系统辨证脉学指导下缺血性脑卒中恢复期的辨证论治∗

彭祥瑜 滕 晶

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

缺血性脑卒中是神经内科常见病、多发病，复发率高、病程长、症状多样且缺乏特异性，其发生给家庭和社会带来了极大负担，因此恢复期及后遗症期的治疗显得尤为重要。系统辨证脉学作为传统脉学与现代脉学相融合形成的特色脉诊体系，指导临床诊疗。本文以系统辨证脉学为临床指导，探讨系统辨证脉学指导下缺血性脑卒中恢复期的辨证分型论治，以期为该病的临床诊治提供思路。

1 系统辨证脉学介绍

系统辨证脉学是通过吸取传统脉学理论的核心要素，融合现代脉学研究精华，结合临床实践体会，运用系统科学和心理认知科学对传统脉学的深化与重构所形成的一种基于形神一体理论的现代特色脉诊技术。系统辨证脉学倡导“脉贵中和”观念，遵循“太过、不及”的学术思想，以“系统论”为指导，容纳血管生理学、认知心理学、血流动力学、人体全息规律等现代多学科知识，形成以“形神一体”诊断、疾病过程时空诊断、中西医整合汇通诊断等为主的临床诊疗体系，构建了中药、针灸推拿、经络疏通、心理疏导、西医治疗等身心并治的综合医疗模式［1］。

系统辨证脉学在对传统脉学进行归纳、研究、创新后从脉象中形成了25对脉象要素，分别来源于脉体（左右、内外、曲直、寒热、清浊、浮沉、上下、粗细）、脉管壁（厚薄、刚柔和敛散）、脉搏波（动静、来去、长短、高深、怠驶、迟数和结代）和血流（稀稠、滑涩、疾缓、进退、凸凹、强弱和枯荣）［2-3］。它弥补了传统脉学依靠单一性脉形诊断架构的不足，从脉的“位、数、形、质、动”等综合全面诊断疾病，通过对体质、个性和藏匿“伏邪”的辨识，判断机体生理状态及疾病易患趋向，对疾病前期状态及其发生、发展、演变过程进行全链条的、不同节点的监测。传统脉象的形态特征描述缺乏一定规范性，对组成因素的认识不够准确，对现代疾病的研究缺乏定性及定量诊断。系统辨证脉学是在现代医学的理论指导下将传统的28脉进行剖析，更具有定性性和定量性，消除传统脉诊不能融汇现代医学的弊端，从新的视野来探讨和阐明脉象的系统特性和规律，丰富和发展中医脉学理论与技术。

2 缺血性脑卒中病因病机历史沿革

缺血性脑卒中属中医学“中风”范畴，现代医学称之为脑梗死，是由局部脑动脉闭塞导致脑组织血液灌注明显减少，局部脑组织缺血缺氧而坏死的疾病。本病的发病与脉粥样硬化、血栓形成等密切相关，具有较高的致残及致死率，预后较差［4］。

中风病的记载最早见于《黄帝内经》，根据症状和发病阶段不同而分为“大厥”“偏枯”“薄厥”等。但该书中无中风的病名，只是从外因和内因阐述了中风的发病机理。如《灵枢经·刺节真邪论》载“虚邪遍客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”［5-6］。在《黄帝内经》理论指导下，历代医家对中风的病机病因和治法作了进一步的探讨和发挥。在唐宋以前，以“外风”学说为主［7］，如张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》中有“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”［8］。唐宋以后，特别是金元时期突出以“内风”立论，是中风病因学说发展的一大转折。清代叶天士明确以内风立论，《临证指南医案·中风》进一步阐明了“精血衰耗，水不涵木，少滋荣，肝阳偏亢，内风时起”的发病机理［5］。后王清任认为中风本是“亏损元气”所致，元气分布人体周身，左右各半，若半身元气亏虚，无气则无以运动，气机出入失衡发为半身不遂之中风，并创立“补阳还五汤”以补气活血、恢复机体气机正常运动［8］。

总之，中医学认为，本病的发病与风、痰、瘀、湿等病理因素密切相关，以气虚为本，辨证多属气虚血瘀证，气虚则血运无力，导致瘀血内停，阻滞脑络，脑髓失养，脑络不通，致使神明失守、清窍不通，最终发为卒中［9-10］。

