姜德友教授从痰瘀论治冠心病思路探析∗

周 岚 王远红 指导 姜德友

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

姜德友教授，医学博士，二级教授，博士生导师，博士后合作导师，龙江学者特聘教授，全国名老中医药专家经验传承工作指导老师，国家中医药管理局重点学科《金匮要略》学科带头人，国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室负责人。姜德友教授博览医书，精研经典，中西汇通，注重中医临床思维方法，善用经方治疗疑难杂病。吾有幸跟师临证，受益良多，现将姜教授从痰瘀治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病临证思路整理如下。

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，系指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。本病多发生于40岁以上，男性多于女性［1］。近年来，随着我国人民生活水平的提高和人口老龄化的发展，本病发病率日趋增高。中医根据此病之临床证候表现，将此病归结为“胸痹”“心痛”“真心痛”之范畴，其病位在心，与肝、肺、脾、肾诸脏密切相关，病机总属本虚标实，虚为气血、阴阳亏虚，实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀等［2］。姜师治疗此病，多从痰瘀考虑，临床上收效颇佳。

1 病因病机

1.1 三因制宜，审机辨治 姜师临证重视“三因制宜”，认为疾病在不同的地域有着不同的证型分布规律［3］。姜师总结黑龙江地区多以“外因寒燥，内伤痰热，气血不畅”为主要病因病机［4］。东北地区寒燥之气候特点对患病有较大影响。多项研究表明，寒冷的气候与心血管系统疾病成正相关，为冠心病发病的重要诱因［5-7］。低温会使血流速度减慢，微血管收缩，血液黏稠度变高，从而引起冠心病。并且寒冷的气候影响了龙江地区人民的饮食习惯，大多数人喜食肉类，爱饮酒，习惯食用咸菜、酸菜等腌制品，此均为冠心病的诱发因素。久寒易成瘀，多食易生痰，故痰瘀为黑龙江省冠心病患者重要致病原因。

1.2 痰浊血瘀，互根互结 痰为水液代谢障碍、津液内停所形成之病理产物；瘀血为血行不畅或血液停滞而凝积形成之病理产物。姜师认为痰源于津，瘀成于血，由于“津血同源”，津血互生互化，故痰瘀可互衍互化，终致痰瘀互结。姜师认为痰瘀互结又可分为两种。一为因痰致瘀：痰为有形之邪，随气流行，无处不至，痰浊为患，壅塞经脉，故血行不畅，久则瘀血形成。一为因瘀致痰：内有瘀血，阻滞脏腑气机，从而脏腑气机失调，津液输布代谢失常，聚而生痰。如清代程文囿《医述》引罗赤城所云“如先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，与血相聚，名曰瘀血挟痰……若素有郁痰，后因血滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血”［8］。

2 治疗思路

2.1 治病求本，痰瘀并治 因“治病必求于本”，故姜师认为治疗痰瘀互结之冠心病，应先辨别病机之本，先后、轻重之别。因痰致瘀者应先化痰后祛瘀，使痰消瘀去；因瘀致痰者应先祛瘀后化痰，则瘀去而痰化；痰瘀并重者应化痰与活血并重。

以痰为主者，治疗以化痰为主，活血为辅。临床上，此证冠心病患者一般形盛体肥，过食厚味，嗜好烟酒，不好运动，以致痰浊瘀积，脉络阻塞，从而心脉不通。姜师常以黄连温胆汤治之，组成：黄连10 g，法半夏15 g，竹茹15 g，枳壳15 g，陈皮15 g，茯苓20 g，炙甘草15 g，再佐之加活血药，如红景天、丹参、三七等。若兼有高血压者，加罗布麻、生杜仲、葛根；高脂血症者，加山楂、泽泻、决明子；糖尿病患者，加白术、薏苡仁、黄芩；胸闷者，加陈皮、佛手。

以瘀为主者，治疗以活血为主，化痰为辅。如《血证论·咳嗽》曰“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”。姜师自拟方君络通，由丹参20 g，三七粉10 g，红花15 g，银杏叶30 g，山楂15 g，葛根20 g组成。丹参“破宿血，补新血”，有活血祛瘀、通经止痛之功；红花活血通经、散瘀止痛；三七消肿散瘀、止血定痛；银杏叶活血化瘀、化浊降脂；山楂散瘀活血、消积化滞；葛根解肌和络，《本草拾遗》谓之“生者破血”，此六药共奏活血化瘀、通络止痛之功。

痰瘀并重者，治疗上活血与化痰并重。《血证论·阴阳水火气血论》指出“血结亦病水”“水结亦病血”，强调痰瘀同病，需痰瘀同治。姜师认为痰瘀兼顾合治，分消各势，使其不致互相为患。自拟方通络化痰汤：丹参20 g，三七粉10 g，红花15 g，银杏叶30 g，山楂15 g，葛根20 g，郁金15 g，厚朴15 g，枳壳15 g，法半夏15 g，陈皮15 g，炙甘草15 g，瓜蒌15 g。其中厚朴、枳壳、陈皮有行气之意，使气行则血行，气顺则津液随气而顺。此外，此类患者病势一般更趋缠绵，姜师认为治疗要持之以恒，日久方能收效。若患者自述疗效欠佳，只需随证加减，不必更剂。“王道无近功”，即是如此。

