现场现时快速评判应用于超声内镜引导下的经支气管针吸活检对肺癌诊断价值的研究进展

李文君，陶红艳，石 磊，万毅新，王 虹，黄晖蓉

兰州大学第二医院呼吸内科，兰州730000

快速现场评价 （rapid on-site evaluation，ROSE）是指在支气管镜检查等介入操作过程中由细胞病理学专家现场对穿刺标本进行制片、染色和快速评价，向操作者反馈穿刺是否成功、样本是否充分，并提供初步诊断的一种方法[1]。现在越来越多的肺癌患者的诊断使用诸如超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）等微创手术获得病理标本，ROSE应用于EBUS-TBNA不仅可以提高诊断率，还可以对样本进行预测性分子检测以指导肺癌的个体化治疗[2]。本文旨在综述ROSE的评估标准、在肺癌诊断中的意义和应用现状，以探讨将ROSE应用于EBUS-TBNA对肺癌的诊断价值。

ROSE的评估标准

评估诊断样本的充分性评估样本的充分性是ROSE最重要的组成部分，在精密医学时代，ROSE类似于术中冰冻活检，将ROSE应用于EBUS-TBNA评估取样充分性可以指导实时改变手术方式、检查部位及终止手术，合理的分流送检标本，减少取样误差并控制手术的诊断率[3]。Alsharif等[4]和Nayak等[5]分别提出针对ROSE中样本充分性评估和诊断分类的结构化半定量评分方案，即明尼苏达标准和纽约标准，Jeffus等[6]在回顾性研究中，改进了两种结构化方法，减少了机构内和机构间报告的可变性。Choi等[7]在前瞻性研究中应用4个标准：即组织核心大小 （≥2 cm）、存在肿瘤细胞、存在富含色素的巨噬细胞和淋巴细胞数量 （≥40个细胞/视野；≥40个细胞/10个视野）评估样本充分性，使ROSE的灵敏度从64.4%增加到98.6%，准确率从64.7%增加到97.3%，并显示在恶性肿瘤或肉芽肿性炎症的情况下，更容易确定诊断。

评估样本的诊断类别理想的ROSE报告包括现场充分性和诊断类别2个部分。在临床工作中，并非所有的病变都可以明确分类为阴性、良性、怀疑恶性肿瘤、恶性肿瘤阳性。Jeffus等[6]认为使用 “非典型”和 “肉芽肿性炎症”类别，在ROSE报告中将 “充分和良性”与 “充分和阴性”分开可以提高ROSE报告的准确性。

ROSE在肺癌诊断中的意义

判断肺癌的组织学类型在临床实践中，越来越多的肺癌患者通过诸如EBUS-TBNA的微创诊断程序获得小样本来诊断[8]，由于肿瘤的异质性，在一些相似的病例中可能会出现错误的诊断，细胞学涂片较组织学检查，通过HE染色可以提供更大的核质分辨率。相关研究显示，使用一些易于识别的细胞形态学参数可以建立最常见肺癌的组织学诊断[9]，ROSE可以快速诊断具有典型细胞学特征的非小细胞肺癌和小细胞肺癌。Ravaioli等[9]与 Idowu和 Powers[10]对不同细胞形态学参数的分析表明，当由经验丰富的细胞病理学家或细胞学家进行时，通过ROSE对肺癌进行亚型分类是可行的，鳞癌镜下可见大的细胞簇，常表现为大量坏死 （＞50%）、明确的细胞边界和致密的细胞质；腺癌镜下可见一个或多个核仁，较高的核/质比、核仁明显、染色质呈细颗粒状，大的空泡细胞，小到中等大小的细胞簇，部分样本出现坏死，但不超过标本的50%；小细胞癌镜下可见活细胞和退化细胞组成，细胞呈单细胞或松散的簇状排列，具有核型、单个细胞坏死，背景可见红细胞、炎细胞及大量坏死细胞残影，中度坏死 （＜50%）。同时，鉴于在ROSE时无法获得细胞块和免疫组织化学载玻片，细胞病理学家评估EBUS-TBNA标本中细胞的形态最大限度地提高初步和最终诊断的一致性、减少不确定诊断[11]。

