冯五金运用升阳益胃汤临证思路探析

李泽涵,尚洪海,赵彩琪,李曾妮,冯五金

(1.山西中医药大学,山西 晋中 030619；2.山西省中医院,山西 太原 030012)

冯五金,教授,博硕士研究生导师,山西省名老中医,享受国务院政府特殊津贴专家,从事中医科研及临床教学工作40余年,形成了以“六位一体”为主的中医科研、诊疗新思路。冯五金教授擅长使用中西医结合方法治疗疾病,临床经验丰富,对现代人们较常见的身心疾病有自己的研究和独到见解,如慢性萎缩性胃炎、炎症性肠病、慢性结肠炎等。冯五金教授临床运用升阳益胃汤治疗不同疾病,疗效显著,可见其对升阳益胃汤的理解之深、运用之活,从辨证中寻找统一,这正是中医整体观念和辨证论治两大特色体系的具体体现。

1 临证思路

1.1 “肺之脾胃虚”思想 李东垣在《脾胃论》中提出：“脾胃之虚,怠惰嗜卧,四肢不收,时值秋燥令行,湿热少退,体重节痛,口苦舌干,食无味,大便不调,小便频数,不嗜食,食不消。兼见肺病,洒淅恶寒,惨惨不乐,面色恶而不和,乃阳气不升故也。当升阳益胃,名之曰升阳益胃汤。”分析升阳益胃汤原文,盖因脾土虚弱不能制湿,四肢不实,体内之湿与外感风寒湿夹杂,重浊而流注百节,故感怠惰嗜卧,四肢不收。秋季燥金之气主令,虽然外界湿热少退,但人体阳气应四时之气的变化而收敛,湿邪不易排出,而渐积体内,痹阻于经络、肌肉,故感体重节痛。中焦不能布化水谷精微,故口中无味,食不消化。中运不健,气机不畅,郁火生内热,而口苦舌干,又传化失宜,故二便皆不调畅。脾气虚的同时兼有肺气虚,又因脾土虚不能生肺金,更使得卫气不固,风寒湿邪乘机侵袭肌表,故见洒淅恶寒；又因肺主皮毛,在志为悲,故惨惨不乐,面色恶而不和。从以上诸症可以看出,此方的病因病机实为肺脾气虚,湿热内蕴,清阳不升,卫外不固,外感风寒湿邪。治以升阳益胃、内清湿热、外散风寒湿。

目前,临床中医师大多单纯应用升阳益胃汤治疗消化内科疾病,而冯五金教授十分注重李东垣创立本方之原意,即“肺之脾胃虚”理论,强调肺脾同治的重要性,在临床诊疗中,辨证应用于脾胃疾病兼见肺系疾病或肺脾气虚而导致的多种病证,临床疗效显著。汪受传教授在运用“肺之脾胃虚”理论治疗小儿慢性咳嗽时,善于从脾、胃、肺论治,治以升阳益胃、补肺益气,取得较好的效果[1]。陈境烨等[2]应用升阳益胃汤治疗反复咳嗽变异性哮喘患者疗效显著,能显著改善其临床症状,改善肺功能,降低疾病复发率。

1.2 “甘温泻火”思想 “甘温泻火”是李东垣《脾胃论》中的重要理论,其经典代表方剂为补中益气汤。冯五金教授十分重视中医经典理论的学习和应用,把“甘温泻火”理论在升阳益胃汤的运用上融会贯通,并灵活运用于临床。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》提到甘温除大热即“予甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火”,其中论述内伤发热时曰：“既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也。起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之。相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚则下流于肾,阴火得以乘其土位。”[3]表明内伤发热的病机为脾胃虚弱,元气不足,气火失调,升降失常。《素问·生气通天论》曰：“阳气者,烦劳则张。”表明由于饮食、七情、劳倦等原因导致脾虚运化不利,进而使心、肾等脏腑的阳气亢盛失常。赵崇智等[4]通过对甘温除大热机制及阴火的研究,得出阴火主要是由脾气虚损引起的,主要表现为发热的各种虚实夹杂证。甘温除热就是用甘温药治疗脾胃虚弱之本,达到除热的疗效。从上述方解中可知,黄芪、人参、白术、甘草补其中,羌活、独活、防风、柴胡升其阳,另外还配伍茯苓、泽泻等利水渗湿药,加苦寒燥湿的黄连以泻阴火,正是李东垣“补其中而升其阳,甘寒以泻其火”理论的完整体现。

