则脾阳健运[6]，浊阴自降，如烈日当空则烟消云散，契合“宜以理脾逐湿为之治”的原则。

1.2.2 力主金石之属，强力坠痰逐饮 林珮琴以为导致神志疾患之痰必年深日久、交界缠绵，非金石之品不可尽除。金石类中药对于热痰、顽痰每有桴鼓之效[7]，生铁落、礞石和金箔3味在林珮琴的处方中出现频率较高。生铁落为生铁煅至红赤，外层氧化时被锤落的铁屑，其辛凉质重，善于平肝，下气极速，早在《素问》中即有记载。明·李时珍言其可“平肝去怯，治善怒发狂”，能镇潜浮躁之神气，使心有所主，故有镇惊安神之功效，并对怒狂阳厥之证屡有殊功；礞石在《卫生宝鉴》中被誉为“治惊利痰之圣药”，禀石中刚猛之性，体重而降，可消一切积聚痰结；至于金箔，《本草纲目》分析其乃西方之行，性能制木，故可治疗“惊痫风热肝胆之病”。

1.2.3 青睐“香”药一族，化湿利浊，开窍定神 治疗神志诸疾，方中多次出现乳香、沉香、麝香、木香、丁香等“香药”[8]，值得关注。气味芳香之品多能疏通气机、扶脾健运、消痰祛湿，或开窍启闭、苏醒神志，临床可用于不寐、健忘等多种神志疾病的治疗，效果甚佳。

2 治神四法，光耀古今

在癫狂、惊痫、烦躁、不寐等疾病的论治中，林珮琴突出强调了“神的异常”在疾病发生发展中的重要作用[9-10]，并指出“神定气清”当为疗疾却病的首要目标。通过认真研读林珮琴之语，总结提炼出“治神四法”。

2.1 安神法

运用补心、益脾、滋阴、祛痰多措并举，标本兼治，治疗因心气不足、思虑伤脾、阴亏昏仆、痰浊内扰而引起的心神不安之法，在用药上多选用养心汤[11]、益气安神汤、滋阴安神汤和安神滚痰丸治疗。养心汤中五味子和肉桂可视为亮点，前者生津敛汗、收摄耗散之心气，后者引导诸药入心为用，堪为引经之向导。益气安神汤中的竹叶在大队人参、黄芪、茯苓、甘草之属中颇为独特，导热下行之性可消“气余化火”之虞。滋阴安神汤中实则多为熟地、白芍、当归、川芎、酸枣仁等补血养血之品，补而不涩、养血安神，且 “黄连四分”善清心火，火去则不吸烁真阴，肾水得复可上济于心而安养神志，且黄连苦寒较甚可厚肠胃以坚阴，与其在临床治疗消渴病[12]有异曲同工之妙。安神滚痰丸中以礞石[13]与硝石二物同煅，尤能攻逐陈积伏逆之老痰，配沉香散结导气，协同增效。由此可见，安神法在用药上补心喜用敛汗生津、温通引经之品，益脾务防气余化火之弊，滋阴尊崇“津血同源”之理，多伍补血养血之品，佐苦寒清热坚阴之属，祛痰力遣沉重趋下之类，收重坠攻逐之效。

2.2 归神法

运用质重沉降之品治疗因各种原因引起的“魂不归舍”之法，代表方剂为归神丹及引神归舍丹。两方均以朱砂为君药，可视作林珮琴独睐之品，其色赤质重可以镇心火，气寒可以益肾水，水火相交，心肾共调，又因心藏神、肾藏精、精神交养则魂魄自归各位而心安。

2.3 开神法

运用具有行散清降特点的方药治疗“气结为痰，闭其神识”“痰火阻窍，神机不发，昏不知人”或“神明不定”等方法，多选用四七汤、龙脑安神丸和朱雀丸。四七汤以半夏、厚朴、茯苓、紫苏子为主药，功在行气降逆、化痰散结；龙脑安神丸中桑白皮和地骨皮的使用颇有《小儿药证直诀》中泻白散的神韵，清肺热而泻肺气，退热痰而平喘咳。肺藏魄，为“神”的重要组成部分[14]，痰火壅盛则肺魄易伤、变生神乱发狂、行为失常等症状。肺热清则魂魄安，癫狂惊悸自止。朱雀丸为交通心肾、治疗心悸怔忡的名方，其中茯神之甘平可以宁心；沉香之坚实可使下气，气下则怔忡瘥矣，以上诸方多选行气降逆之品，收清肺热、安魂魄之效。

2.4 养神法

用于神志诸疾病深日久或大病初愈者，以化痰清窍、益智强志为基本原则，多选枕中丹、七福饮、远志丸等方药。以上三方均含远志，足见其治神之力。远志味苦、辛、性温，归心、肾、肺经，历来为安神益智、祛痰开窍之神品。《景岳全书》赞其：“功专心肾，故可镇心止惊，辟邪安梦，壮阳益精，强志助力。以其气升，故同人参、甘草、枣仁，极能举陷摄精，交接水火”，《神农本草经》中“除邪气”“利九窍”“益智慧”“强志味力”等描述即是远志养神作用的最好注解。在枕中丹和远志丸中均有石菖蒲、远志药对[15]，二者相须为用，使痰浊散、九窍清、神志明，为临床治疗焦虑、失眠、老年性痴呆[16]等精神疾病的经典搭配，其加减化裁，诚有殊功。

