基于“肝左肺右”理论治疗肺系疾病※
2020-01-13贺亚婕余海滨
贺亚婕,余海滨
(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000)
“肝左肺右”理论是中医对肝肺之气主要分布部位的认识,本文探讨“肝左肺右”理论的理论渊源、概述及临床实践应用。
1 “肝左肺右”理论来源及概述
“肝左肺右”理论来自《黄帝内经》。《素问·刺禁论》中载:“脏有要害,不可不察,肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里。”[1]后人将其简称为“左肝右肺”或“肝左肺右”,“肝左肺右”只是其中的部分内容,如果不考虑全篇整体,便会使认识偏颇。从整篇看,“肝生于左,肺藏于右”,很明显指肝肺两脏的功能,而不是指其解剖位置。隋·杨上善指出“肝生于左”,是说肝的生升之气生于左;“肺藏于右”是指肺脏清肃之气藏于右[2]。对于“左肝右肺”理论中“左”“右”二字的理解,《素问·阴阳应象大论》中说:“左右者,阴阳之道路也。”当人体面向南方站立时,左侧为东,右侧是西。根据五行学说,肝属木,其性升发,木在四时对应春,春季万物生发,在方位为东;肺属金,其性肃杀沉降,在四时对应秋,秋季收敛清肃,在方位为西。如唐·王冰解释:“肝象木,生于春,春阳发生,故生于左也。肺象金,王于秋,秋阴收杀,故藏于右。”所以,“左”应理解为上行主升,“右”表示下行主降。
综上,“肝左肺右”是指肝肺之气有主要分布的部位,肝的升发之气于左上升,肺的肃降之气于右下降。而中医中肝的生理功能包括代谢津液、输布血液、促进消化、调节情志、参与生命繁衍等方面;肺的生理功能包括主气、司呼吸、运行水液、促进血液循环、调节全身气机。所以,从现代解剖学角度认识中医的“肝左肺右”理论不正确。
2 “肝左肺右”的气血偏胜说及其临床意义
按照“肝左肺右”理论的气血偏胜学说,其含义为“左右者,阴阳之道路也”(《素问·阴阳应象大论》)。人身气血,流行于周身,循环往复,无处不在。“肝生于左”,肝主藏血,为血海,故左以血为主;“肺藏于右”,肺主气,故右以气为主。人身气血有左右的偏颇,疾病也有偏于右或偏于左的差别。历代医家治疗疾病时常区分左右,分气血论治。肝主疏泄,调畅气机,气行则血行,若肝气郁结,日久则生瘀血;肺主气,肺气宣降合宜,气机运行通畅,气行则津布,若肺宣降失常,则水液输布障碍,成痰成饮。金元名医朱丹溪在其著作《丹溪心法·中风》中记载中风治疗分左右:中风患者左侧多为瘀血,病在右侧多由痰致;在诊疗半身不遂时,病位在左以行血补血治瘀为法,多以四物汤加红花、桃仁等药;病位在右者以化痰行气为法,常用二陈汤加四君子汤加减[3]。明·李中梓提出“偏头风,左为血虚,右为气虚”论治[4]。近代名医施今墨在其著作《中医四大经典著作题解》里提到关于药物的运用经验,如“郁金行右,橘叶行左”等。
当代医家运用“肝左肺右”思想的临床医案也颇多。洪流等[5]在治疗肩部疼痛疾病时,结合“左肝右肺”学说,若痛在左肩,属肝,以活血养血、和络柔筋为法,药用川芎、秦艽、鸡血藤、当归等;若痛在右肩,属肺,常以补气荣血、温经通络为法,自拟方药物组成为黄芪、大枣、桂枝、当归等。和永生[6]基于“左肝右肺”学说治疗输尿管结石时,如左侧结石,则结石易阻碍肝气,常应用青皮、橘叶等疏肝理气中药;若右侧输尿管结石,常影响肺气宣降,在基础方排石汤中加入桔梗、紫苏梗等宣降肺气药物。
