柴胡剂在治疗老年难治性发热中的运用∗

郑开明 白 宇

（江苏省中医院，江苏 南京 210000）

难治性发热又称顽固性发热，尚无统一诊断标准，一般是指虽经历各种治疗措施后超过1周仍发热不止或止而复热［1］。难治性发热是老年科临床危急症状，也是老年患者死亡的重要原因之一。现代医学对此类疾病主要以抗感染、退热等治疗为主，虽经治疗后部分有效，但仍有相当一部分患者难以取得理想的效果。难治性发热之所以难治，主要是由于病情复杂，同时还夹杂着失治、误治等因素，致使辨证困难，常规用药难以奏效，加之老年人“易虚易实”的病理生理特点，使得难治性发热病机更加复杂，一般治疗更加难以取得理想的疗效［2］。老年难治性发热往往会存在寒热错杂、虚实夹杂等不典型证候，甚至会出现一些真热假寒、真寒假热等难辨的情况，临证之时需要仔细推敲，去伪存真，辨证求源，结合病、证等多种因素综合考虑。

1 病因病机

在老年难治性发热的病情变化中常出现类似少阳证的表现［3］。少阳经为表里阴阳顺接之枢纽，掌内外出入之途，司上下升降之机。凡邪气侵犯少阳，使少阳经腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机不舒，气血津液不行，内外上下不通，诸病生焉［4］。难治性发热往往病程较长，在漫长的病程中必然接受过中西医等多方治疗。虽可取得暂时疗效，但由于老年人体质多虚正气不足，病邪不易彻底根除，潜伏于少阳经半表半里之处，故而出现反复发热甚至寒热往来的症状。除此以外，在治疗过程中由于辨证难以把握，常误辨为实热、实寒、湿热等证，进而妄投清热、辛温、辛凉、发汗、苦寒等药物。过汗损阴，苦寒伐胃，清热辛凉伤阳，误治同样会导致正气衰败，难以达邪外出。“邪之所凑，其气必虚”，邪气潜伏于半表半里之处，蚕食正气，反复交争，故可见症状反复发作，甚至寒热往来。

2 柴胡剂的运用

经方药虽然药味较少，但组方精炼严谨，理深意奥，对临床中的疑难杂症常有奇效，故有“能起大病者经方也”的说法。柴胡类方是经方的一类代表，主要是指《伤寒论》《金匮要略》中以及后世以柴胡为主药的经典名方，包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆散等［5］。柴胡类方的临床应用非常广泛，单以小柴胡汤论就可应用于感冒、咳嗽、哮喘、厌食、肝硬化腹水、慢性肾功能衰竭等各系疾病治疗中［6-8］。笔者近年发现，运用柴胡剂尤其是小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤治疗老年难治性发热，只要辨证准确均能取得较好疗效。柴胡剂以柴胡、黄芩为治疗少阳病之核心药物，其中小柴胡汤为代表，主要用于治疗伤寒中风少阳证，主证为往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦等［8-12］。小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药则为大柴胡汤。方中柴胡、黄芩和解少阳之邪；大黄、枳实通泻阳明之实；芍药于土中伐木，可敛阴和营，缓解腹中急痛；重用生姜，配半夏能止呕而又制大黄之迅下，配以大枣能补脾生津，调和营卫。八药相合，共为和解少阳兼泻阳明之剂［13］。如少阳兼表则可选用柴胡桂枝汤解表清里；如误治后病证不除伴有潮热，仍少阳兼阳明里实之证，柴胡加芒硝汤以和解少阳，泻热润燥；如因胆热脾寒，气化不利，津液不滋出现午后腹胀，小便不利，口渴心烦，或胁痛控背，手指发麻，脉弦而缓，舌淡苔白等，可选柴胡桂枝干姜汤理肝胆、健脾温肺、通阳化饮、兼顾阴津；如因表病误下，邪气内陷，弥漫周身，出现表里俱病，虚实互见则可以柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，通阳泻热，兼以重镇安神。综上所述，柴胡证症状变化多端多有兼见证，而柴胡剂亦可随证变通，在老年难治性发热中可随意变通加减。现将以下3则柴胡汤辨治老年难治性发热的验案报告如下。

