风药在直肠癌及放射性肠炎治疗中的应用*

罗 毅

（南京中医药大学附属中西医结合医院，中国中医科学院江苏分院，江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210028）

风药之谓首见于李杲著作，但非东垣所首创，实乃其师张元素之思想，而开运用风药之先河。近年来，随着对风药应用及研究的逐渐深入，风药的定义及内涵已较东垣所倡的防风、葛根、升麻、川芎、柴胡之类气轻味薄，具有发越升提之性药物有所延展及扩大，泛指具有风木属性的一类药物，不惟涵盖功能上具辛散、升浮、开发、宣通、走窜之性而疏散、祛除外风之药，亦包括具搜剔、平息内风作用的一类药物，大致包括解表祛风药、祛风胜湿药及平肝息风药［1-2］。

长期以来风药主要用治诸风病证，但风药除祛风之外诸多作用如升清阳、散郁火、畅气机、疏肝郁、活血络等等尤其是在开通玄府，畅达人体气血津液运行之重要作用被严重忽略了，故而在内科杂病包括恶性肿瘤临床治疗中未受到足够的重视，限制了其应用。恶性肿瘤的基本病机乃机体脏腑功能紊乱及气血津液失调，不同病因导致的玄府闭塞是各种恶性肿瘤共有的基本病理环节。近来一些临床报道及现代药理研究表明，许多风药有一定的确切抗肿瘤作用［3］。笔者以玄府理论［4-5］指导临床用药，在肿瘤临证中适当加入风类药物的应用，常能收到较好疗效，兹就风药在直肠癌及放射性肠炎治疗中的应用介绍如下，尚祈教正。

1 风药在大肠癌辨治中的应用

1.1 对大肠癌病因病机的认识 大肠癌临床症状早期一般多不明显，诊断明确时多已属中晚期，本病属于中 医学“肠 溜 ”“ 肠积 ”“滞 下”“ 脏 毒 ”“ 肠 蕈 ”“肠 澼”“ 锁肛痔”等范畴。大肠癌的病因涉及内因及外因两方面，而内因为关键因素。内因包括机体脏腑功能紊乱、正气不足、脾肾亏虚和情志失和；外因则包括感受外邪，邪客肠道及饮食不节。正气内虚，脏腑功能逆乱，复感湿浊秽毒浸淫、久渍肠道，气机郁滞，气血失和，湿毒相因，气滞血瘀，湿瘀毒互凝而为病；情志违和，肝气失疏，气机郁结不畅，木郁克土乘脾犯胃，脾胃升降乖逆，运化失司，湿浊内生，滞留肠道，日久蕴毒而成本病；起居不慎，寒温失节或久居湿地，寒湿之邪内侵肠道，中州受损，脾胃升降失司，中焦气机不畅，气血瘀滞与寒湿之邪相搏结而为病；饮食不节，啖食膏粱厚味及辛辣刺激之物，内伤脾胃，致脾胃纳运失司，水湿内生，日久化热，湿热酿毒迫注于大肠而成本病。其病位在大肠，但与脾肾关系密切，脾虚湿毒瘀阻为其主要病机，正气不足为本，以湿邪、热毒、瘀滞为标，本虚标实，以虚为主。盖癌毒在体内有形可征，属“阴成形”之谓，故其标亦应顾及寒湿的一面；而玄府闭塞，气机阻滞是其基本病理环节，故而治疗大肠癌应在健脾温肾基础上清热化湿、祛瘀解毒、开通玄府、畅达气血的同时重视寒温并调，辨证以“虚、毒、滞、湿、热、瘀”为主。

1.2 病案举隅 患某，女性，82岁，初诊日期：2015年6月15日。患者2个月前出现左下腹痛、腹泻伴便血，行腹部CT示直肠占位；行肠镜检查发现距肛门6 cm见一突向肠腔菜花样肿物，表面溃烂，覆污秽苔，质脆，接触易出血。黏膜活检病理示：直肠溃疡型中分化腺癌，查血红蛋白92 g/L，CEA为312.6 ng/mL。其家属因其高龄拒行手术及放化疗。刻诊：形瘦，面色白，左下腹阵阵作痛，痛甚则欲便，大便每日3～4次，质稀，可见黏液及脓血，排便不畅，怕冷，腰部为著，心悸乏力，口中黏腻，纳呆，眠差，舌苔黄腻，脉细滑。辨证属脾肾亏虚，湿热蕴蒸，气血凝涩，腑气阻滞，治以健脾温肾，清利湿热，开通玄府，调气行血，标本同治。处方：生黄芪30 g，生晒参10 g，沙苑子15 g，生薏苡仁30 g，肉桂6 g，巴戟天10 g，白芍30 g，山药30 g，茯苓15 g，炒白术15 g，槟榔10 g，白芷10 g，枳壳10 g，防风10 g，北细辛3 g，木香6 g，白花蛇舌草30 g，虎杖30 g，半枝莲30 g，石菖蒲10 g，焦三仙各10 g。14剂，每日1剂，早晚分服。另以麻黄5 g，仙鹤草、肿节风、败酱草各30 g，乳香、没药各10 g，僵蚕10 g，莪术15 g，14剂，水煎保留灌肠，每天1次，保留30 min以上。二诊（2015年6月30日），服上药及保留灌肠后腹痛、腹泻、心悸乏力均有所缓解，便脓血减少，排便不畅略减，腰部仍怕冷，胃纳增加，舌苔黄腻，脉细滑，效不更方，前内服方加皂角刺6 g，继进14剂，继续予灌肠原方14剂每日保留灌肠。三诊（2015年7月14日），腹痛、心悸乏力明显减轻，排便不畅基本缓解，大便每日1～2次，便脓血明显减少，腰部仍怕冷，黄腻苔渐化，仍宗前方进退，内服方去虎杖、槟榔，加苍术、陈皮各10 g，30剂，灌肠方原方30剂每日保留灌肠。四诊（2015年8月14日），患者体质量增加，食纳改善，腹痛缓解，大便基本每日一行，多成形，仅少许黏液，便血消失，腰部怕冷减轻，脉滑缓，舌苔白质有紫气，嘱暂停灌肠，内服前方去肉桂加莪术15 g，14剂。其后患者一直继以内服前方加减，坚持服用1年余，患者体质明显增强，生活质量提高，贫血改善，血红蛋白升至109 g/L，纳食可，继续巩固治疗。

