运用开阖枢理论治疗验案

赵洪岳,杨兰芳

(1.山东省淄博市周村区萌水镇中心卫生院,山东 淄博255318;2.山东省淄博市中医医院,山东 淄博255300)

开阖枢理论又称六经开阖枢、三阴三阳开阖枢,首见于《素问·阴阳离合论》：“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢……是故三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”开阖枢理论源于门户理论,开阖就像门一样,以门轴为枢,方能转动门户,《黄帝内经》以此阐述人体三阴三阳开阖、气机转枢。如太阳开则阳气升、出,阳气布散周身,阴气潜藏于内,少阳枢机通利,阳气开极而阖,阳明阖,阳气收而藏之,即两阳合明,谓之阳明,阳尽阴出;太阴开阴气出,布养脏腑,阳气潜藏于内,少阴枢机通利,阴气开极而阖,厥阴阖,阴气而藏之,即“两阴交尽,谓之厥阴”,阴尽阳出。阴阳开阖是动态的、同时进行的,一方面出问题,则开、阖、枢运动失司,导致气机升降出入失常,则人体病态百出。笔者以开阖枢理论指导临床实践,现举案例如下。

1 开太阳、开太阴治疗头昏、肢沉案

患者,女,48岁,2019年11月13日初诊。主诉：晨起头昏不清,四肢沉重10余日。刻下症：晨起头昏不清,四肢沉重,懒惰、哈欠困顿,精神不振,午后精神逐渐好转,晚上则精神振奋,入睡困难,纳可,大便偏稀,小便可,舌淡红,苔薄腻,脉沉细。中医诊断：郁证,不寐。证属六经开阖枢之太阳、太阴不开,方选五积散。组成：麻黄6 g,生姜3 g,白芍10 g,炙甘草3 g,炒苍术20 g,陈皮12 g,厚朴6 g,麸炒枳壳12 g,桔梗6 g,茯苓10 g,清半夏6 g,川芎6 g,当归10 g,白芷6 g,桂枝6 g。3剂(颗粒剂,下同),开水冲服,每日1剂,早6时、晚5时空腹服用。2019年11月15日二诊：服后晨起头昏不清,四肢沉重减轻,白日精神振奋,入睡困难消失,舌淡红,苔薄腻,右脉弦,左脉沉弦。再取3剂,用法同前,以巩固疗效,随访愈。

按语：患者病发于己亥年五之气,客气太阴湿土,主气阳明燥金。时下气温骤降,加之脾虚湿困,寒湿困阻清阳,导致早晨太阳之气当开不开,同时太阴之开也受限,太阴不开,阳明不能阖,出现上述诸症。方中麻黄、桂枝,生姜开太阳;清半夏、炒苍术、厚朴、茯苓、陈皮、炙甘草开太阴,助阳明阖;白芷开太阴、降阳明,川芎降阳明治风;当归、白芍和血,阖厥阴,麸炒枳壳、桔梗调气机升降,故服后太阳、太阴开,晨起头昏不清、四肢沉重、懒惰、哈欠困顿、精神不振等诸症消失;阳明阖则睡眠转为正常。

2 调枢机治疗不寐、经闭案

患者,女,48岁,2019年10月8日初诊。主诉：入睡困难,睡眠浅,易醒,梦多2年多。刻下症：不寐,心烦易怒,晨起眼睛干涩,夜间尿频,畏寒、手足凉,口苦、口干,月经两年未至,纳可,二便正常,舌质紫红,舌下络脉瘀阻,苔薄黄,脉沉细涩。中医诊断：不寐;证属少阳少阴枢机不利,方选血府逐瘀汤加味。组成：北柴胡12 g,麸炒枳壳12 g,川牛膝10 g,桔梗6 g,当归10 g,生地黄20 g,赤芍10 g,川芎6 g,炒桃仁10 g,红花12 g,茯神10 g,制远志12 g,炒酸枣仁10 g,甘草片6 g。6剂,开水冲服,每日1剂,分早晚两次服用。2019年10月14日二诊：自述闭经2年多,曾到多家医院治疗未见效果,以为“绝经”而不再治疗;而这次治疗失眠,服药1剂,月经出现,现能睡眠5 h,心情转好,夜尿频未再出现,舌质紫红,舌下络脉瘀阻,苔薄,右脉细涩,左脉弦。效不更方,再进7剂。2019年10月21日三诊：睡眠基本正常,心烦易怒,眼睛干涩,夜间尿频,畏寒,手足凉等症消失,梦多,舌淡红苔薄,舌下瘀络减轻,脉弦缓。上方加制何首乌、炒白芍各10 g以养肝血,8剂,用法同前。随访未再复发。

