从五脏论治过敏性鼻炎-哮喘综合征

姜 洋 乔世举

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110000；2.辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁 沈阳 110000

过敏性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)和支气管哮喘(Bronchial asthma，BA)均为呼吸系统常见的变态反应性炎症疾病，二者为同一疾病在不同部位的不同表现，有研究表明[1]过敏性鼻炎严重程度与支气管哮喘严重程度呈明显正相关，2004年世界变态反应组织提出过敏性鼻炎-哮喘综合征(Combined allergic rhinitis and asthma syndrome，CARAS)这一新名词[2]，本病以鼻痒、喷嚏、流清涕、咳痰、喘息、痰鸣如吼为主要症状。目前，CARAS发病率呈逐年增高的趋势[3],已经列为21世纪的“全球性健康问题”[4]。笔者从中医五脏整体观出发，探讨CARAS的治疗。

1 病因病机

过敏性鼻炎与支气管哮喘二者通常由过敏原引起，其均与IgE介导的I型超敏反应相关。目前主要从鼻后滴漏综合征、鼻-支气管反射、呼吸方式的改变这三方面共同解释其发生机制[5]。支气管哮喘和过敏性鼻炎在中医学上分属于“哮病”和“鼻鼽”的范畴，故CARAS的病机从哮病和鼻鼽而论，可以概括为素体“本虚”在“感邪”后引动“伏痰”发为本病，并与肺鼻密切相关[6]。“本虚”即“脏腑虚损”，主要责之于肺脾肾三脏的功能是否正常。若肺脾肾三脏气化功能失常，水液运行障碍，水液停聚为痰为涕，或储藏于肺或储藏于鼻，日久不化，形成伏痰，成为CARAS发病的“夙根”。“感邪”即素体卫阳不固，外邪侵袭肺鼻，使肺之宣降失司,气机升降出入不畅，鼻之清窍不利，触动伏痰引动CARAS发作。

2 从五脏论治

2.1 从肺论治 肺为娇脏，主气，司呼吸，是内外气体的交换场所。肺开窍于鼻,鼻为肺之官，只有肺的呼吸功能正常，才能保证浊气得以出，清气得以入，使肺鼻保持通畅。鼻与外界直接相通，为外感病邪第一道门户，鼻的主要功能为保护肺系。西医上认为上下气道之间虽有一定距离，但病理生理机制应是相似的，而且上下呼吸道排列着完全相同的假复层纤毛柱状上皮，故应“肺鼻同治”[7]。肺脏功能实现主要依靠肺气的宣发肃降。肺宣发使肺气向上向外升宣布散。孙子凯[8]认为外邪侵袭往往是诱发因素,风痰作祟是CARAS的病因。若外感邪气或吸入花粉、粉尘等异气干扰肺系，肺气宣发功能失调导致鼻窍不通发为鼻炎，气道受邪发为哮喘。肺气肃降使肺气向下通降保持呼吸道通畅。若肺宣降功能不能正常进行，则津液代谢失常，水不循常道,水湿内停，聚为痰浊，储于肺鼻，痰浊日久不化，形成伏痰。治疗上宜宣不宜补，刘建秋[9]认为无论发作期还是缓解期都应疏风散邪，其多选蝉蜕、麻桂等解表药。王有鹏教授[10]注重“根苗”并治,祛除宿痰与宣通肺鼻并重，以祛风清肺、化痰通窍为治疗大法。

2.2 从脾论治 脾胃为后天之本，脾脏通过运化水谷精微而充养肺脏精气、润泽鼻窍。脾与肺通过经络相互联系，肺经起源于中焦脾胃，而脾经与肺系的咽喉关系密切。在五行生克中，脾为肺之母，肺为脾之子，两者可以互相影响。若肺病迁延不愈反复发作，根据“子病及母”的理论，肺虚将导致脾虚。应采取“肺脾同治”[11]的原则，通过调理后天脾胃，使气血生化有源，进而补益肺脏。脾与肺的关系主要表现在气的运行、津液的代谢方面，脾是水液升降之枢纽，无论水液的上达还是下输，均依赖于脾气的布散；而肺主宣降，为水之上源，能及时将脾气转输的水液和水谷之精输布全身。若脾运化失司，痰浊内生，湿浊相搏，上犯于肺，肺气失宣，气道不利，则致CARAS反复发作；或痰饮内停，阴寒内生，寒性收引，亦致CARAS发作；或病久则因痰致瘀，进而导致CARAS迁延难愈，所以脾虚是CARAS的“夙根”[12-13]。唐斌擎等[14]认为本病的病因是以“寒邪”为标，“寒体”为本，故无论发作期还是缓解期都以温补脾肾阳气兼顾宣通肺鼻为治疗大法。

