基于“久卧伤气”探讨从气机防治急重症患者胃肠功能障碍

张艳虹 朱浩宁 黄 烨 张 蕾 宋烨闻 付 妍

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

急性胃肠功能障碍（AGD）是急重症患者并发症，约59%～62%的危重症患者会出现至少一种AGD的症状［1］，其严重影响患者原发病的转归及整体预后［2-4］。2012年欧洲重症医学会（ESICM）提出急性胃肠损伤（AGI）的概念，对AGD的相关定义进行规范，并提出了AGI分级法，现被广泛用于评估AGD的严重程度并指导治疗［5］。对北京市8家三级医院ICU的509例危重患者的前瞻性胃肠功能调查发现，发生AGI 1级患者占总数的54.18%，2级以上占45.82%，结果反映了在危重患者中AGD普遍存在［6］。急重症患者发生AGD的诱因较多，卧床、肠道菌群失调、肠缺血等是主要原因。卧床会诱发包括骨骼肌萎缩、深静脉血栓、压疮等一系列并发症［7］，而急重症患者因多种原因在相对较长一段时间被动卧床。同期存在的感染、血流动力学不稳定等因素与被迫卧床一起构成急重症患者发生AGD的主要原因。

1 “久卧伤气”——AGD从调理“气机”防治

1.1 从“治未病”入手，预防急重症发生 AGD急重症患者常病情复杂，易发生多系统合并病，随着病情进展由一脏逐渐发展为多脏功能不全。《素问·四气调神大论》有“圣人不治已病治未病”，即提出在疾病初期要有未病先防的预判。《素问·玉机真脏论》有“肝受气于心，传之于脾”，《难经·七十七难》云“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实脾气，无令得受肝之邪”，均提出已病者传变的观点。这与现代医学“继发系统功能不全”不谋而合，例如严重感染可导致严重的凝血功能障碍、急性肾功能不全等，这都是已病传变的表现。故在急重症患者临床治疗中应用中医治未病思想，早期行预防性治疗可有效减少AGD发生。受此启发，已有若干预防各类急重症患者发生AGD的研究被报道，涉及味觉刺激［8］、集束化护理操作［9］等。但尚未形成完整的理论支持。

1.2 “久卧”的定义 《素问·宣明五气篇》中有“久视伤血，久卧伤气……是谓五劳所伤”，第一次提出卧床伤“气”的理论。然“久卧”中何为“久”尚未有定论，普遍认为“久卧”泛指长期卧床或不能离床，然详细推敲原文，《宣明五气篇》承接《藏气法时论》专篇阐述五脏生理病理变化规律。“久卧伤气”源于五劳所伤范畴，与“卧”相对应的是视、坐、立、行，根据词文平行对仗关系，“久”不能理解为持续或长期，而应指代所有违反人自然生理规律的行为。明代医家李梴在《医学入门》中提到“人徒知久行久立之伤人，而不知久卧久坐尤伤人也”。从文中“久行久立”与“久卧久坐”对应亦可知，“久”非指持续不断，一切违背天人自然的躺卧均可视为“久卧”。急重症患者除感染率高、血流动力学不稳定、常常使用镇静镇痛药物外，还有一个共性，即被动长期卧床。这个时期长度不一，但通常大于7 d。一项针对健康人群的研究显示，35 d的强制卧床可诱发功能性便秘与胃肠胀气［10］，而在急重症患者中诱发AGD的时间通常更短，针对急重症患者AGD发生率的前瞻性调查发现，在入住ICU后被动卧床的0～7 d中发生AGD的概率几乎为100%［6］。从“久卧伤气”理论可知，急重症患者因被动卧床必会“伤气”，继而发生一系列病变，临床尤以AGD发生为主。中医治疗时可从“气”论治。

