儿童NS糖皮质激素治疗与25羟基维生素D3的关系

易 鸣，黄燕萍

(1.西安交通大学第一附属医院儿科，陕西 西安 7100611；2.泾阳县医院儿科，陕西 咸阳 713700；)

肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是由于肾小球滤过膜对血浆白蛋白的通透性增加，使血浆蛋白从尿中丢失而导致的一系列病理生理改变的一种临床综合征，以大量蛋白尿(24h尿蛋白定量≥50mg/kg)、低白蛋白血症(血清白蛋白≤30g/L)[1]、高脂血症(血清胆固醇>5.7mmol/L)和水肿为主要临床表现[2]。NS约占同期泌尿系统疾病住院患儿总数的20%，并有增加趋势。应用糖皮质激素(glucocorticoid，GC)治疗儿童NS是首选方法，但长期、大剂量应用GC可影响骨骼的发育。临床中观察到NS患儿身高均低于同性别同年龄儿童，GC可抑制维生素D[vitamin D，VitD]的活性，减少25羟基维生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25-(OH)D3]的生成，影响钙的吸收。Uggenenti等(2014年)研究发现NS患儿生长迟缓与GC累积剂量、GC使用时间相关。在用GC治疗NS期间监测25-(OH)D3水平的变化，可指导临床激素诱导缓解、巩固维持阶段VitD的使用剂量。因此关注用GC治疗NS过程中25-(OH)D3的变化尤为重要。

1 维生素D可能参与肾病综合征的发病

NS属于自身免疫性疾病，机体内形成自身抗体或针对自身组织的免疫细胞使其损害或生理功能紊乱而致病。VitD具有免疫调节作用，是一种新型的免疫调节激素，25-(OH)D3与维生素D受体(vitamin D receptor，VDR)结合后通过调节树突细胞、巨噬细胞，以及T、B淋巴细胞等免疫细胞的增殖和分化来调节免疫[3-7]。25-(OH)D3是在血清中含量最多、最稳定的VitD代谢产物，其血清浓度可作为机体VitD营养状态的最佳指标。根据测定原理不同，目前测定25-(OH)D3的方法可分为多种，其中液相色谱-串联质谱法(LC-MS/MS)具有特异性强、准确性高的特点，其被认为是评价VitD营养状况的金标准测定法。诸多研究发现VitD水平与高血压及2型糖尿病、血脂紊乱、代谢综合征、过敏性疾病，以及哮喘、心血管疾病、慢性肾脏病、感染甚至癌症等疾病密切相关[8-9]。近年来，VitD的缺乏与儿童相关疾病的研究增多，VitD可影响肠道菌群结构、改变肠上皮细胞的通透性、增加肠壁的屏障功能，减少患儿肠道感染；VitD有抑制哮喘气道重塑的作用；VitD依赖的VDR信号途径与性早熟相关等[10-11]。

近年来，分子遗传学的研究推动了肾脏病学领域的发展，在家族性激素耐药型NS中发现了新的致病基因NUP107和NUP93[12-13]。闫婷婷(2017年)研究显示，儿童NS的频繁复发和激素依赖的问题一直未能解决，复发的诱因很多，包括感染、激素应用不当及免疫功能下降等。梁慧开等(2014年)研究显示，NS患儿血清25-(OH)D3明显低于健康儿童，可能与尿蛋白严重程度、NS病程长短及GC应用的累积剂量等因素相关。VitD是一种免疫调节激素，在各种免疫细胞中均有VDR及代谢相关的酶。VitD是否通过免疫调节参与了NS的发病机制，VitD是否与NS的发病病因有一定的关联，都需要更多的临床及基础研究来证实。

2 糖皮质激素对维生素D及骨代谢的影响

自20世纪50年代GC问世以来，在临床抗炎、抗过敏、抗休克和免疫抑制等范围得到了广泛的应用。根据GC对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制时间可分为三类：短效(氢化可的松、可的松等)；中效(泼尼松、甲泼尼龙、泼尼松龙等)、长效(地塞米松等)。一直以来，口服泼尼松为治疗儿童NS的一线用药，长期、大量服用GC会导致诸多不良反应，如免疫紊乱、易感染、骨质疏松症等，以及代谢作用导致的血糖异常、血脂异常、脂肪异常增长等疾病。VitD经过二次羟化转化为1,25-(OH)2D3发挥作用，1,25-(OH)2D3可诱导VDR的转录，VDR上含有GC反应元件，VDR基因是GC的靶基因之一，GC可直接调节VDR的表达，通过增加VDR的转录来增加1,25-(OH)2D3的作用。GC还能通过与糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor，GR)结合后，通过GR信号途径增强VDR的转录。随着作用时间的延长，GC对VDR的作用减弱，同时GC能抑制GR的表达，也使得VDR的表达降低。在应用GC治疗疾病过程中或者高浓度的GC水平下，GC可抑制Wnt相关转录因子的合成与释放，下调β-catenin蛋白与RUNX2蛋白转录因子的表达，增强了其降解作用，GC可抑制骨生成蛋白BMP-2下游信号，单GC-GR复合体可损伤成骨细胞分化，妨碍促炎转录因子AP-1和抑制白介素11的转录，也导致BMP-2信号的失活，最终导致骨髓间质干细胞(MSC)成骨分化的障碍，使胶原和骨钙蛋白等成骨分泌蛋白减少。GC还可以降低细胞周期蛋白D2和A，中断成骨细胞的生理进程。Mazzantini等(2014年)研究发现，在长期外源性GC的作用下，GC导致了骨组织结构框架破坏，成骨细胞减少、破骨细胞的生成增多，加速了骨的吸收[14]，阻碍骨的代谢，至骨量下降，骨密度降低。VitD是骨代谢过程中的重要激素之一，对骨骼肌的修复、再生有益，与肌肉强度有关；对于正处于生长发育期的儿童，长期服用GC时，应常规补充VitD和钙剂，以防止骨质疏松的发生。