3 临床验案

病例1：患某，男性，82岁，因“间断高热昏迷2年余”于2018年9月6日初诊。患者2年来无明显诱因间断高热，最初2～3月发热1次，时间在傍晚及夜间，每次症状相同，先恶寒后发热，体温39～40℃，发热时意识不清，谵妄，持续约4～6 h后汗出热退，意识转清，在多家医院反复住院诊治，抗核抗体全套、结核4项、疟原虫检查等均正常，发热原因不明，中西药物无效，近1年来发热间隔期逐渐缩短，7 d左右发热1次，平素怕冷，头昏，口干，胸闷气短。刻下：不发热，怕冷，头昏，口干，胸闷气短，舌淡苔稍腻，脉弦细。高血压病史20余年。辨证属少阳证兼水饮内停。治以和解少阳、温阳化饮，予以柴胡桂枝干姜汤加苓桂术甘汤加减。处方：醋柴胡18 g，桂枝10 g，干姜10 g，黄芩10 g，炙甘草10 g，天花粉15 g，牡蛎15 g，姜半夏10 g，党参10 g，红枣10 g，茯苓30 g，麸炒苍术10 g。14剂。二诊（2018年9月19日）其子代诉：14 d内有1次怕冷，持续时间2 h，无寒热往来，测体温正常，有1次头昏，无昏睡，口干好转，无胸闷气短，舌红苔薄白，脉未诊。原方加炒蒺藜20 g以补益肝肾、平肝潜阳治疗头昏，继投14剂。三诊（2018年9月30日）时患者未发热，偶怕冷，头昏，血压偏高，无胸闷气短，舌红苔薄白，脉未诊。继续予原方加天麻20 g加强平肝潜阳之功，14剂。四诊（2018年10月17日）患者未再发热，怕冷，头昏好转，无胸闷气短，舌红苔薄白，脉未诊。原方加炮附子6 g，14剂。五诊（2018年11月2日）患者体温正常，怕冷减轻，头昏好转，无胸闷气短，舌红苔薄白，脉未诊，肝肾功能检查正常。继续予原方14剂巩固治疗。后患者中药减量为每日1次，随访患者未再发热。

按语：患者间隔数日即出现往来寒热类似间日疟，主要表现为少阳证，少阳枢机不利，正邪交争于表里之间，邪胜则恶寒，正胜则发热，邪正交争，互有胜负，故见恶寒发热时作，休作有时。邪犯少阳，经气不利，肝胆疏泄失常，故见头昏、胸闷、口干等。且患者怕冷时间多于发热时间，类似《金匮要略·疟病脉证并治第四》“柴胡桂姜汤治疟，寒多微有热，或但寒不热”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“水停心下，甚者则悸，微者短气”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。水为阴邪，其性寒，患者素有水饮内停，故怕冷，水气上凌则头昏、胸闷气短。方用柴胡桂枝干姜汤合苓桂术甘汤加减，方中柴胡、黄芩和解少阳，桂枝合柴胡透表达邪，牡蛎、天花粉生津止渴。干姜、半夏配合苓桂术甘汤温阳化饮，使少阳枢机得转，肝胆疏泄恢复，温中化饮，寒饮之邪得去，津液归于正化，中焦得转，气机得复。饮停日久易伤阳气，故怕冷日久不除，虚阳上越易加重头昏，故以茯苓、桂枝、苍术温阳化饮，加天麻、白蒺藜以潜上越之阳治标，附子引火归元助阳气恢复以治本；“邪之所凑，其气必虚”，故加党参扶助正气以防正虚邪气复聚。诸药合用共奏和解少阳、温阳化饮之功，迁延2年顽疾得除。

