针灸疗法治疗子宫内膜异位症的临床研究进展*

于 洋,张天婵,李 阳,丛慧芳

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040; 2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

子宫内膜异位症(Endomertriosis，EMs)是临床上常见的妇科疾病，指子宫内膜腺体及间质细胞生长在子宫体腔以外的部位，主要表现为痛经、盆腔痛、性交痛、月经不调和不孕。流行病学调查显示，EMs的发病率为5%～15%，育龄期妇女该病的发病率占5%～10%，其中80%有明显的痛经[1]。EMs的发病机制尚不明确，中医认为该病多由于劳倦外伤或素体正气不足、耗伤正气、胞脉受损所致，若瘀血淤积于胞宫胞脉，瘀滞日久，则为癥瘕[2]。目前临床上治疗EMs首选腹腔镜微创手术，但临床观察发现由于EMs的激素依赖性导致术后仍易于复发，中医外治法主要是通过针刺、艾灸、贴敷等方法，作用于机体的皮肤、经络、腧穴等部位，达到治疗疾病的目的。中医外治法作为“绿色疗法”，在EMs的治疗中不断被推崇应用，外治法相对内服药物更加安全，无毒副作用，患者更易于接受，因此近年来采用中医外治疗法及术后中医药辅助治疗EMs的临床研究不断增多，中医治疗EMs具有一定的优势，且疗效满意，笔者整理了近10年中医外治法治疗EMs的临床研究，现总结如下。

1 病因病机

1.1 血瘀

EMs指异位的内膜有周期性的出血，蓄积于局部，并引起其周围组织纤维化，此为“离经之血”，称蓄血或瘀血[3]，《诸病源候论》中记载：“八瘕者，皆胞胎生产，经水往来，血脉经气不调之所生也……若血余未尽而和阴阳，即令妇人血脉挛急，小腹重急……结牢恶血不除，月水不时，或月前月后，因生积聚，如怀胎状。”文中对癥瘕的描述与EMs的病因及表现有相通之处，马小娜等[4]认为瘀阻冲任为本病的主要发病机制，“离经之血”蓄积于胞宫之外，积聚而成为瘀血，瘀血凝滞，不通则痛，而致痛经。近些年临床研究认为，该病以“血瘀”为基本发病原因，同时也有寒热虚实之分，与寒凝、气滞、热郁、痰湿等均有密切关系[5]。

1.2 肾虚

《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰封藏之本，精之处也，通于冬气。”《素问·上古真天伦》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”因此肾藏精，为生殖发育的物质基础，五脏六腑之精皆归于肾，肾气的盛衰维系着冲任的盈亏和胞宫的藏泻。肾精充足，冲任胞脉得以濡养，血海会依时满盈，月经会依时而下，经血通畅；肾亏精少，则冲任胞脉失于濡养，胞宫藏泻失职，血行缓慢易癖阻，瘀阻使血不归经会出现月经不调、痛经，使精卵不能结合而不孕[6]。因此王秋香等[7]通过临床经验总结本病的发生本质为血瘀，但与肾虚关系密切，若肾阳虚，血失温运而迟滞成瘀血，血瘀阻碍气机生成，加重肾虚。

1.3 伏邪

张天婵等[8]认为伏邪是EMs的根本致病因素，《王氏医存》载：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水，诸虫皆有之。”伏邪即指外感，也可由内而生，其本质是一种病邪，诸多病理因素在致病的早期，都可能作为伏邪存在。《古方汇精》指出：“凡闺女在室行经，并无疼痛，及出嫁后，忽遇痛经渐至增多，服药无效，此乃……震动血海之络，损及冲任，以致瘀血凝滞，每至行经，断难流畅，是以作痛”，表明瘀血内伏，发而成为EMs。