优化肺癌基因分型随着靶向治疗和免疫治疗的开展，分子病理诊断的地位与日俱增，伴随着对用于分子谱分析和肿瘤表达测试的组织的需求亦增加。研究显示ROSE可用于确认肿瘤细胞的存在并判断标本中的肿瘤负荷以进行分子分析[12]。ROSE的准确诊断有助于确定进行辅助研究需要采集的样本数量，包括免疫组织化学、微生物学培养、流式细胞术分析和分子检测[11]。Trisolini等[12]在随机对照试验中评估ROSE在EBUS-TBNA中所取样本用于分子检测的作用，结果显示应用ROSE避免了至少1/10的晚期肺癌患者为进一步进行生物分子检测而承受重复的侵入性诊断程序。同时，Ravaioli等[9]探讨了不同类型的肺癌用于生物分子检测的样本数目，对于鳞状细胞癌或小细胞癌，单个样本可能就足够了，而腺癌则需要多个样本才能进行生物分子检测。近年来，靶向药物的出现为晚期非小细胞肺癌 （non-small cell lung cancer，NSCLC）患者提供了一种新的治疗手段，肿瘤细胞基因突变的检测结果成为指导晚期NSCLC患者个体化治疗的重要依据。Yarmus等[13]通过EBUS-TBNA获得的样本进行表皮生长因子受体和鼠类肉瘤病毒癌基因测序以及间变性淋巴瘤激酶荧光原位杂交分析时，95%的标本获得令人满意的结果。2018年胥京京等[14]证实xTAG70plex液相芯片技术可以有效检测ROSE细胞学制片表皮生长因子受体、鼠类肉瘤病毒癌基因测序和磷脂酰肌醇3激酶的基因突变状态，对于NSCLC患者，ROSE细胞学制片可以作为组织学的替代标本进行基因检测。2019年，Glinski等[15]提出一种高效的细胞学快速现场评估技术：单一载玻片评估 （single slide assessment，SSA）；SSA评估每次取样获得的整个样本的代表性部分，以确定是否有足够的诊断材料，从而能够根据其微观形态外观对样本进行所有后续测试。SSA对细胞学样品的ROSE提供了高效、标准化的方法，最大化细胞产量和EBUS-TBNA获得样本的诊断潜力，为患者和临床医生提供最佳治疗所需的所有分子谱和肿瘤表达测试。可见，将ROSE与EBUS-TBNA联合使用优化了靶部位标本流向及进一步处理方式，为肺癌的诊断、分期和分子检测提供足够的样本，优化肺癌基因分型，指导肺癌的个性化治疗。