病例2：患某，男性，94岁，因“神识呆钝进行性加重8年余”于2019年5月31日入院。患者入院后3∶00左右呕血1次，量多，夹有大量血块，解大量黑便，予止血输血治疗后出血停止。后予左侧锁骨下深静脉置管以便于输液治疗，当天夜间初选发热，体温38℃。白细胞计数14.29×109/L，红细胞计数2.99×1012/L，血红蛋白88 g/L，中性粒细胞百分比80.3%。予以头孢呋辛钠抗感染治疗后仍持续低热，体温不超过38.3℃，白细胞计数进一步升高。虽排除导管感染改予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，但患者仍发热不退。患者2019年6月11日初诊见低热，无汗，咳嗽有痰，痰少色黄质稠，左下肢不自主抽动，左上肢肿胀，上腹部硬满，矢气少，大便4 d未解，舌淡苔白，脉沉细数。考虑证属少阳阳明合病兼瘀血证，治以和解少阳兼清里热、活血逐瘀。予大柴胡汤合桂枝茯苓丸加石膏。处方：柴胡24 g，大黄6 g，麸炒枳实15 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，炒白芍15 g，红枣10 g，桂枝10 g，茯苓20 g，燀桃仁 10 g，牡丹皮10 g，生石膏50 g（先煎），生姜15 g。共2剂，每日1剂。2剂后患者2019年6月13日夜间有低热烦躁，体温37.5℃，汗出，无鼻塞喷嚏，上腹部硬满，矢气少，无大便，小便调，舌淡苔白，脉沉细数。仍考虑为少阳阳明合病兼瘀血证，故予以大柴胡汤合抵当汤加石膏加强祛瘀之力。处方：柴胡24 g，大黄10 g，麸炒枳实15 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，炒白芍10 g，红枣10 g，生石膏50 g，燀桃仁10 g，烫水蛭6 g，土鳖虫6 g，生姜15 g。共3剂。三诊（2019年6月15日）患者仍低热，腹部鼓胀，上腹硬满，矢气少，舌淡苔白，脉沉细数。证属少阳阳明合病兼气滞血瘀，治以和解少阳兼清里热，行气逐瘀，予以大柴胡汤、抵当汤合厚朴姜半甘参汤加石膏。处方：柴胡24 g，大黄15 g，麸炒枳实20 g，黄芩10 g，姜半夏20 g，炒白芍10 g，红枣10 g，生石膏50 g，姜厚朴25 g，烫水蛭6 g，土鳖虫6 g，党参3 g，炙甘草6 g，生姜25 g。共3剂。患者服药后于夜间大便1次，量多色暗，第2日晨起体温恢复正常，上肢不肿。后停止抗感染，但停服中药后再次发热。2019年6月25日见体温37.9℃，无汗出，上腹部硬满，矢气少，舌淡苔白，脉沉细数。仍考虑为少阳阳明合病兼气滞血瘀，治以和解少阳兼清里热，行气逐瘀，仍予以大柴胡汤、抵当汤合厚朴姜半甘参汤加石膏；不予抗生素治疗，处方：柴胡24 g，大黄15 g，麸炒枳实20 g，黄芩10 g，姜半夏20 g，炒白芍10 g，红枣10 g，姜厚朴25 g，烫水蛭6 g，土鳖虫6 g，党参3 g，炙甘草6 g，生石膏60 g，生姜25 g。共6剂。体温即正常，后随访1个月患者未再发热。

按语：《伤寒论》247条“患者无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤”。患者无表里证指患者既无明显恶寒发热太阳证，也无发热汗出的阳明证，如果发热七八日，“虽脉浮数可下之”中“虽”意为脉浮数可以用大柴胡汤，脉不浮数也可以用大柴胡汤。该患者高龄痴呆，不能自诉苦楚，切诊尤为重要，除切脉外，切胸腹更重要，患者上腹部硬满，低热，咳嗽有痰，痰少色黄质稠属少阳证，矢气少，四日不大便属阳明，消化道出血，肠道必有瘀血，脉浮数亦为内热之像。故辨证属于少阳阳明合病兼瘀血，治当和解攻里兼区瘀血，初以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加石膏，方中柴胡、黄芩疏利少阳，清泄郁热；白芍缓急，半夏和胃降逆；枳实、大黄通热下结；石膏辛甘大寒，擅能清热；桂枝、茯苓、燀桃仁、牡丹皮、白芍活血祛瘀，生姜、大枣和中，调和诸药。患者体温虽有下降，对于体内瘀血来说桂枝茯苓丸祛瘀之功仍嫌不足，二诊去桂枝茯苓丸加抵挡汤并加重大黄用量，与水蛭、土鳖虫（本院无虻虫）、燀桃仁加强活血祛瘀之功。三诊继续加重枳实、大黄用量加强通腑泻热之功，患者腹部鼓胀属气滞，气滞则血瘀，气行血亦行，故以厚朴姜半甘参汤行气导滞，厚朴、枳实相配以下气，半夏散结气，以使气行则血行，加强抵挡汤祛瘀之力，邪之所凑其气必虚，气滞血瘀于肠胃，必先因肠胃之气虚，故以少量甘草、党参补气以防邪去复生。诸药合用少阳得解，气滞得行，瘀血得祛，里热得清。