1.3 五行生克思想 冯五金教授认为在中医临床诊疗中,无论何种疾病,都应该树立整体观念,注重各脏腑的关系及其传变规律,概括来说也就是五行观,升阳益胃汤很好地体现了五行生克的理论。《脾胃论》指出：“何故秋旺用人参、白术、芍药之类反补肺,为脾胃虚则肺最受病,故因时而补,易为力也。”[3]根据五行生克规律,脾为肺之母,母病可及子,日久子亦盗母气,故在补益脾胃时应注重补肺,用药选择补脾、胃、肺的黄芪、人参、甘草；外邪侵袭首先犯肺,肺在体为皮,选择解表发散的防风、羌活、独活、柴胡以解表散邪、固护肺气。木克土,肝气不疏有碍脾之运化,方中除健脾外,还用芍药制肝,肝得制,脾得和,而肺气复。同时肝又受制于肺,金克肝木,若肺朝百脉、散布津液于脏腑四肢而归于肾的功能失常,则肾水不足,肝木不得濡养,则夹风而上,故而说肺金能克伐肝木。因此,该方运用了五行生克理论,使各脏腑协调、功能恢复,从而达到较好的治疗效果。

1.4 巧用风药思想 在临床教学中,冯五金教授教导学生,要善于学习经典方剂中用药巧妙之处,逐渐积累并能创新地运用于临床实践中。升阳益胃汤主要用于治疗脾胃虚弱、湿热中阻、阳气不升的症状,方剂组成中除了应用补益脾胃和除湿的药物外,还运用了羌活、独活、防风等风药,其亮点之一在于补益药与风药合用,补中有散,发中有收,温补却无呆滞之虞,升散而无耗气之弊；亮点之二旨在用风药除湿升阳,开郁散火,这也是本方值得我们探讨和关注的用药妙处。从五行属性看,风属木,湿属土,而木能克土,又称木能胜土,即风能胜湿。从风药的功能看,多有祛风胜湿的功效,能解表散邪而发汗,使湿邪随汗而解,从而调畅气机,利于气机的升降出入,阳气上升,浊阴下降,内停湿邪通过汗和小便排出体外。从风药的归经看,多属肺、肝经,有宣肺疏肝的功效,肝气条达,气机舒畅,有利于脾胃受纳运化和气机升降,风能胜湿,即肝木的疏泄条达可以抑制脾土的壅滞,防止湿邪困脾和脾胃的气机逆乱,也有助于维持其他脏腑正常的生理功能。李东垣认为谷气上升,脾气升发,元气才能充沛,生机才能活跃,阴火才能收敛潜藏,否则“脾胃不足之源,乃阳气不足,阴气有余,当从元气不足升降浮沉法,随证用药治之”,又有“泻阴火,以诸风药升发阳气,以滋肝胆之用,是令阳气生,上出于阴分,末用辛甘温药接其升药,使火发散于阳分而令走九窍矣”[3]。根据以上理论,风药不但能胜湿,还能升阳,开郁散火,在升阳益胃汤方中得到了体现。

2 病案举例

2.1 慢性腹泻 患者,女,51岁,2019年3月14日因“大便溏泄10余年”就诊。平素大便每日2～3次,质黏腻,有排不尽感,无黏液脓血,自觉消化不良,饭后胃脘部不适,面色萎黄,时感神疲乏力,近日腹胀伴左下腹按压痛,得热缓解,进食生冷则腹泻加重,纳眠可,舌淡红,苔白腻,脉细缓。大便常规及肠镜检查均未见异常。中医诊断为泄泻；辨证属脾虚湿阻,清阳不升,兼感寒气滞。治以益气健脾,升阳除湿,散寒行气。拟方升阳益胃汤,处方：党参片15 g,白术12 g,黄芪30 g,黄连片6 g,清半夏10 g,陈皮15 g,茯苓30 g,泽泻12 g,防风10 g,独活10 g,羌活10 g,柴胡12 g,白芍15 g,沉香6 g,小茴香15 g,甘草片6 g。14剂,每日1剂,水煎后早晚分服。

2019年4月1日二诊：患者述服药后即感腹胀减轻,现腹胀已完全消失,食凉后不再腹泻,大便偶见成形,每日1～2次,排便通畅,神疲乏力感减轻,舌淡红,苔白,脉弦。一诊方去沉香、小茴香,继服14剂。2周后电话随访得知,患者大便基本成形,偶尔便溏,每日1次,胃部不适感消失,症状基本痊愈,嘱咐患者不适随诊。