按：患者因高龄而拒行手术，如不能予积极截断扭转病势必致肠梗阻的发生。因患者肿瘤位于直肠，故采用了内外合治之法。内治方中以生黄芪、生晒参、炒白术、山药健脾益气；沙苑子、肉桂、巴戟天温阳益肾；生薏苡仁、茯苓、白花蛇舌草、半枝莲清利湿热解毒；槟榔、枳壳、木香调气行滞；风药白芷、防风、细辛相协以开通玄府，畅达气血；外治配合灌肠之法，灌肠方中麻黄味辛，性升浮，可发越阳气，宣散血络寒凝郁结；能化瘀破阴消积，深入癥积，实乃治疗癥瘕积聚良药。故麻黄可“破癥坚积聚”［6］，诚如《日华子本草》谓其“调血脉，开毛孔皮肤”。麻黄还可助长参芪之品补气之功［7］；僵蚕味辛行散，功擅祛风通络，化痰散结；仙鹤草善收敛止血、止痢，且具明确补虚之功；败酱草清热解毒，祛瘀止痛，消痈排脓；乳香、没药、莪术活血通络；肿节风祛风除湿通络，清热解毒凉血，活血散瘀；诸药相伍，直达病所，有利于药液充分作用于患处。内外合治，药专力宏，达攻补兼施、标本兼顾之效。

2 风药在放射性肠炎治疗中的应用

2.1 对放射性肠炎病因病机的认识 放射性肠炎系直肠癌放疗后常见并发症。放射性肠炎一旦发生，则呈进行性加重，在其早期可引起黏膜糜烂及肠壁缺血，慢性者进行性闭塞性动脉内膜炎及间质纤维化是其主要病理特征，病理进展则可造成肠壁进行性缺血、黏膜溃疡、肠壁出血甚至坏死，晚期肠壁可引致纤维化，肠腔狭窄甚或穿孔，在腹腔内形成瘘管、脓肿及肠粘连，以腹泻、黏液脓血便甚至鲜血便、腹痛为特点，肠道功能可受严重影响，严重影响患者的生存质量［8-10］。放射性肠炎属中医学“泄泻”“便秘”“便血”“痢疾”等范畴。患者在行放疗前就存在正气亏虚之本，而放射线乃外来火毒之邪，外来火毒直中肠胃，使脾失健运，水谷不分，反为湿滞，外袭之火毒与内蕴之湿浊互结于肠道，下注之湿热致肠道传导失司故见泄泻、黏液便等症；热毒灼伤肠道气血致玄府郁闭，气血壅滞，气血津液疏泄失司，则可见腹痛、里急后重、便血；火为阳邪，每易耗伤人体气津，导致气阴两伤。病机总属本虚标实，虚实夹杂，热毒内炽，玄府闭塞，气血壅阻，气阴不足。治疗应在健脾补中、益气养阴基础上清化湿热、开通玄府、化瘀通络、调畅气血。