病例3：患某，女性，78岁，因“夜间高热，晨起热退10 d”于2018年9月14日入院。患者10 d前无明显诱因出现夜间高热，体温最高达39℃，高热时昏睡谵语，晨起热退，伴心慌胸闷，气喘，至当地医院住院诊治，诊断为：慢性心力衰竭、高血压病、甲状腺功能亢进、2型糖尿病、胆囊炎，查胸部CT示：1）慢性支气管炎、肺气肿；2）右肺下叶小结节；3）纵隔多发稍大淋巴结；4）动脉粥样硬化；脑钠肽为1 689.9 pg/mL；甲状腺功能示游离三碘甲腺原氨酸22.85 pmol/L，游离四碘甲腺原氨酸45.78 pmol/L，促甲状腺激素＜0.005 μIU/mL。治疗予扩冠、利尿强心，控制心室率，解痉平喘，抗感染，抗甲亢等治疗后仍高热不愈。入院时：汗出较多，恶心欲吐，口干，饮水较多，腹部胀痛时作，硬满，偶有心慌胸闷，休息后缓解，偶有咳嗽，少痰，无头晕头痛，双下肢轻度水肿，大便不成形，每日2～3次，小便量多色偏黄，舌质偏红，苔白微黄腻，脉滑数。考虑患者辨证属少阳阳明合病，治以和解少阳兼清里热，予大柴胡汤加减。处方：柴胡24 g，大黄6 g，麸炒枳实15 g，黄芩9 g，姜半夏12 g，赤芍15 g，炒白芍15 g，红枣10 g，石膏40 g（先煎）。3剂水煎服，每日1剂，每日2次，每次200 mL口服。药后当夜未再发热，汗出较多，无恶心欲吐，无腹部胀痛，心慌胸闷好转，偶有咳嗽，少痰，口干好转，无头晕头痛，双下肢水肿好转，纳食可，大便偏溏，每日2行，小便量多，夜寐尚安，舌淡苔薄白，脉弦，继服2剂，患者未再发热，诸症好转，1周后出院。

按语：《伤寒论》165条“伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。本证属少阳郁热兼有阳明里实之证。少阳受邪，枢机不利，正邪分争，进退于表里之间，正胜则发热，邪胜则热减，邪正交争，互有胜负，故见发热时作，休作有时。邪犯少阳，经气不利，故见胸闷，肝胆气郁，疏泄失职，故而胁肋不适，胆热犯胃，脾胃失和，故见心中腹部胀痛时作而硬满。病兼阳明，热结在里，热迫津液外泄则汗出，热盛伤津，故口干饮水较多，邪热迫津下泄，故见大便日行2～3次，苔脉俱为佐证。方用大柴胡汤加减，和解少阳，内泻热结。方中柴胡、黄芩疏利少阳，清泄郁热；赤芍白芍同用，既能缓急止痛，又加强清热之效；半夏和胃降逆；枳实、大黄利气消痞，通热下结；石膏辛甘大寒，擅能清热；大枣和中，调和诸药。服1剂尽，患者热去症消。

4 结语

正如仲景所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。老年难治性发热发展到一定阶段，病情会更复杂，其发生发展受人体内在和外界的各种因素影响［14-15］。不同性质的疾病因素必然会表现出特定证候，如寒证表现出怕冷、喜热等。有时甚至会在发热的过程中两种相互对立的证候同时在一个人身上出现，如表证未解，仍恶寒发热，但又出现烦躁、口渴、便结等阳明热结的表现。而在老年难治性发热的发展过程中，特别是在病情危重阶段出现的一些假象，掩盖着疾病的本质。少阳经作为表里传变的枢纽，往往是正邪交争最盛之地，因而在老年难治性发热的发病进程中往往会出现类似少阳证的相关症状［16］。如能准确辨证求源，“有是证用是药”选取合适的柴胡剂，往往能取得奇效。