3 善用有情之品，以动制动

虫类药(动物药)中的大部分向来被称为“血肉有情之品”，与植物药比较具有较为明显的优势[17]。虫类药的使用在中国亦有悠久的历史，历代医家在顽固性、消耗性疾病的治疗[18]中多喜用之，以发挥攻坚破积、活血祛瘀、宣风泄热、搜风解毒、息风止痉、开窍慧脑等作用。林珮琴在神志病的治疗中亦善于运用虫类之品，主要有牛黄(牛黄清心丸、芩连清心汤、龙脑安神丸、安神定志丸)、犀角(清心滚痰丸、龙脑安神丸、珍珠母丸、黄连犀角汤)、龙齿(生铁落饮、归神丹、龙齿清魂散、远志丸、琥珀养心丸)、全蝎与僵蚕(定痫丸、五痫丸)、龟甲(枕中丹)、龙骨(枕中丹)、蝉蜕(断痫丹)、羚羊角(癫狂脉案)、牡蛎(癫狂脉案)、乌梢蛇(五痫丸)、蜈蚣(五痫丸)、鹿角胶(怔忡惊恐论治篇)，总结其运用虫药论治情志诸患的主要心法如下。

3.1 多归肝经

林珮琴着重突出肝在情志病中的作用，正所谓“肝主疏泄”[19]，人的精神情志活动虽主要由心神主宰，但与肝的“谋虑”之能密切相关。火、热、痰、瘀等邪气导致肝之疏泄太过或不及，便会引起一系列精神情志疾患，所以清肝、平肝、镇肝、养肝[20]之法在本类疾病的治疗中应发挥主导作用，而虫类药大多善走善爬、秉风木之性，具备这些作用。正如《名医指掌·癫狂证》所言：“肝气太旺，木来乘心，名之曰狂，又谓之大癫，法当抑肝镇心。”《景岳全书·论惊恐》则指出：“(惊恐)宜安养心神，滋培肝胆，当以专扶元气为主治。”

3.2 通疏清填，多措并举

对林珮琴所选虫药的性味特点深入揣摩后可以推知，神志疾病亦多有因窒、因风、因热、因虚之别，因此在“以虫治神”时采用“通、疏、清、填”等独特用药思路。

3.2.1 通法 代表药为全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等 “久病入络”，情志病非朝夕所得，多为渐积而成、年深日久、阻滞气血运行之脉络，清阳不升、浊阴不降、心神脑窍失养发为癫狂惊悸不寐等证。全蝎、蜈蚣、乌梢蛇之属“最善搜风，贯串经络、脏腑，无所不至，调安神又具特长”，平肝息风之余，又开隧通络、畅气血清阳之道路[21]。林珮琴深谙《灵枢·邪客》中“通其道而去其邪”之理，遣性猛力峻之虫药以“决渎壅塞”，收“经络大通、阴阳和得”之效。

3.2.2 疏法 代表药为蝉蜕、僵蚕，二药除平肝力著外还有疏风透邪之功[22]。《诸病源候论·风痫候》点出病因为“血气不和，风邪所中；或衣厚汗出，腠理开，风因而入”，风性动摇数变，与多数神志病的表象颇为吻合，且又为“百病之长”，易兼夹多种邪气共犯清窍、郁而不疏发为此病。蝉蜕《本草纲目》言其：“乃土木余气所化，饮风吸露，其气清虚，故其主疗，皆一切风热之证。”《罗氏会约医镜》评僵蚕：“僵而不腐，得清化之气，故能治风化痰，散结行经。”林珮琴选用蝉蜕、僵蚕之属意在疏风透邪，阻断内外相引之机，以收“气爽神清”之效。

3.2.3 清法 代表药为牛黄、羚羊角等，惊悸癫狂诸证均以热证居多，少有因寒而得[23]，因此应以清热平肝定惊为要义。牛黄清热平肝之余尚可化痰开窍；羚羊角清肝息风之外，尤兼散血解毒之能，与《医林绳墨》“狂由热至，清其热而利大便；癫因痰生，开其痰而养血气”之理甚为相符。

3.2.4 填法 代表药为龟甲、牡蛎、鹿角胶等，发挥滋阴补肾、养血填精之效。林珮琴在情志病的诊疗中，不忘以从肝肾立论，肝藏血，血舍魂，肾藏精，精舍志，精与血构成“神明”的重要物质基础。五志过极，郁而化火，燔灼精血，神明被扰；年老体虚，或久病暗耗，精血亏虚，神明失养发为本病。《景岳全书》认为龟甲：“性味浓厚，尤属纯阴……消渴烦扰，热汗惊悸，谵妄狂躁之要药”；牡蛎除滋阴潜阳外，还有秘固精气的作用，防止精微津液过于耗散。《医学摘粹》言其：“降胆气而消痞，敛心神而止惊，清金泄热，保液秘精。”滋养肝肾之阴，有壮水之主、以制阳光之效[24]。

总之，林珮琴在神志疾病的诊治中，谨遵《黄帝内经》《难经》之深意，详参金元明清众家之精髓，尊古而不泥古，多有不落窠臼之新论，树立了治疗神志病的经典思路，值得后世深研揣摩、继承发扬，更好地在临床诊治该类疾病。