2.2 病案举隅 患某，男性，47岁，初诊日期：2015年3月12日。患者2014年2月出现便血，查肠镜示：距肛门2 cm见不规则肿块，病理示：直肠黏液腺癌，予以Miles术，术中见肿瘤下缘距肛缘越1 cm，溃疡型，约4 cm×5 cm大小，占肠腔全周，术后病理示直肠溃疡型管状腺癌，中-低分化，部分为黏液腺癌，累及全层达外膜脂肪结缔组织，上切缘及围切缘阴性，肠系膜淋巴结（2/9）见转移癌。术后分期为ⅢB期（pT4N1M0），行4周期XELOX方案辅助化疗后于2015年1月6日行放疗，靶区上界至腰5椎体上缘，下界至手术疤痕下方，两侧界至真骨盆外1.5 cm，6MV-X线4野等中心照射，共完成剂量50 Gy/30 f。患者放疗结束约1月余即出现乏力、左下腹痛，腹泻，便血，里急后重。刻诊：乏力、左下腹痛，腹泻，每日7～8次，便血，肠鸣，里急后重，肛门下坠感明显，纳谷不馨，眠差，口干多饮，舌质红有瘀斑、苔黄厚腻、脉弦细。辨证为湿热蕴结，玄府郁闭，气血壅滞，气阴两虚，治以健运脾胃，清化湿热，开通玄府，疏调气血。处方：生黄芪15 g，太子参15 g，白芍30 g，山药15 g，藿香10 g，炒白术15 g，生薏苡仁30 g，茯苓15 g，泽泻 10 g ，石菖蒲10 g，防风10 g，僵蚕10 g，白芷10 g，枳壳10 g，黄连 6 g，地榆 10 g，葛根30 g，肿节风30 g，仙鹤草30 g，诃子 10 g，木香 6 g，生麦芽 15 g。14剂，每日1剂，早晚分服。二诊（2015年3月26日），服上药后乏力有所缓解，腹泻次数减少，每日4～5次，腹痛、肛门下坠、里急后重减轻，纳食增加，仍觉口干，便血少许夹有黏液，舌质红边有瘀斑、苔黄腻、脉弦细。继服原方14剂。三诊（2015年4月10日），腹痛、腹泻明显减轻，腹泻次数减少，每日2～3次，便血明显减少，仍有少许黏液，里急后重、肛门下坠明显减轻，口干减轻，舌质红边有瘀斑、苔薄黄腻、脉弦细。仍宗前方进退，去诃子、泽泻，加槐花10 g，14剂。四诊（2015年4月24日），服前药后患者纳食可，乏力、便血消失，腹痛未作，大便每日1～2次，质软，夹少许黏液，苔薄黄腻有紫气，脉濡细，前方去藿香、仙鹤草加莪术15 g，14剂。五诊（2015年5月8日），患者诸症消失，病情稳定。复查腹部磁共振及肿瘤标志物CEA、CA19-9未发现复发转移征象，建议患者继续口服卡培他滨单药化疗，患者拒绝，要求服用中药治疗。之后患者一直以健脾滋肾、益气养血、化湿解毒、开通玄府、调气祛瘀剂加减，坚持服用1年余，患者随访至今仍无瘤生存。

按：放射性肠炎治疗难点在于肠壁的缺血及间质纤维化，亦即玄府的闭塞和气血之壅阻。故其治疗重点应在开通玄府、化瘀通络、调畅气血上。本案以生黄芪、太子参、白芍、山药、炒白术、仙鹤草健脾益气，养阴和血。现代药理研究表明白术可调整胃肠运动功能，增强机体免疫，还可以抗溃疡；仙鹤草可通过改善微循环以减轻黏膜炎症，并能加速黏膜修复；黄连、茯苓、泽泻、地榆、肿节风清化湿热，凉血解毒止血；石菖蒲、防风、僵蚕、白芷、葛根、肿节风一众风药辛散通阳，开通玄府，调气畅血，化瘀通络。正如黄淑芬［11］所谓“治血先治风，风去血自通”，而在血瘀证的治疗中，某些作用又非活血化瘀药所能完全代替。在本案针玄府郁闭的治疗中，适当配伍运用了风药，故使活血化瘀通络之效明显增强，全方健脾和中、益气养阴、补涩并用、燥润相济。一方面健脾化湿而不伤阴，另一方面养阴收涩而无生湿之弊。

3 结语

现代医家王明杰教授［3］认为广义之玄府实乃遍布人机体各处的一种微细的孔窍及其附属通道结构，具贵开忌阖之生理特性，并且为气液升降出入之门户。其具有流通气液、运转神机及气血之功能［12］，这与现代医学的离子通道、微循环、细胞间隙等具有某种相似性［13-14］。恶性肿瘤的生长与周围的微环境密切相关，玄府郁闭乃恶性肿瘤共有的基本病理环节。玄府以“闭”为逆，宜“通”为贵。故恶性肿瘤的辨治往往在扶正的基础上配以开通玄府、畅达气机而收到较好的疗效。在药物选用上，以风药配伍组方，发挥风药开发郁结，调畅气机，宣导百药，引经报使的多重功能以开通玄府、化痰行血、调畅气机以治癌，且风药能增强扶正药物行气助阳之作用以抗癌［15-17］，实现多靶点、多途径综合性治疗作用。补益药多滋腻，易碍胃，伍以风药可行其滞，使滋腻之品无呆补之弊，而风药与补益药同用，增强了健脾益肾之力，颇有动静相伍之妙。笔者从“玄府理论”的新视角认识直肠癌及其放疗后并发症放射性肠炎的病因病机，探讨风药在直肠癌、放射性肠炎的应用，为玄府理论的深入研究及风药在肿瘤的临床应用提供一种思路。风药应用尤需辨证准确并且配伍精准，当避免久用、多用而耗气伤津。