卫生适宜技术应用的影响因素及推广建议

王鑫宇 王爽

作者单位：110122 沈阳，中国医科大学

随着我国经济和社会的快速发展，人民对医疗卫生水平的需求越来越高，促使医疗卫生技术的快速更新。然而，在市场化的推动下，高新医疗技术的无节制应用，给患者及其家庭和社会带来沉重的经济负担。而且，医生对先进诊疗设备的过度依赖，导致其通过问诊、查体对疾病进行初步判断的能力逐渐降低，对患者病情的整体性把握也随之下降，结果开具出更多的常规检查和入院筛查项目，导致新一类的误导(诊)率提高[1]。在居民患病时，目前能得到的、提供给他的、能够支付得起的、适宜的医疗服务，仍是我国现阶段医疗保健工作的重要目标[2]。

所谓医疗卫生领域适宜技术，是指那些适合于常见病、多发病诊治和广大群众预防疾病、增进健康的技术；是指那些能够为广大基层、预防、保健单位的医药卫生人员所掌握和应用的技术；是指那些费用较为低廉、广大群众在经济上一般能够承受的技术[3]；是最能充分满足基本医疗需求，具有科学性、应用性、安全性、有效性、经济性、易行性特点的初级卫生保健技术[4]；是管理者、医疗提供者与群众所期望的有助于取得最优化诊疗效果的技术选择[5]。

从1991年开始，国家卫健委(原卫生部)实施“面向农村、基层推进医药卫生适宜技术十年百项计划”(简称“十年百项计划”)，标志着一项正式的、有组织的、有计划的卫生适宜技术推广工作正式展开[6]。到2012年，“十一五”国家科技支撑计划重大项目“农村卫生适宜技术及产品研究与应用”通过验收，取得了较好的经济和社会效益[7]。一项对卫生适宜技术相关文献(检索时间到2014年8月)的研究显示，我国卫生适宜技术取得了较好的推广应用效果[8]。然而，基于当时基层医疗机构的综合服务能力看，基层适宜技术的推广或许并不十分理想[9]。

为避免卫生适宜技术的推广只停留于纸面上，止于形式化，分析影响医务人员应用卫生适宜技术的原因及其实施的难点，突破医务人员限制或回避使用卫生适宜技术的屏障，使卫生适宜技术真的在卫生工作中“活起来、转起来”显得尤为重要。

1 影响卫生适宜技术应用的因素

1.1 医务人员因素 查阅影响卫生适宜技术应用的相关因素文献发现，性别、年龄、职称及文化程度、所在医疗机构及科室、从事本专科工作年限等是影响医务人员应用适宜技术的因素。男性医务人员卫生适宜技术的应用率高于女性[10-11]。在对年龄方面的研究所得结论却有所不同，王重建等[12]研究发现，年龄越低对适宜技术的应用越多越积极；而刘卫平等[13]的研究结果却恰恰相反，因此尚有待进一步探究。任建萍等[14]研究发现，职称低和文化程度较高的医生有更强的意愿掌握并应用新的适宜技术；从事本专科工作年限较长的医务人员更乐于接受适宜技术。而且，村卫生室、乡镇卫生院等基层医疗机构对推广的适宜技术积极性更高，更愿意掌握一项新的技术。高三友等[15]研究发现，医务人员的毕业院校对适宜技术的推广应用影响不大。上述研究结果提示，拥有这部分特征的医务人员可能对适宜技术的接受与应用表现出更好的积极性，更适合成为适宜技术推广应用的对象。

1.2 其他因素 医务人员对卫生适宜技术的掌握程度、医院开展技术的条件，经费及相配套的药品、器械和设备，以及卫生适宜技术的应用效果、领导和管理层的重视程度、技术的收费价格、群众的接受程度、医生的技术水平等是影响其应用的因素[16-24]。此外，卫生适宜技术的安全性、医院的激励机制、医疗工作者的培训情况及其对卫生适宜技术的重视程度均是影响适宜技术的因素。综上所述，限制卫生适宜技术应用的因素较多，主、客观因素都有，揭示卫生适宜技术推广投入的人力和财力存在不足，相关部门对卫生适宜技术的认知程度、重视程度和宣传力度不够。因此，卫生适宜技术的推广工作应综合考虑多方因素，充分利用卫生适宜技术应用的正向刺激条件，在实施的过程中进行调研和调整，以保证卫生适宜技术应用的顺利开展和推广。

2 卫生适宜技术应用的推广建议

2.1 选择卫生适宜技术推广的主要群体及重点支持方向 在资源条件受限和(或)区域内医疗工作者接受适宜技术意愿普遍偏低的情况下，可适当倾向于选取高学历、从事本专科工作年限较长的男性医务工作者作为卫生适宜技术推广应用的主要群体，以骨干培训的形式集中资源着力培训，并给予支持及补贴。当推广的主要群体在充分应用卫生适宜技术取得良好效果后，具有一定的示范效应，对区域内卫生适宜技术应用的推广能够起到推动作用。基层医疗卫生机构是卫生适宜技术最易扎根的地方，对卫生适宜技术应用的积极性较高，应适当给予政策上的倾斜。适当加大基层医疗卫生机构外科及中医科卫生适宜技术的推广补贴及支持力度，有利于改善基层医疗卫生机构外科和中医科医务工作者卫生适宜技术使用率低的现状。