3 25羟基维生素D3对肾病综合征的影响

3.1 肾病综合征与维生素D的联系

VitD具有调节钙磷代谢、促进肠道对钙磷的吸收、促使骨组织钙化的作用，当机体缺乏VitD时可导致骨形成障碍[15-16]。1,25-(OH)2D3的生成受多因素调控，但是外源性VitD补充过量会致中毒(浓度是正常人的15倍)，从而引起软组织钙化和肾结石，目前几乎未见文献报道VitD中毒的病例，但对于临床上长期给予慢性肾病患儿口服钙剂和VitD，其摄入的VitD量仍需进一步研究。

NS患儿的肾小球膜的通透性增大，血浆白蛋白渗漏导致大量蛋白尿，而低蛋白血症、水肿、高胆固醇血症均是继发性病理生理改变，极易造成骨代谢、VitD、甲状腺功能异常等现象[17]，严重影响正处于生长发育阶段的儿童。有研究报道29%的NS患儿均伴有骨质疏松症[18]。NS患儿肾小球毛细血管壁通透性增加和基底膜孔径增大使25-(OH)D3及其连接蛋白从尿中大量滤出，肾间质的水肿和肾小管上皮细胞的变性及坏死可降低1-α羟化酶活性，导致1,25-(OH)2D3生成减少[19]。有研究显示血清25-(OH)D3水平的高低与原发性肾病综合征(PNS)疾病缓解期的长短及严重性有关[20]。VitD是一种人体所需的外源性维生素，主要来源于脂类食物中的胆骨化醇，1,25-(OH)2D3可保护肾小球膜，抑制炎症因子分泌，从而阻止NS病情进展，减少并发症的发生。但对NS患儿要求低盐低脂优质蛋白饮食以减轻肾脏负荷，这使得摄入VitD减少。正如张艳等(2016年)的研究中发现NS组患儿的钙及血清1,25-(OH)2D3含量明显低于健康组儿童。随着血清1,25-(OH)2D3水平的降低，慢性NS患儿并发症的发生率升高，肾功能损害严重程度增加。由此可见，25-(OH)D3可保护肾功能，延缓慢性肾病的进展，其与NS有着密切的联系。

3.2 糖皮质激素治疗肾病综合征对维生素D及骨代谢的影响

GC作为一种强效的免疫抑制剂是缓解NS患者的首选药物，长期、大量应用GC的副作用已引起临床工作者的高度重视，GC通过抑制骨合成代谢因子(如胰岛素样生长因子1、骨形态基因蛋白和转化生长因子β)、抑制Wnt信号通路、抑制巨噬细胞集落刺激因子调节通路、上调Bim和Fas/FasL、减少磷酸化c-Jun蛋白，使骨细胞的凋亡增多，破骨细胞的生成增多，从而导致骨形成的减少和骨重塑的破坏。骨量丢失是GC的主要不良反应之一，有研究显示长期接受GC治疗1年以上的患者，GC性骨质疏松发生率高达30%～50%，GC可抑制小肠黏膜细胞和肾小管上皮细胞对钙的吸收，抑制1α-羟化酶活性，从而减少活性VitD的生成，而1,25-(OH)2D3能促进骨吸收，促进骨矿化，增加骨量[18]。Jacobs等(2013年)在一项对系统性红斑狼疮患者骨密度随访6年的报道中指出，脊柱骨密度与激素每天用量呈显著负相关；何喆等(2015年)的随机对照研究显示，应用大剂量GC治疗的NS患儿，补充VitD和元素钙后，其腰椎骨矿物质密度均有增加。2013年糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治专家共识中提到：①GC剂量越大，骨量丢失越多。大剂量比小剂量GC所致的骨量丢失更显著。②GC无安全阈值。即使在长期小剂量GC吸入性治疗中，也可导致多部位骨量丢失。林艺等(2015年)研究发现，NS患儿在停用GC的1年后骨量丢失可恢复。由此可见，GC的长期、大量应用对于儿童的生长发育影响很大，目前临床上应用GC治疗NS患儿均给予VitD和元素钙补充，但无统一用量指导方案，还需更多临床研究指导。

4 糖皮质激素治疗肾病综合征中补充维生素D和钙的研究

2010年美国风湿病学会治疗和预防GC性骨质疏松的建议推荐，对于接受任何剂量或疗程GC治疗的患者，均应补充钙和VitD。Choudhary等(2014年)发现，给予初发NS患儿大剂量GC治疗期间，使用VitD及钙剂干预组骨密度下降较对照组减少，提示VitD及钙剂能防止大剂量激素诱导的骨量减少，改善钙磷代谢紊乱。

综上所述，在GC治疗儿童NS的过程中会影响患儿的骨代谢，GC累积剂量的不同对25-(OH)D3的影响会不同，不同年龄段机体对VitD的需要量会不同，对于需长期大剂量服用GC的NS患儿而言，外源性补充足够的VitD和钙剂尤为重要。