2 针刺疗法

2.1 腹针

“经络内属于脏腑，外络四肢百骸”[9]，因此，腹针疗法是通过针刺腹部穴位以调节先后天经络而治疗疾病的一种方法。随着腹针理论的不断发展，治疗的病种也不断增多。中医认为血瘀导致的EMs痛经可能是由于瘀滞日久、经脉运行不畅、脾肾亏虚所致，向东方等[10]采用薄氏腹针疗法治疗EMs导致的盆腔疼痛，取穴以益气固本、理气化瘀止痛为主，以归元、中极为基本方，于腹部疼痛部位选取配穴，研究结果显示腹针疗法在改善盆腔疼痛患者的生存质量方面更优于田七痛经胶囊，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，向东方等[11]也通过临床观察发现腹针辨证取穴法较腹针部位取穴法可以明显降低EMs患者CA125的表达水平(P<0.05)，因此从侧面证实了“腹针疗法可能具有抑制内膜活性、阻止病灶发作的作用”。陈丽娜等[12]采用腹针疗法，取穴为引气归元、中极、下风湿点、外陵，进而达到调气行血、温经通络、活血止痛的效果，临床研究结果提示腹针疗法较达那唑胶囊可显著改善寒凝血瘀型EMs患者痛经的症状，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 火针

《针灸聚英》云：“凡癥块结积之病，甚宜火针。”火针疗法是将特殊质料制成的粗细针在火上烧红后迅速刺入人体穴位和部位的治疗方法，具有温经通络、活血化瘀、消癥散结的作用。多数中医学者认为EMs的发病基础为瘀血内停，病因与寒邪相关，因此火针可通过循经传导“火热”，达到“借火助阳、散瘀消癥”的作用。刘巧玲等[13]采用火针治疗EMs痛经，选取中极及双侧子宫穴、八髎、水道、归来、肾俞、痞根、三阴交，每次选4～6个穴，交替使用，通过借用火针的温通作用，增强普通针刺活血化瘀、通经散结的功效，进而改善EMs痛经的症状，临床有效率达93.3%。滕辉等[14]采用火针疗法治疗血瘀型EMs，临床选用中极、关元及双侧子宫、八髎、水道、归来、肾俞、痞根、三阴交，研究结果显示火针疗法不仅可以明显缓解疼痛症状、控制包块增长、改善生活质量，还可以有效降低患者CA125水平和EMAb阳性率。

2.3 温针灸

明代杨继洲《针灸大成》中对温针灸记载：“其法，针穴上，以香白芷作针饼，套针上，以艾灸之，多以取效……经络受寒者，或有效”。现代临床中温针灸法常用在瘀血阻滞、风湿痹阻所致的疾病中，曾睿等[15]认为EMs痛经病多因瘀血内阻所致，临床上选取关元、中极、天枢、足三里、三阴交、太冲穴，采用温针灸方式，将艾绒置于针柄点燃，艾灸温度通过针体作用于穴位传递到机体，以达治疗疾病的目的，治疗结果显示温针灸可明显缓解患者痛经、腰痛及月经不调等临床症状。吴秋燕等[16]临床应用温针灸法辨证治疗EMs痛经，主穴采用关元、气海、三阴交、地机，并与西药布洛芬比较，治疗结果显示温针灸对EMs痛经患者有减轻疼痛、缓解症状、改善生活质量的显著作用，并且其近期和远期疗效优于非甾体抗炎药，副作用少。

2.4 电针

电针相对于普通针刺而言，通过借助人体生物电的微量电流波，增强穴位的刺激效果，提高临床疗效。现代研究表明电针的持续刺激作用，能够更好的调节女性内分泌，改善盆腔微循环。八髎穴是女性痛经的要穴，黄尉等[17]采用电针八髎穴治疗EMs痛经，治疗结果显示总有效率95.7%，可有效提高痛经患者的生活质量。张鑫鑫等[18]临床选用气海、关元、中极、子宫、地机、三阴交、太冲、合谷等穴，主要以行气止痛、活血化瘀为治疗准则，通过电针疗法增强穴位的刺激作用，治疗结果显示与西药比较，经电针治疗后，疗效更明显，CA125水平显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，此外电针治疗无不良反应报道，随访1年内复发率较低。