按语：患者少阳枢机不利,开阖失司,阳不入阴,则入睡困难,睡眠浅,易醒,夜间尿频。少阴枢机不利,则开阖失司,阳不出阴,则畏寒、手足凉,闭经。血府逐瘀汤由四逆散、桃红四物汤加桔梗、牛膝组成。方中四逆散疏肝理脾和胃,透邪解郁,调治少阳;桃红四物汤补血活血,化瘀,调治少阴;桔梗、牛膝,一升一降,调气机升降出入,再加茯神、远志交通心肾,酸枣仁清胆,安魂治失眠、多梦、易醒。纵观全方,气血阴阳同调,治气、养血之功多于活血化瘀,确为少阳、少阴转枢妙方[1]。诸药合用,枢机调,气机和,诸症消失。

3 阖降阳明、阖厥阴治疗顽固咳嗽

患者,女,49岁,2019年5月17日初诊。主诉：阵发性咳嗽半年余。患者自2018年12月感冒后开始出现阵发性咳嗽,反复不愈。曾到省市三级甲等医院就诊,CT、胸片、心肺功能、各种理化检验均为阴性,以“咳嗽变异性哮喘”治之效果不理想;在本地医院以“更年期综合征”治之,烘热等症状缓解,但仍有阵发性咳嗽。刻下症：阵发性咳嗽频作,剧烈咳嗽,面部赤红,生气时加重,伴胸闷,咽部有阻塞感,前胸怕冷,手足欠温,纳可,入睡困难,夜间3～4时方能入睡,大便干,小便正常;月经半年余未至,无带下;舌淡红,有齿痕,苔薄,脉濡细。听诊：双肺呼吸音粗糙,无啰音,心脏未见异常。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽;证属阳明不降,厥阴不阖。治当降阳明,阖厥阴,方选温经汤。组成：吴茱萸6 g,当归10 g,白芍10 g,川芎6 g,党参片10 g,桂枝6 g,阿胶12 g(烊化兑服),清半夏18 g,麦冬40 g,牡丹皮12 g,生姜6 g,甘草片6 g。5剂,每日1剂,开水冲服,分早晚两次服用。2019年5月22日二诊：患者服药后阵发性咳嗽大减,胸闷、咽部阻塞感、前胸怕冷、阵发性烘热明显好转,入睡困难消失,舌淡红,苔薄,齿痕,脉濡细。上方减党参片,加红参10 g加强补元气、益太阴作用,取7剂,用法同前。2019年5月30日三诊：阵发性咳嗽基本消失,胸闷、咽部阻塞感、前胸怕冷、阵发性烘热消失,手足转温,睡眠好,二便正常。上方取5剂巩固疗效,随访未复发。

按语：该患者厥阴、阳明不阖,导致阴阳升降失司,升之太过、降之不及,则咳嗽气逆、面赤、胸闷、烘热、入睡困难等。温经汤出自《金匮要略》,具有温经散寒、养血祛瘀的功效,临床多用于月经病、不孕症、慢性盆腔炎等病证。方中以桂枝升太阳之气;当归、白芍、川芎、吴茱萸,温养厥阴,使阴尽阳出;牡丹皮防阳气升发太过;人参、干姜、甘草益太阴脾土;大剂量半夏、麦冬、开太阴,降阳明;阿胶温养少阴肾精,润燥金。全方有升有降、有开有阖,可调气机升降出入,尤其是大剂量麦冬、半夏降阳明作用更强,故患者服后阳明得降,厥阴得阖,气机得调,而诸症消失。

4 体会

2016年4月,笔者有幸拜龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授为师,跟师学习龙砂特色技艺。侍诊时见老师善用“开阖枢”理论,治疗疑难病证,往往获得奇效。笔者在以上案例中应用这一理论,开太阳助阳升发,开太阴助阳阖收,使阴开阳阖,治愈头昏肢沉案;调少阳、少阴枢机,使阴阳开阖有度,阳入阴则寐,枢机利则经通,则不寐、经闭愈;降阳明助阳藏,肺金收敛而降,阖厥阴助阳开,肝木能升,升降有序,顽固咳嗽则止。根据这一理论,治疗时选择符合六经开阖枢、欲解时及气机升降出入理论的经方或时方,以达“谨察阴阳所在而调之,以平为期”的效果。