1.3 AGD防治更重“气机” 急重症患者发生AGD可能性极大，结合前述“久卧伤气”，中医治疗当从“气”入手防治。气既是组成人体的精微物质，也是人体生命活动的具体表现。《难经》有“气者，人之根本也”。气是人体所有生理功能得以实现的基础，气虽无形却通过各种功能维持脏腑功能平衡，且可以通过气化作用转化为其他精微物质。因气无形，故常伴精、血同行，在急剧亡血失精的同时常常发生气随精伤、气随血脱之象。“气机”即气的运动，是保证气行使推动、温养、固摄、气化作用的前提，有升降出入4种形式。因AGD多突然起病，病程较短，联系前文“久卧”非久的概念，“久卧伤气”可认为损伤的主要是“气机”。气机不畅，气的推动功能受损，脾胃运化失常，气血生化无源，久则气血两亏；气失温煦，水液代谢失常聚饮成痰；气失固摄，血溢脉外，阻塞脉络产生瘀血；气化不利，水饮泛溢上逆，最终气机逆乱影响肺脾肾诸脏的生理功能，产生瘀血、痰饮等病理产物。

《顾氏医镜》曰“升降者，病机之要也”。脏腑功能依赖气的升降，气机不利，出现升降失常时胃肠动力得不到正常的发挥，就会产生胃肠动力异常性病变，表现为腹胀、腹泻、便秘、恶心呕吐等。因此，气机升降有序是维持脾胃功能正常的基础，脾气不升则见腹胀，胃气不降见恶心呕吐，肺气不能宣发肃降见胸胁满闷、大便不通，肾气不纳则见气短于上，喘满腹胀，最终气机阻滞发作腹痛。气机逆乱，肺脾肾诸脏功能失常则气血运化异常、水液代谢失利易化生瘀血、痰饮。综上，AGD中医治疗的过程中应以调畅气机为根本，兼顾活血化瘀、助阳化气、温阳化饮。根据病程长短及患者生理基础，在从“气机”论治AGD的过程中要注意辨虚实、定虚滞。如患者既往体健，五脏功能良好，突发急重症时邪气内干、气血翻涌，兼久卧气不得行、气郁而滞，则只需行气以调畅气机。如果患者高龄久病，既往五脏虚损，气血两亏，气机失畅兼有气虚不行，则要在行气基础上兼顾补气方能鼓动气机。在特殊患者中，如亡血失精要注意气随精血亡失，急当大补精血以固气防脱，此类患者常常预后极差，急当治疗原发病，稳定生命体征为要。

1.4 AGD定位中焦，需顾脾胃 AGD主要表现为消化系统症状，中医定位为脾胃，预防治疗时需着重顾护脾胃，脾胃功能正常才能保证气机调畅。脾胃居于中焦，为气之枢纽，全身气血运行全赖脾胃功能正常。脾胃健运水液才得输布、气血生化有源、枢机调畅，气机运行正常；同样脾胃气机升降有序亦是维持脾胃功能正常的基础。《素问·逆调论》云“胃者，六腑之海，其气宜下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也”；《素问·阴阳应象大论》曰“清气在下则生飧泄，浊气在上则生瞋胀”。气机失畅，脾不升清，胃失和降则水液输布不利，水谷精微布散失常，见痰饮逆生、湿阻中焦，症见泄泻、腹胀等。有学者提出基于“胃气”思想干预急重症患者AGD的临床思路，与我们的想法有很多共性［11］。由“久卧伤气”可知，受损的气机不独指胃气，肺气失于宣发肃降、肾气不纳等亦可以导致气机逆乱滞于中焦从而促使AGD发生发展，故急重症患者AGD的治疗不能独责“胃气”而应关注全身“气机”运行。

2 防治急重症患者AGD的中医治则与治法

结合前面的讨论，针对急重症患者的病理机制特点，早期调理气机是防治AGD发生发展的有效方法，其中理气是根本，兼顾健运脾胃、化痰清瘀，如患者伴五脏虚损、气血两亏需注意在补气基础上理气方能调畅气机。治疗方法可选中药口服、灌肠及针刺等外治法。在临床应用中发现因AGD患者常常合并严重的腹胀、腹泻等消化道症状，中药口服常常受限。承气汤剂灌肠被证明可缓解腹胀便秘等AGD临床症状，但临床使用时常常发现患者腹内压偏高难以保留灌肠液，故临床多应用外治法。现已证实穴位贴敷、针刺等治法对AGD均有效。大黄为主药贴敷神阙穴可改善AGD患者胃肠功能，降低MODS发生率［12-13］。针刺足三里、天枢等穴可降低脓毒症患者腹内压水平［14］。但长期卧床的急重症患者常常因营养不良存在皮肤菲薄、压疮、肌肉萎缩等情况，在临床中一定程度地限制了针刺治疗的应用，而穴位贴敷操作简单、患者接受度高，可作为防治急重症患者AGD的首选治法。