3 艾灸疗法

“针所不及，灸之所宜”，可见针刺与艾灸两者相辅相成，艾灸主要通过艾绒及药物点燃后的温热刺激及药物作用来防治疾病，目前临床上常用的艾灸主要包括普通艾绒、艾条灸及雷火灸。沈岩金等[19-23]认为艾灸温经散寒、消瘀散结，并且有可直达病所的渗透作用，辅助中药内服治疗能有效改善EMs痛经的症状，同时达到标本兼治及未病先防的作用。此外谷凌云等[24]采用雷火灸联合中药治疗异位症，雷火灸主要由活血化瘀药物组成，从该病“血瘀”理论出发，药物通过人体穴位透达到病灶，使盆腔内异位病灶局部组织血管扩张、改善血液循环，起到温经散寒、活血化瘀、疏通经络的作用。

4 穴位贴敷疗法

穴位贴敷疗法通过药物的渗透作用，将药物通过经络腧穴渗透到机体病变部位，达到防治疾病的目的。胡芳等[25]采用中药内服联合神阙穴贴敷的方法，内外结合，增强温经散寒、活血化瘀止痛的功效，可明显改善寒凝血瘀型EMs痛经的症状。安秀云等[26]临床采用橘核丸穴位敷贴，通过药物行气活血、软坚散结、化瘀止痛的作用，改善气滞血瘀型EMs的临床症状。邱翠华、孟俊玲等[27-28]采用活血化瘀药物内服外用配合治疗，结果显示总有效率为95.3%，姜北等[29]认为疼痛是该病最主要的症状，而瘀血阻络是该病的主要病机，采用中药塌渍法，可将药物通过皮肤渗入毛孔，达到疏通经络、消瘀止痛的作用。

5 针刺联合其它疗法

5.1 针刺联合中药

临床上除单独采用针灸治疗EMs外，针药结合、内外兼治的中医疗法对提高该病的临床疗效，减少治疗周期也有显著作用。通过文献研究发现，中药在该病的治疗选药、选方上主要也以活血化瘀、散结消癥为主，中药如桃仁、红花、水蛭、川芎、三七等，方药如桂枝茯苓丸、桃红四物汤等。贺爱华等[30-31]临床采用针灸联合药物内服与单独药物内服治疗EMs痛经作对照，结果显示针药结合的疗效显著，差异有统计学意义(P<0.05)。桂枝茯苓丸具有消癥散结的作用，冯宇等[32]采用针灸联合桂枝茯苓丸加减治疗EMs痛经，临床有效率达79.49%。武聚星等[33]采用舒肝消癥汤灌肠联合针刺疗法治疗子宫内膜症痛经，并与西药米非司酮作对照，结果显示中药灌肠联合针刺可有效减少并发症的发生，在改善痛经积分方面明显优于西药，差异有统计学意义(P<0.05),有效率达86.67%。可见活血化瘀、软坚散结中药联合针灸疗法，较单独用药效果显著。

5.2 针刺联合TDP

红外线照射治疗(TDP)通过温热效应，可使病变局部组织温度升高、毛细血管扩张、改善血液循环、增强代谢，从而达到镇痛作用。张春玲[34]根据EMs的中医病因病机总结，本病属癥瘕，癥为血病，瘕为气病，因此气滞、血瘀、寒凝导致经脉不通、经络瘀阻，温经通络、祛寒逐瘀是治疗的重点，选穴上以子宫、卵巢、气海、关元、中极、太冲等为主，同时配合TDP增加温经通络的功效，治疗结果显示总有效率达100%。此外，刘亚丽等[35]临床研究证实采用电针结合TDP治疗EMs痛经的效果明显优于单纯针刺治疗，痛经症状积分显示差异有统计学意义(P<0.05)。