ROSE应用于EBUS-TBNA对肺癌诊断的应用现状

目前，关于ROSE对肺癌的诊断或分期的贡献仍然存在争议，EBUS-TBNA在肺癌诊断和分子检测中的作用的指南指出，在有或没有ROSE的程序中，穿刺取样次数、诊断率、手术时间和并发症发生率方面差异无统计学意义，但ROSE有效地减少了附加诊断程序，具有成本效益[16-17]。最近发表的Meta分析指出，使用ROSE与减少穿刺取样次数和附加诊断程序相关[18]。近年有关ROSE在肺癌诊断中的研究日益增多，Oki等[19]研究表明，EBUS-TBNA期间应用ROSE诊断肺癌，ROSE组的平均穿刺次数明显减低 （2.2次比3.1次，P＜0.001），支气管镜检查的平均时间相似 （22.3 min比22.1 min， P=0.95）。2016年 Guo等[8]研究显示ROSE组诊断率明显高于非ROSE组 （90.5%比81.2%，P=0.003），ROSE组的可疑结果明显减少（8.7%比14.6%，P=0.038），穿刺取样次数也明显减少（2.7次比2.9次，P=0.001），表明 ROSE将提供更“充分”的诊断，减少可疑诊断的比例，并在确保获得足够诊断标本的情况下减少额外穿刺次数。2018年向青等[1]对141例临床高度疑诊原发性肺癌的患者进行回顾性分析，结果显示ROSE组 （81例）与非ROSE组（60例）穿刺合格率分别为98.77%和90.00% （P＜0.05），诊断率分别为88.89%和75.00% （P＜0.05），并发症发生率分别为1.23%和11.67% （P＜0.05），ROSE联合EBUS-TBNA对肺癌诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为92.21%、100.00%、100.00%、40.00%。最近，Wang等[20]研究了ROSE对周围型肺癌的诊断价值，研究纳入641例患者，周围型肺癌的诊断率在ROSE组 （353例）显著高于非ROSE组 （288例） （42.9%比30.7%，P＜0.05），ROSE对诊断周围型肺癌的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和诊断率分别为90.0%、89.5%、94.0%、82.8%和89.8%，表明ROSE通过实时反馈提高了对于周围型肺癌患者病理学分层的诊断率。总之，ROSE应用于疑诊肺癌患者的EBUS-TBNA中可以提高穿刺成功率及诊断率、减少并发症和穿刺次数，值得推广。

然而，尽管ROSE有较多优点，但其在国内尚未普遍开展，主要原因是国内很多医疗中心缺少专门致力于快速细胞学评价的专家，同时细胞病理学医师临床工作繁忙、人员短缺，无法实时参与对ROSE涂片的评估[21]。2015年Bott等[22]建立远程细胞病理学系统，观察其对EBUS-TBNA手术时间的影响，结果表明使用远程细胞病理学技术缩短了手术持续时间并提高了手术效率，减少不必要的取样和载玻片的数量。2019年Lin等[2]在12 949次的ROSE充分性评估中使用远程病理学时诊断的一致性为93%，可见使用远程病理学不会影响ROSE的准确性，并允许一名病理学家同时支持多个站点，可以更有效地利用病理学家的时间和实验室资源，从而提供更好的患者护理，包括缩短手术时间、减少麻醉时间、减少额外的活检等，使用远程细胞病理学技术亦表明许多机构对ROSE细胞学服务的需求。此外，国内及国外相关研究显示，经过短期细胞病理学培训的呼吸专科医师有能力进行快速现场细胞学评价，避免了需要细胞病理医师现场参与诊断的困难。因此，由呼吸科专科医师主导介入操作并同时行ROSE可能成为在呼吸领域推广开展ROSE的发展趋势[23-24]。

综上，ROSE作为一项辅助取材质量评价技术，可确保对目标病灶进行取样，并可进行适当的标本分类，ROSE期间肺癌的快速诊断是可行的。将ROSE应用于EBUS-TBNA中，有较高的特异性、阳性率，为肺癌的诊断、分期和分子检测提供足够的样本，优化肺癌基因的分型，以指导肺癌的个体化治疗，使患者利益最大化，随着现代介入诊疗技术的不断发展，将ROSE应用于EBUS-TBNA对肺癌诊断作用的认识也将继续发展和演变。但是ROSE在标本的解读上仍有一定的挑战，包括使用的染色方法和被检测标本的细胞特性等，染色结果与组织的敏感性有一定相关，在将来需要进一步研究ROSE的最佳染色方法，并且ROSE的报告应结合患者临床表现、实验室检查及影像学等相关检查。但并非所有的中心都有足够的细胞病理学专家，使用远程细胞病理学技术或由经过培训的呼吸专科医师执行ROSE可能成为未来发展趋势，以期实现在 “一手气管镜、一手显微镜”的境界下达到呼吸介入诊疗一体的模式。