穴位贴敷是指通过将药材加工成药膏，贴在相应穴位，刺激经络、调和气血、平衡阴阳，使人体的脏腑功能恢复。其组方类同于中药汤药，但选药时更注重挑选富含挥发油、透皮吸收好的中药材。基于“气机”理论，我们在临床选用小茴香、川芎、厚朴等渗透性较好的药物组成理气基础方，对气虚明显的患者加入良姜、肉桂助阳化气，中药打粉蜜调后在神阙穴贴敷，为促进药物在局部的吸收，在贴敷同时采用短时波姆光照射增强疗效。临床观察从调理气机入手早期行穴位贴敷治疗可有效防治急重症患者AGD。

3 病例举隅

患某，男性，25岁，主因“突发呼吸困难5 h”来诊，患者5 h前突发呼吸困难，自用万托林后症状未减轻，呼叫120送入本院急诊。症见：神清，口唇轻度紫绀，鼻导管吸氧状态下SpO293%，查体双肺布满哮鸣音，舌胖大，边有齿痕，舌苔厚腻，脉弦滑。既往有哮喘病史，平时吸入万托林症状维持可，近2年未发作，自诉对十几种食物过敏（具体不详）。中医诊断：哮病，风痰阻肺证。西医诊断：哮喘急性发作、哮喘持续状态。给予补液、支气管扩张剂雾化，雾化过程中患者呼吸困难进行性加重，很快出现颜面青紫、意识模糊，立即给予药物镇静，紧急气管插管，呼吸机辅助通气，收住入院。为保持人机同步持续泵入吗啡、丙泊酚镇痛镇静。患者逐渐出现腹胀、肠鸣音减弱，1次/min，结合病史舌脉考虑子病及母，风痰袭肺气机阻滞，脾胃运化失常滞于中焦为腹胀，属气滞证，予理气类穴贴（组方厚朴、草果、小茴香、当归、川芎）每日贴敷神阙，波姆光照射20 min，理气消胀改善胃肠功能。经治患者病情逐渐改善，腹胀逐渐改善，72 h后拔除气管插管，继予穴位贴敷调节胃肠功能，舒利迭吸入每日2次，5 d后患者症状缓解，双肺哮鸣音消失，无呼吸困难等症状，自主排便恢复，出院回当地继续治疗。

按：本例患者系青年男性，平素多动少卧，此次风邪引动宿痰发作哮病，气机闭阻发为厥。患者平素脾虚湿盛、痰饮伏肺，气机失畅，入院后因机械通气被动卧床，“久卧伤气”兼使用镇静药物阻碍胃气，最终出现气机升降失畅，发为腹胀，按病情特点辨为痰湿蕴脾，气滞血瘀。因患者目前仅有腹胀，可单用穴位贴敷治疗，选神阙为施治穴，在辨证基础上选取渗透性更好的药物组方，予草果、厚朴健脾燥湿，小茴香通三焦之真气，当归、川芎补中活血，最终获得健脾燥湿，化痰活血之效。

4 结语

急重症患者AGD发生率极高，如何在临床早期预防及治疗是一个亟待解决的科学问题。此类患者常常因各种原因被动卧床，这种违背生理的“久卧”提示我们从气机入手，兼顾健运脾胃、化痰清瘀是中医防治AGD的有效治法，需注意对久病体虚者以补为先。前期临床应用中。笔者发现，穴位贴敷能够干预卧床患者早期AGD，减少其向严重胃肠功能障碍发展并改善其预后［15］，按照治未病思想，当患者需要“久卧”并因发生急重症可能会出现气机逆乱时，尽早给予相应穴位贴敷能够预防AGD发生。临床观察已显示其具有良好的疗效，下一步可行系统的临床研究进一步验证这一理论，为急重症患者AGD防治提供简单有效的治疗方法，以期改善急重症患者预后。