从阳明经证探讨白虎加人参汤治疗甲状腺毒症∗

谭张奎 向 楠

（湖北中医药大学，湖北 武汉 430065）

甲状腺毒症是由于血循环中甲状腺激素水平过高，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征［1］。据报道［2］，甲状腺病毒症具有高发病率和死亡率，且易出现甲状腺危象。及时准确的诊断和治疗至关重要。中医治疗可分为治未病与治已病，尚未发展成甲状腺危象之时，采取有效方法治疗甲状腺毒症成为关键一步。本文将从阳明经证入手探讨分析白虎加人参汤治疗甲状腺毒症的理论依据，为临床应用奠定基础。现报告如下。

1 中医对甲状腺毒症的认识

甲状腺毒症属中医“瘿”病范畴［3］。甲状腺疾病由内因外因作用而成，如《吕氏春秋·季春纪》云“轻水所，多秃与瘿人”，说明环境因素致使该病发生。又如《诸病源候论·瘿候》［4］谓“瘿者，忧患气结所生”。《济生方·瘿瘤论治》［5］曰“瘿病者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯焉”。这些记载阐述了情志内伤为重要发病因素。《杂病源流犀烛·颈项病源流》［6］云“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往生结囊如瘿”。明确了水土饮食对疾病的影响，且对女性影响更大。本病基本病机属于气滞、痰凝、血瘀壅结颈前，但是随着疾病的发展，长期郁、瘀可化热化火，火热内盛，进而累及心肝脾胃。心经受邪，则心悸怔忡，夜不能寐；累及肝经则肝火炽盛，出现急躁易怒；累及脾胃，则胃火炽盛，出现消谷善饥、大渴欲饮等。火热之邪内迫津液外出，汗出则胃中干燥，势必耗伤津液，气随津脱，出现疲乏无力、体质量下降等。病情逐渐发展可形成属热盛津伤的甲状腺毒症。

2 热盛津伤证是阳明经热病发展之候

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》［7］云“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，直接提出了阳明证的外在热象证候。又认为“阳明之为病，胃家实是也”，此处“实”字，余无言《伤寒论新义·阳明上篇》［8］认为是“热入而实”。喻嘉言首倡阳明当分经证与腑证，经证尚在阳明之表未成腑实之证，以大热、大渴、汗出、脉洪大为主证，总之热字贯穿始终。阳明经证燥热偏盛本属实证，但随着津液不断耗伤，则由实转虚。

3 阳明燥热伤津与甲状腺毒症发生机理相符合

3.1 阳明经多气多血，易燥易热 《素问·血气形志篇》“阳明常多气多血”。朱丹溪谓“气有余便是火”，《古今医鉴·火证》［9］云“火热之病……其实一气而已”。气循行于周身，是人体必不可少之元素，但气过多则会产生壅滞，即为气实，实则化燥化火，《景岳全书·阳不足再辨》［10］云“夫气本属阳，阳实者故能热”，继而煎灼精气血液，燥热伤津，出现烦热口渴；热迫津液外泄则汗出；长期热气蒸腾，津液外泄，气随津泄，导致疲乏无力等。《得心集医案·内伤门》“由是身中之气，有升无降，所谓气有余便是火。其头眩难支者，气升火亦生也……火既无出，只得奔走空窍……下利奔迫，辛庚移热可知，时欲得食，消中之累又萌”。

3.2 太阳寒邪入于阳明，寒为燥化 太阳为寒水之经，外感邪气犯于太阳，其邪不解，传入阳明，出现“不恶寒反恶热”，说明表邪已解，已入阳明本经。如《医理真传·阳明经证解》［11］云“太阳之寒邪未尽，势必传于阳明……当知寒邪走入燥地，即从燥而化为燥邪，乃气机势时之使然也”，这里很好地阐释了寒邪入里化热的病机过程。“若本经经症，而传入本经之里，则现口燥心烦，汗出恶热，渴欲饮冷”，其症状一目了然。

以上两点充分说明了阳明经燥热伤津的病因病机，它表现出的一系列症状与甲状腺毒症高代谢综合征相符合。

3.3 阳明经属胃，热盛则气机逆乱 胃处中焦，胃主受纳腐熟，胃为燥土属阳，热邪入于胃，二阳相争，燥热偏盛，则消谷善饥。与脾互为表里，胃失和降，则脾无所依附，升清之职则怠。脾胃为“中央土以灌四傍”，主运化水谷精微于全身，升清降浊功能失常，上不能濡养头面，出现注意力不集中，记忆力减退；外不能濡养四肢则手震颤。甚则“胃不和则卧不安”，出现失眠。脾不升清反降则出现大便溏泄。《素问·太阴阳明论篇》“岐伯曰：阳者天气也，主外；阴者地气也，主内……阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧，上为喘呼；入五脏则瞋满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”这一些症状与甲状腺毒症表现的精神神经系统和消化系统症状相符合。

3.4 阳明经邪热盛，子盗母气 胃五行属土为子，心五行属火为母。胃经热盛，子病犯母，子行亢盛，引起母行虚弱，则出现心悸、气短、汗出、失眠等。如《古今医案按·血证》［12］云“夜不寐者，由子盗母气，心虚而神不安”，《重订通俗伤寒论·伤寒总论》［13］云“脾阴将涸，势必子盗母气，阴竭阳越，故心烦不寐，汗出津津，最为虚脱危候”。此与甲状腺毒症心血管系统症状相符合。