3 缺血性脑卒中恢复期及后遗症期辨证分型

3.1 系统辨证脉学指导下的传统辨证分型 第9版《中医内科学》将中风恢复期及后遗症期分为痰瘀滞络证、气虚血瘀证、肝肾亏虚证3个证型，在此基础上，结合系统辨证脉学，可对传统辨证论治进行指导。1）痰瘀阻络证。临床表现：口舌歪斜，舌强言謇或失语，半身不遂，肢体麻木，舌紫暗或有瘀斑，苔滑腻［11］。系统辨证脉学脉象特征：“涩”“稠”“凸”“短”“强”。“涩为血滞”，痰浊、瘀血等停聚脉中，气血运行不利，表现为脉“涩”；痰瘀阻于脉络，脉中有形之物增加，血液浓稠度变高则脉“稠”；脉“凸”为痰浊、气血阻滞于不同脏腑组织，相应部位出现突起所致；痰瘀痹阻，血行不利，脉搏输送血液运行的距离变短则脉“短”；痰瘀充斥脉中，血液对血管壁的压力变大则脉“强”［12］。治疗原则为化痰祛瘀、活血通络，方选温胆汤合四物汤加减［11］。2）气虚血瘀证。临床表现：偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白［11］。系统辨证脉学脉象特征：“沉”“细”“涩”。“沉细为少气”，气虚脏腑功能不足，另外血瘀影响气血运动，气机不能鼓动于外，脉“沉”“细”；气虚推动无力，并瘀血阻滞，则脉“涩”［13］。治疗原则为益气养血、化瘀通络，方选补阳还五加减［12］。3）肝肾亏虚证。临床表现：半身不遂，患肢僵硬拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红［11］。系统辨证脉学脉象特征：“枯”“涩”“细”“数”“弱”。精血不足，脏腑失于濡养，则脉“枯”；肝肾阴虚津亏，脉道中血液失于荣润，血液中有形成分的摩擦力增大，故而脉“涩”；精亏血少，脉道不充，故见脉“细”，脉管内压力减小而脉“弱”；真阴亏虚无力制阳，阳气相对亢盛，表现为脉“数”［12］。治疗原则为滋养肝肾，方选左归丸合地黄饮子加减［11］。

3.2 系统辨证脉学以气机为指导的辨证分型 《黄帝内经》曰“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。阐明了气机逆乱而致“薄厥”的发病机理。清代王清任亦认为中风是“亏损元气”致气机出入失衡而发，因此还可从气机的角度对缺血性脑卒中恢复期进行论治。1）气亢于上证。临床表现：头晕，头痛多为胀痛，伴言语不利或肢体麻木、半身不遂，性情多急躁易怒，心烦不安，口干口苦，舌质红，苔薄黄。脉象特征：“上”而“粗”，“上强下弱”“疾”“进多退少”，关尺“涩”。气逆不降，不足于下而脉“上”，“上强下弱”；气机逆上，带动血液上窜，脉管增粗而脉“粗”；气亢于上带动血液运行加速则脉“疾”；血随气涌，血液振荡式前进的模式失衡则表现为脉象中血流的“进多退少”；气逆一般由气滞发展而来，气滞而血行不畅则多见关尺部脉“涩”［12］。治疗原则为平肝降气，方选天麻钩藤饮加减，常用药物有天麻、钩藤、石决明、栀子、杜仲、茯神、远志、桑寄生、牛膝、黄芩、夜交藤、益母草、羚羊角粉等。2）气郁于中证。临床表现：胸部膨隆或腹部胀满，叩之呈鼓音，而下肢纤细，呈上粗下细体型。或虽有气虚表现但腹部按之不松软反坚满。情志抑郁或易生闷气，多思多虑，善太息，舌红或暗，苔薄黄。脉象特征：“沉”“涩”“郁”“动”“短”“滑”“缓”［13］。气机郁于内而不彰于外则脉“沉”；气机郁滞，血流不畅而脉“涩”“缓”；气郁致血管壁搏动时谐振波增多，脉象表现为“动”；气行不畅，推动血行不利，脉搏搏动沿管壁传导和在血流中前进的距离均缩小，为脉象要素中的“短”［12］；气郁津液敷布失常，化痰为饮则脉“滑”［12］。治疗原则为疏肝解郁理气，方选柴胡疏肝散，气郁日久多伴血瘀，选用血府逐瘀汤加减，常用药物有枳壳、白芍、柴胡、香附、陈皮、川芎、桔梗、川牛膝、当归、熟地黄、桃仁、红花等。3）气陷于下证。临床表现：头昏眼花，面色少华，伴肢体麻木或肢软无力，乏力，气短，纳差，大便不成形，舌淡胖有齿痕，苔白。脉象特征：“下”，寸“细”“弱”，尺“粗”，“下强于上”，“进少退多”。气机陷于身体下部则脉位“下”“下强于上”；气陷于下，上部气血不足而寸不“细”“弱”；下部脏腑经脉气血瘀积则尺脉“粗”；气机下陷，推动血液振荡式前进的状态改变，血液前进减少而后退增加，体现为脉象的“进少退多”［12］。治疗原则为升提气机，方选补中益气汤加减，常用药物有黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、葛根、党参、甘草、当归、茯苓、桔梗等。