2.2 合理选择卫生适宜技术，注重卫生适宜技术质量 卫生适宜技术的筛选首先应遵循需求原则，符合当地医疗现状、满足需求，参照国家推荐技术(国家卫健委、国家中医药管理局推荐的“十年百项”)，在基线调查及需求调研基础上，结合本地区实际情况(注意地区差异)合理选择卫生适宜技术或拓展技术。此外，在选择卫生适宜技术时，要考虑其效果和安全性，并充分经过卫生技术评估和循证医学考量。

2.3 提高医务人员技术水平 乡村医疗卫生机构的人才匮乏、整体素质偏低、技术水平不高，导致其服务能力有限[25]。这些因素都严重制约了他们对卫生适宜技术的接受能力，限制了其对卫生适宜技术的掌握能力和应用效果[26]。因此，应稳步提升医疗卫生人员的整体技术水平，尤其是乡村医疗卫生人员，以改善卫生适宜技术推广的内部环境，促进卫生适宜技术扎根。

2.4 提高卫生适宜技术的认知程度 对卫生适宜技术的认知不足会严重影响其推广。领导层对卫生适宜技术推广的认知不足，将直接影响其向广大居民、卫生技术人员和管理人员的有效宣传[27]。如果广大医务工作者对卫生适宜技术推广的意义认识不足，其工作积极性、态度和质量就会受到影响。因此，应充分向各单位管理层普及卫生适宜技术的重要性及优越性，采取集中培训的手段，必要时与考核挂钩，加强管理层对卫生适宜技术的重视程度。督促各医疗机构建立健全卫生适宜技术应用的激励机制，如可以尝试把项目推广任务与单位和个人的年度考核挂钩，对于推广好的单位和个人，给予一定形式的奖励或表彰，以及将卫生适宜技术培训纳入继续医学教育学分等，以促进卫生适宜技术的推广和开展。

2.5 满足卫生适宜技术的配套设备支持 目前，我国绝大部分医疗卫生资源仍集中于大型综合性医院，国家对基层医疗卫生机构尤其是乡镇卫生院的投入仍显不足，基层医疗卫生机构的软件和硬件条件仍较低，特别是配套器械、设备、药品等不足。不仅如此，由于基层医疗卫生机构的经济状况不佳或推广早期部分卫生适宜技术的需求量小，技术收益薄弱等原因，一些医疗机构暂时不愿购进配套的器械、设备和药品[28]。甚至由于受众小、效益差，部分已有配套的器械、设备和药品，惨遭闲置和废弃，使得已经培训的技术不能应用于临床。虽然国家已经加大了对基层医疗卫生机构的投入，但由于基层医疗卫生机构整体底子薄，需要补足的缺口较大，短期内对卫生适宜技术的投入有限，无法及时更新和添置必要的配套设备。基层医疗卫生机构甚至在推行一些只需要简单仪器设备就可运作的卫生适宜技术时都会有一定的阻力。因此，应大力解决医疗卫生服务提供方基本配套器械、设备和药品的供应问题，或提供合理的获取途径和必要的资金支持，以便卫生适宜技术尽快应用于临床医疗服务并形成良性的效益-投资环。

2.6 平衡利益关系 相关研究显示，卫生服务的供需双方都会影响适宜技术的推广[29]。由于国家对基层医疗卫生机构的财政投入不足，其运行机制就不可避免地受到市场经济的调节与制约。对于价格低廉的卫生适宜技术，基层医疗机构与医务人员的推广积极性明显不足，因为这会给医疗机构和个人的经济收入带来消极影响，客观上就抑制了应用适宜技术的积极性与主动性。而提高适宜技术的收费价格又会削弱其经济性的优势特征，降低患者认可度及满意度。对于体现公益性的适宜技术应主要由政府支持，产生更大的社会效益；对于双赢的技术，可引入市场机制。适宜技术应由国家财政兜底，地方财政作为补充，积极探索合理的外部经济补偿机制，特别针对一些成本低廉的适宜技术，可给予“多用多得，多省多得”的政策倾斜。另外，适宜技术的推广应充分利用城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度，将适宜技术纳入医疗保险支付系统。应该研究并出台相应鼓励适宜技术推广应用的补偿机制，保障“好事作好、实事做实”，使广大基层患者能够就近接受到相关医疗技术服务，从而缓解“看病贵、看病难”的局面[30]。

2.7 提高医务工作者对卫生适宜技术的掌握程度 提高医务工作者对卫生适宜技术的掌握程度，应注重卫生适宜技术的培训与实践相结合。应合理安排培训的时间和地点，保障培训的可及性，以及医务工作者有充足的培训时间。培训可采取线上与线下相结合的方式，提供短期强化及长期支持，保证线上培训时间设置的合理性与线下培训地点的可及性。同时，应对适宜技术培训后的效果进行评价，总结培训经验及不足。完善卫生适宜技术培训效果的考核评估体系，建立有效的激励机制和远期效果追踪调查机制，这有利于保证技术推广真正落到实处，推动适宜技术推广应用工作的持续开展。

3 结语

卫生适宜技术是一项长期贯穿我国现阶段医疗卫生事业发展的医疗战略。随着卫生适宜技术的不断更新和发展，其推广工作也要持续推进。目前，虽然卫生适宜技术推广工作在实际运行中暴露出很多问题，但在整体上仍稳步推进。随着对卫生适宜技术研究的不断深入，优秀卫生适宜技术不断的更新和推广，加之在“保基本、强基层、建机制”的有利政策扶植下，居民整体健康水平将会得到稳步提升。