4 治法大义

综上所述甲状腺毒症属热盛津伤，治则以热者寒之、虚者补之。《素问·经脉别论》云“阳明脏独至，是阳气重并也，当泻阳补阴”，故采用清泄阳明之热，补气以生阴津之法。

5 白虎加人参汤之理法

白虎加人参汤是治疗阳明证热盛伤津常用方剂之一。《温病正宗·附方》［14］“名之曰白虎者，取西方金水之义，谓其能止热邪之阳亢也”。其主治脉大而虚，《素问·经脉别论》“阳明脉至，浮大而短”。《医学心悟·阳明经证》“脉长者，邪在阳明……用白虎者，治阳明经病，初传于腑，邪未结实也”［15］。

5.1 汗、吐、下三法误治邪热伤津 《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”［7］，本为热病更用桂枝辛温之剂发汗，津液损伤，如《重庆堂笔记·卷上》“夫病本热也，加以桂枝之辛热，故液为热迫而汗大出，液去则热愈灼，故大烦渴而脉洪大”。168条“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”［7］，采用吐下两法，均为损伤津液之举，胃中津液枯竭，加之邪热滞留，故有燥渴。

5.2 燥热伤津重症 169条“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”［7］，170条“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”［7］，222条“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”［7］。从以上3条可看出，其一，燥渴一症是其必备，且饮水不能止其渴，本质为津伤严重。《圆运动的古中医学·荣卫病罢里燥方》提出“虽能饮水而口仍燥，此燥热伤津之所致。非补气不能生津，于白虎汤内，加参以补气，由气生津也”。其二，当无表证，即已无太阳表证，已入阳明之里。其三，体感温度不高，但仍恶热。白虎加人参汤组成为石膏（碎，绵裹）、知母、粳米、人参、甘草（炙）。石膏辛甘大寒，解肌退热、生津止渴清阳明之实热。臣以苦寒质润之知母，助石膏以清热且滋阴液。君臣相须，退热生津。粳米、甘草益胃护津，防止大寒伤中之弊，为佐使药。人参一味是此方中关键药味，白虎汤只能除燥热，气虚伤津之症非加人参不足以补其功。《寓意草·论治伤寒药中宜用人参之法以解世俗之惑》曰“若元气素弱之人，药虽外行，气从中馁。轻者半出不出，留连为困，重者随元气缩入，发热无休，去生远矣。所以虚弱之体，必用人参三五七分”，意在扶正气以祛邪，全非补养衰弱之意。《伤寒说意·太阳风寒白虎汤证》“若气虚者，宜白虎加人参汤，保其中气，恐其寒中而阳败也”。然人参之功用不全在补益，尚有生津止渴之效，如《本草纲目》用“人参为末，鸡子清调服一钱，日三、四服”治疗消渴引饮。全方攻补兼备，以治疗燥热伤津之阳明证。由此也可看出，白虎加人参汤也能治疗甲状腺毒症。张博明［16］运用白虎加人参汤治疗阳明热盛，气津两伤之甲状腺危象2例，疗效明显。李赛美［17］善用经方治疗甲状腺功能亢进症，认为甲亢初期属胃火炽盛，主张运用白虎加人参汤加减治疗。

6 验案举隅

患某，女性，38岁，行政职员。初诊时间：2019年7月15日。主诉：怕热伴汗出1周，乏力2 d。病史：自诉平时脾气急躁易怒，1周前无明显诱因出现发热，汗出且活动时加重，以为感冒，口服感冒药无明显改善。现自觉发热、汗出、多食易饥，大便次数增多，乏力，伴有口干，手颤抖，小便尚可。舌苔白腻，脉洪无力。实验室检查：FT3 46.08 nmol/L，FT4 52.72 pmol/L，sTSH 0.0017 ulU/mL，TRAb 12.98 IU/L血常规及肝功能正常。西医诊断：Graves病。中医诊断：瘿病，证型属胃热炽盛伤津。中医处方：生石膏30 g，知母15 g，粳米15 g，党参15 g，炙甘草10 g，芦根15 g，柴胡15 g，枳壳15 g，白芍12 g。7剂，每日1剂，温服，嘱静养，勿剧烈运动。二诊：2019年7月22日。自诉发热汗出症状缓解，仍容易饥饿，手颤抖略缓解，舌苔白腻，脉洪无力。鉴于药已对症，不更方，加石斛10 g，14剂，服法如上，嘱定期复查。随访症状消失。

按：该患者平常急躁，肝气郁滞明显，郁而化火。肝木过盛，横逆犯脾胃，肝移热于胃，胃火炽盛，腐熟功能亢进出现多食善饥，进一步导致脾胃运化失司，出现大便量多。邪热内迫，津液外泄，且营卫出于脾胃，故见恶热、自汗，气随津脱，故乏力。脾胃受热煎灼，伤津耗液，故口干。脾胃主四肢，失于濡养，故见震颤。脉洪无力，亦是人生伤津的表现。综合考虑应为胃热伤津耗气，治以清热泻火，养阴生津，用白虎加人参汤加减，该方清胃热生津液，顾护正气。加芦根以辅助清热生津，柴胡、枳壳、白芍乃四逆散组成，合用以疏肝，木疏则肝气不逆，胃土不受克。病证方药相符，故疗效显著。二诊患者仍觉饥饿、口干，乃胃火尚未完全去除，且津液已伤，故加石斛以养胃阴。

7 结语

甲状腺毒症治疗的主要疗法有抗甲状腺药物应用、放射性碘和手术治疗［18］，最直接的副作用包括肝损害、粒细胞减少，术后易成甲减等。中医从病证结合的角度，有是证用是药，根据其高代谢的症状与阳明经的燥热伤津相吻合的情况，选用白虎加人参汤治疗，既清其热，又补其虚。但临床运用报道尚不多，可能对中药治疗重症略有顾虑，本文通过梳理阳明经证及白虎加人参汤的理论机制，以希望能对临床诊治提供一些思路。