按语：本案患者辨证为脾虚湿阻,清阳不升,复感寒气滞的腹泻。《黄帝内经》云：“清气在下,则生飧泄”。本案患者脾胃虚弱,导致纳运失司,升降失常,清浊不分,而成大便溏泄,故在注重补益脾胃的同时,也应注重恢复气机的升降,使脾土得温,脾升胃降,大肠传导正常,泄泻才能自止。方中重用黄芪补中益气,升阳固表,又入肺经,可调补肺气,寓有“培土生金”之意；配伍党参、茯苓、白术、甘草,共奏健脾益气渗湿之功；再加入半夏、陈皮燥湿行气,杜绝生痰之源；应用羌活、独活、防风、柴胡等祛风湿药,使湿随风祛,健脾升阳；加入白芍以防脾虚日久和风药辛香走窜而致的气血亏耗；配伍寒凉的泽泻、黄连清利湿热,同时黄连还能涩肠止泻止痢。患者偶食生冷、感寒气滞时,出现腹胀、腹痛等症状,遂在原方基础上加用沉香温中散寒、行气止痛,加小茴香散寒止痛、理气和胃。全方合用,使诸症得除也。

2.2 眩晕 患者,女,75岁,2019年7月28日就诊。患者头晕、眼花持续反复发作半年,西医诊断为椎-基底动脉供血不足,现寻求中医治疗。症见：头晕、眼花,常感头重脚轻,头重如裹,神疲乏力,倦怠嗜卧,记忆力减退,视物不清,食少腹胀,大便不成形。舌淡红,苔白腻,脉细弦。中医诊断为眩晕；辨证属脾胃虚弱,湿热中阻,清阳不升。治以补益脾胃,清热化湿,升举阳气。拟方升阳益胃汤加减,处方：党参片15 g,白术12 g,黄芪30 g,黄连片6 g,清半夏10 g,陈皮15 g,茯苓30 g,泽泻12 g,防风10 g,独活10 g,羌活10 g,柴胡12 g,白芍15 g,葛根15 g,灵芝15 g。7剂,每日1剂,水煎后早晚分服。

2019年8月5日二诊：患者述服药2剂后即感头晕眼花减轻,7剂服完后头重脚轻感消失,头晕、眼花明显好转,精神及食欲增加,腹胀减轻,乏力感减退,遂继服前方7剂。服完后头晕、眼花等症状基本消失,其他症状不甚明显。后随访3个月未再复发。

按语：本案属于中医“眩晕”范畴,临床上多见于中老年人,其病因病机不外乎虚实两端。实者为风、火、痰、瘀；虚者为髓海不足或气血亏虚,清窍失养。本案患者因劳逸失常,饮食失养,忧思过度,日久致脾胃虚弱,气血生化不足,清窍失养,则出现头晕、神疲乏力、健忘等症；脾虚不能运化水湿,则出现头重脚轻、头痛如裹、倦怠嗜卧、大便不成形等湿重的表现；脾虚不能布散精微,气机升降失常,则出现头晕、眼花、视物不清、食少腹胀等症状。故根据证候和舌脉辨证为脾胃虚弱,湿热中阻,清阳不升。《黄帝内经》云：“故上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”《周慎斋遗书·头晕》言：“头为诸阳之首,病患头晕,清阳不升也。”说明升清阳对于治疗眩晕的重要性。方中用柴胡、羌活、独活、防风等风药以祛湿助阳。《本草正义》云：“葛根,气味皆薄,最能升发脾胃清阳之气。”故方中加用葛根以升发清阳。患者年老脾虚,故加用灵芝补益气血。

3 小结

“升阳”者,升脾之阳；“益胃”者,益胃之气。李东垣认为脾胃为元气之本,故以升阳益胃汤升发阳气,振奋脾胃运化功能,从而使脾气升而胃气降,以维持正常的升降运动。升阳益胃汤原方组成：黄芪二两,半夏、人参、炙甘草各一两,防风、白芍、羌活、独活各五钱,橘皮四钱,茯苓(小便利不渴者勿用)、泽泻(不淋勿用)、柴胡、白术各三钱,黄连二钱,再加生姜五片,大枣二枚[3]。方中重用黄芪为君药,既补气又能升阳气,合人参、白术、甘草以健脾补气燥湿,陈皮、半夏燥湿理气益胃,茯苓、泽泻渗湿,羌活、独活、防风、柴胡既能搜百节之湿,又能升清阳之气。黄连苦燥,用以疗湿热、退阴火；白芍酸收,用调和荣气,又防羌活、独活、防风、柴胡辛散太过；加入姜、枣调和脾胃。诸药合用,共奏益气升阳、祛湿清热、调理气机之功。笔者跟随冯五金教授临证学习得出,只要抓准脾胃损伤、气虚清阳不升的主要病机,善于运用升阳益胃汤的临证思路,方可异病同治。