2.3 从肾论治 肾为先天之本,肾藏精，主生长发育,决定人体的体质,体质类型在生长过程中对感邪的易感与否和对邪气的反应起重要作用。肾为人体生命之本源。肾与肺的关系主要体现在三个方面，包括呼吸运动、水液代谢以及肺肾之间相互资生。肺脾肾三脏与水液代谢关系密切，肺为水之上源，主行水；脾为水之枢纽，主运化；肾为水之下源，主气化。若三脏功能失调，导致机体的水液代谢失常，痰浊内生。肾阴阳为五脏阴阳之根本，肺肾之阴相互资生, 肺为清虚之体,为五脏六腑之盖，肾阴滋润肺脏则肺能够正常行使宣发肃降的功能。若CARAS患者素体先天禀赋不足，随着病情的逐渐发展,肺气渐虚，母病及子，肾气亦虚，肾虚则失于主水，或阳虚水泛或炼液成痰，夹内风而作，临证可见鼻塞、喷嚏、流清涕、气短、动则气促、腰酸肢软、形寒怕冷、手足不温、头晕耳鸣等病症。冯毅[15]认为CARAS的患者多为阳虚体质、过敏体质,CARAS的基本病机为肺脾肾阳气亏虚为本，风邪为标，当以祛风化痰、温阳化瘀。王志英[16]教授认为肺脾肾虚是缓解期发作的主要病机，根本原因为肾虚,治当祛风化痰、补肺益肾，临床疗效显著。黄腾等[17]应用升阳益肾方使患儿的临床症状明显改善，总有效率达96.7%。

2.4 从肝论治 肝为刚脏，喜条达恶抑郁，六气对应于风，风邪“善行数变”“其性轻扬，风盛则挛急”。十二经脉流注次序起于肺经,止于肝经，使气血流注循环不息从而维持人体正常的生理功能。“肝主肌腠”[18]，鼻腔粘膜亦属腠理，故鼻与肝肺相关。肝与肺的关系主要体现在调畅气机和水液代谢方面，肝主升发，肺主肃降，二者一升一降，一气一血,升降协调，共同调畅全身气机，促进气血调和。若素体本虚，感受外风，引动伏痰，肺鼻不通，则发此病；若情志内伤，肝失调达，肝肺气机升降失常，肝气上犯于肺鼻，导致CARAS反复发作；若因久病阴血耗伤，阴虚动风，肝失疏泄，肺失肃降，风痰相搏，亦导致CARAS反复发作。蔡艺贞等[19]认为CARAS应以祛风为大法并同时顾护肺脾肾三脏。沈伟[20]认为在益气祛风、宣痹化饮的基础上配合各种治肝之法，可更好达到解痉平喘的效果。

2.5 从心论治 心为君主之官，统摄全身的五脏六腑，将血液通过血脉输布到四肢百骸以供人体正常活动。“肺者藏之长也，为心之盖也”。心与肺相邻，二者通过经络相互沟通，通过气血相互滋生，通过神魄相互影响。心有生血的功能，肺产生的宗气下贯注心脉而行血，故心肺之间的关系也可以说是气与血的关系[21]，只有在心行血正常的情况下，才能确保肺的呼吸功能顺利进行。心为阳中之阳，凡脾胃腐熟水谷，肾阳温煦蒸腾，水液代谢都与心阳的蒸化作用相关。若心气不足，心阳不能温煦，阴寒内生，导致CARAS发作；或久病肺气耗损，血液运行迟缓则瘀血内生，导致CARAS反复发作，故临床上应重视以心论治。刘贵颖[22]认为CARAS的患者久病气血亏虚，血液运行不畅，瘀阻肺络，故把活血化瘀、疏风解痉贯穿于整个疾病，其自拟“咳喘方”可明显改善患者症状。

3 小结

中医整体观是指人是有机的统一体，人和自然是一个有机的整体，在指导疾病治疗和预防方面都发挥着重要作用。邓铁涛[23]认为无论是生理还是病理条件下，五脏系统都是互相关联、互相作用的。CARAS的发生并非仅仅局限于某个脏腑相关，五脏病变亦可导致CARAS的发生。目前CARAS的病因病机尚不明确，文章从五脏辨证方面进行探讨，希望能为中医药治疗本病提供可借鉴的治疗思路。