5.3 针刺联合穴位贴敷

穴位贴敷与艾灸都是应用了药物的渗透作用，通常穴位贴敷中的药物和艾灸作用均以温经通络为主，结合EMs的中医发病机制寒凝血瘀等，可通过中药的透里作用直接达到疗效。陈明等[36]将临床治疗的EMs痛经患者随机分为针刺加穴位贴敷组和穴贴组，针刺加穴位贴敷组在普通针刺的基础上联合穴位贴敷中极、关元、子宫等穴，治疗结果显示针刺加穴位贴敷组比穴贴组起效快、维持时间长、止痛效果稳定，差异有统计学意义(P<0.05)。詹明洁等[37]临床报道应用针刺结合隔药饼灸治疗EMs 1例，研究认为药物通过皮肤渗透作用结合针灸，明显增强临床疗效。

6 其他疗法

临床上针对一些慢性疾病而言，中医针刺留针一段时间可以增强和延长疗效，现代研究表明临床上治疗某些疾病，留针方法可使患者的针感增强[38]。穴位埋线法可通过增强穴位的持续刺激作用，达到治疗疾病的目的。丛慧芳等[39]临床选取三阴交、血海、地机、子宫和关元穴，采用穴位埋线法治疗EMs痛经，治疗结果显示与普通针刺比较，两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗前后经期最痛VAS评分、痛经症状评分及血清前列腺素水平组内比较差异均有统计学意义(P<0.01)，随访后穴位埋线组的经期最痛VAS评分、痛经症状评分及血清前列腺素水平与针刺组比较差异有统计学意义(P<0.05)，因此穴位埋线法的远期疗效理想。

7 小结

中医学将EMs归属于“痛经”“癥瘕”“月经不调”等范畴，该病的临床发病率较高，其病因仍存在争议，中医认为该病的发病机制主要是“血瘀”，随着疾病的发展，肝肾不足、伏邪内蕴等发病机制参与了疾病的衍变。目前现代医学在内异症的治疗上，开发了多种药物治疗及手术疗法，无论是从女性的激素调节入手还是手术根除病灶，由于本病的病机复杂，仍存在副作用大、病情反复等问题，加之本病病情绵延难愈，保守治疗常需长期服药，因此药物副作用大的同时，也增加了患者的经济负担。此外，手术治疗不可避免的有创性，部分患者也难以接受。随着近年来中医药的发展，中医外治传统疗法在治疗异位症上有独特的优势。通过整理近年来中医外治法治疗EMs的文献可以发现，中医针刺、艾灸、穴位贴敷等外治疗法在该病治疗上均有明显疗效，治疗机理也大多以EMs发病的中医病因病机寒凝、血瘀、气滞为主，其中对内异症导致的痛经病，临床疗效最佳。EMs痛经严重者影响患者的日常生活，中医外治法在治疗上通过温通经络、化瘀止痛的作用，可达到明显改善疼痛和治疗疾病的目的，并且远期疗效稳定。

中医治疗疾病讲究天人合一、整体观念，同时辨病与辨证相结合，但在异位症的治疗上仍存在许多不足，通过整理近几年的文献研究发现，首先，多数研究者认为该病的发病机制为“血瘀”，也有部分学者认为根据疾病的发展情况，与肾虚及伏邪均有密切联系，因此该病的中医病因病机仍需要更多的基础研究探索验证；其次，该病的中医临床分型和诊断标准尚不统一，仍需要大样本临床研究进一步验证；再次，治疗上中医根据EMs的临床表现及病情发展程度，有效干预治疗的方法，仍是今后临床与基础研究的重点。综上所述，通过整理近年来中医外治法治疗EMs临床研究发现，外治法可以明显改善该病的临床症状，有效治疗EMs痛经，同时副作用小，避免了部分患者手术的困扰，因此后续应该开展更多大样本临床研究及作用机制研究，为临床中医外治疗法治疗EMs开创出更多新方法、新途径奠定基础。