4 病案举例

患某，男性，50岁，2019年8月27日来诊。主诉为右眼视野缺失8个月余。患者自述因头痛后出现右侧视野缺失，2018年12月就诊于某医院，诊断为脑梗死，住院治疗好转后出院，后病情反复，2019年1月就诊于山东省另一家医院，治疗好转后出院，具体治疗不详。现为求中医诊疗，遂来山东省中医院脑病二科门诊就诊。患者症见：右侧视野缺失2/3，伴视物不清，右上肢麻木，四肢活动尚可，乏力，双下肢沉重，偶有口干，纳差，食欲不佳，眠可，大便不成形。舌淡，舌体胖大，苔薄白。系统辨证脉学脉象要素：整体脉“下”“上弱下强”“散”“弱”。局部脉象要素为双寸部“沉”“弱”，双关部“浮”“粗”“散”，双尺部“浮”“滑”。中医诊断：中风病-中经络，气虚下陷证。治法：补中益气，升阳养阴。处方：黄芪60 g，党参30 g，白术20 g，川芎15 g，防风20 g，荆芥15 g，白芍20 g，当归15 g，羌活15 g，甘草6g，桔梗12g，葛根30g，生麦芽15g。水煎服7剂，日1剂。

患者整体脉象“下”“上弱下强”，表明患者气机沉陷在下，气血运动的趋势降大于升；整体脉象“散”“弱”表明患者体质不足，气虚统摄乏力。患者寸部“沉”“弱”表明患者脾胃虚弱，气血生化不足，清阳不升，脑目之窍失于濡养而发为中风，伴视野缺失、视物不清，肢体肌肉失于濡养而麻木，“清气在下，则生飧泄”，脾不升清则出现大便不成形；关部“浮”“粗”“散”显示患者脾胃虚弱，气虚不敛，脾虚健运失职则纳少，气血生化乏源，气虚推动无力则乏力。患者尺脉“浮”“滑”表示脾虚不能运化水液，化生痰湿，湿性趋下，易袭阴位，聚于身体下部则双下肢沉重，水液布散失常而偶有口干。方中黄芪补中益气、升阳固表，配伍党参、白术、甘草益气健脾，当归养血和营，助以上药物补气养血，川芎、羌活活血行气，使补而不滞，并祛风除湿，荆芥、防风祛风固表，白芍补血养阴，麦芽消滞行气，葛根、桔梗引阳气上行头目。配合穴位贴敷神阙、天枢、膻中等穴位以益气补中，行气升提。患者经治疗后，右侧视野稍有改善，右上肢麻木好转，乏力减轻，双下肢沉重感消失，食欲改善，自述精神状态大有改善。

5 结语

缺血性脑卒中的后遗症为患者及其家庭带来生活上的极大不便与沉重负担。在系统辨证脉学的指导下，对缺血性脑卒中恢复期及后遗症期从传统辨证以及气机辨证两个方面进行辨证论治，有助于医者通过对患者脉象的诊察，更好地把握病证的病因病机，对患者进行准确辨证、高效论治，做到“脉证相应”“方随证立”，使缺血性脑卒中患者恢复期及后遗症期的治疗疗效最大化。