2.2 补虚泻实，标本兼顾 姜师认为痰瘀为津血失常而化之病理产物，然脏腑虚损、功能失调为此病之根本。痰瘀互结之冠心病多见于老年人，因“久病耗气”“久病入络”，虽痰瘀属实邪，但此时已正气亏虚，故临床上常见本虚标实之证。此外，气血亏虚，气不行血，血运郁滞，更加重本病。故临证治疗时，不可一味攻伐，治宜补虚泻实，勿犯“虚虚之戒”。姜师临床上常予黄芪30 g，党参30 g补气健脾，对于痰火内盛之人，党参易西洋参。

3 用药思路

3.1 一药多用，痰瘀兼顾［9］对于临床上病因病机错综复杂之证，姜师主张应用药精准，一药多用，可达药味少而力精专之效。对于痰瘀互结之证，姜师常佐以郁金，其味辛、苦，性寒，具凉血行血、理气化痰之功，为善治气、血、痰、郁之良药。明代薛己《本草约言》记载此药有“散宿血，开郁遏之验”。倪朱谟《本草汇言》言此药为“清气化痰，散瘀血之药”。缪希雍《神农本草经疏》称之为“调逆气，行瘀血之要药”。现代药理研究表明，郁金水煎醇提制剂具有降低全血黏度，降低血小板黏附率等作用［10］，并且郁金能改善冠状动脉及主动脉内膜斑块的形成，防止脂质沉积［11］。

3.2 专病专药，药病相应［9］随着辨证论治的不断反复和深化，有关病证的本质不断被揭示，结果必将为更多的特定病证找出特定的特效药物［12］。姜师提倡专病专药，认为一些药物势必对某些病证起特定的作用，即“一病必有主方，一方必有主药”。如丝瓜络，其味甘，性微寒，有通经活络、清热化痰之功。姜师运用“取类比象”之思维，抓住共性，认为丝瓜络之形状如同人之络脉，同形相趋，故常用丝瓜络治疗冠心病以通达络脉。《本草纲目》记载“丝瓜老者筋络贯串，房隔联属，故能通入经络、脏腑，而祛风解毒，消肿化痰，祛痛杀虫，及治诸血病也”，指出了其药用机理。《本草再新》曰“丝瓜络，通经络，和血脉，化痰顺气”，说明了丝瓜络有和血化痰之功效。现代研究表明，丝瓜络有降血脂、降血糖、抗氧化、预防心肌缺血等作用［13］，对急性缺血心肌有明显的保护作用，作用机制可能与抑制心肌脂质过氧化，增强其抗氧化能力有关［14］。

3.3 善用虫药，通达络脉 姜师善用虫类药，认为“血肉有情之品”疗效尚佳。虫类药性多偏辛咸，能活血化瘀、疏通经络、攻积散结等功效。土鳖虫、地龙、水蛭、甲珠等常被姜师用于治疗心脑血管疾病。如水蛭，其咸苦，性辛，有破瘀血、利水道之功，系痰瘀同治之品。《神农本草经》云“味咸平，主逐恶血，瘀血，月闭，破血癥瘕积聚，无子，利水道”。张锡纯《医学衷中参西录》曰“为其味咸，故善入血分；为其原为噬血之物，故善破血”，此外，凡破血之药，多伤于气分，但“惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损”。现代药理研究表明，水蛭素能阻止凝血酶作用于纤维蛋白原，阻碍血液凝固；对已形成的血栓具有溶解作用，可扩展毛细血管，缓解小动脉痉挛，降低血液黏着力［15-16］。姜师认为水蛭破血而不伤正，利痰水而不伤津，在防治心脑血管疾病上具有特效，凡痰瘀互结之久病难治者，可加水蛭，水煎10 g。

4 医案举隅

患某，男性，72岁，2018年6月3日初诊。自述冠心病心绞痛多年，胸闷，胸痛时作，劳累时加重，乏力，性格急躁。刻诊：胸闷，劳累后出现胸部疼痛，甚则痛引肩背，伴见心悸不安，气短乏力，肢体沉重，面色白，口黏，舌胖质暗，舌中与舌根部苔厚腻，舌下静脉郁努，脉弦涩。既往冠心病支架术后3年。辅助检查：心律不规整，心率70次/min，血钾偏低，血压：130/75 mmHg，心电图示心肌缺血。中医诊断：胸痹，痰瘀互结证，以血瘀为主。西医诊断：冠心病，稳定型心绞痛。治法：活血化瘀，祛痰止痛。处方：丹参20 g，三七粉10 g，红花15 g，银杏叶30 g，山楂15 g，葛根20 g，甘松20 g，土鳖虫15 g，佛手20 g，地龙15 g，丝瓜络20 g，红景天20 g，生杜仲20 g。7剂，水煎服300 mL，早晚分服。二诊（6月16日）：诸症缓解，痛减，力增。上方加瓜蒌10 g，7剂。三诊（6月25日）：寐时口干，喉中有痰，上方瓜蒌增至15 g，玉竹15 g，7剂。四诊（7月6日）：口干缓解，予上方7剂。1个月后随访，诸症悉平。

按：此患为痰瘀互结之胸痹，以瘀为主。系因气机不畅，由气及血，引起血瘀，又瘀致痰，两者互结，终至此病。运用自拟方君络通加减，又佐以甘松、佛手理气止痛，丝瓜络通经活络，红景天益气活血、通脉止痛，生杜仲补肝肾、强筋骨。又加之土鳖虫、地龙此对药，二者相伍，活血祛瘀、化痰止痛，可应用于各种心脑血管疾病，临床疗效颇佳。诸药合用，功效力专，共达活血化瘀、通络止痛之效。二诊诸症缓解，说明药证相合，再加瓜蒌通阳散结以豁气下痰，以增药效。三诊寐时口干，故加玉竹以生津止渴，增瓜蒌至15 g以强涤痰之效。