3 “肝左肺右”理论在肺系疾病的临床应用
上文中列举了历代医家运用“肝左肺右”思想诊疗多系统疾病的思路,有关肺系疾病的医案亦颇多,以下举几例古今医案加以说明。
清·叶桂在《临证指南医案》一书中曾多次用“肝左肺右”理论进行辨证用药。卷二“咳嗽”条目中,治疗咳嗽日久不愈,认为人体是一个整体,虽咳嗽病位常在肺,但若咳嗽日久,且患者突然症见左侧脸颊色红等,可辨为肺病日久,肝气突然横升,久咳因肝肺升降失常所致。治疗以天冬、生地黄、鸡子黄、阿胶、女贞子等清寒滋阴药物为主[7]。肺开窍于鼻,黄海龙[8]临床治疗鼻衄常以肺热论治,但其在临床诊治时,治疗患者仅左鼻出血,基于“肝左肺右”理论,结合患者烦躁、口苦和脉弦等症状,不治肺而治肝,方用龙胆泻肝汤降上炎之肝火,取得较好疗效。荣三群等[9]治疗支气管扩张引起的咯血患者,因患者为情绪激动后出现咯血反复发作,且咳嗽见口苦心烦、胸胁胀满等症,脉象弦,左关尤甚,治以黛蛤散合泻白散合方,达清泻肝火功效。刘采倩[10]治疗鼻梁、鼻头发冷杂病案例,病因为患者过服寒凉,困遏胃阳,阳气失于温煦,症见鼻冷;偏侧下肢怕冷,脉象弦,病机为肝肺升降不得,自拟方以补中益气汤合玉屏风加减以补益肺气,固卫表阳,同时加用当归、柴胡及川楝子疏肝理气,临床效果佳。
4 基于“肝左肺右”理论治疗咳嗽病案例
笔者有幸跟随李素领教授门诊学习,受益颇多。李素领教授为河南中医药大学第一附属医院硕士研究生导师、主任医师。李教授生于中医世家,师承老中医李普教授,临证施治,尽得李老真传,在中西医结合治疗肝胆脾胃疾病方面研究颇深。李教授从医30余年,问道岐黄,谙熟典籍,尊仲景之方,博采众长,善于活用古方治疗疑难杂症[11]。李教授治疗感冒后咳嗽患者多例,效果佳,往往是病友之间相互推荐,现整理医案1则分析探讨。
患者,女,50岁,以“咳嗽5个月余”为主诉来诊。患者5个月前因受凉后出现发热,咳嗽,少量白稀痰液,鼻流清涕,鼻塞,当地诊所就诊,口服阿莫西林胶囊、布洛芬等药物后体温降低,咳痰好转,鼻塞鼻涕消失,后一直干咳无痰,多地就诊效果不佳。现症见:咳嗽,阵咳,咳嗽时剧烈,干咳无痰,咽痒,每遇风或者情绪刺激咳嗽加重,无发热、恶寒等症状,纳眠可,二便调,舌苔白稍浊,舌质稍暗稍红,脉弦。李教授询问患者病情并查体后指出,感冒后邪犯机表引起的诸症已不明显,唯咳嗽一症难去,患者曾多地就诊效微,盖咳病日久,已非独肺伤,需明白他脏之变。根据五行生克关系得知,肺本为肝所不胜之脏,肺病日久,宣降失常,肺虚不能克肝,肝气上逆,加重肺气不降,致使咳嗽难愈。患者阵咳为主,咳嗽伴咽痒,符合“内风”肝气内动引起的咳嗽特点;患者每遇风或者情绪刺激咳嗽加重,也从病因上证实,无论外邪或情绪都能阻滞气机,肝气不疏,引动肺系宿疾,使咳嗽剧烈。治疗以疏风润肺、平肝活络为法,自拟方药如下:炒杏仁10 g,川贝母12 g,蜜枇杷叶30 g,矮地茶30 g,前胡10 g,五味子10 g,蜜款冬花15 g,百部15 g,白僵蚕15 g,蝉蜕10 g,川芎10 g,红花6 g,芦根30 g。患者服药7剂复诊,病去大半,嘱继服5 d。待患者服完中药后电话随访,咳嗽已经消失。上方中,杏仁苦温而润,降利肺气,润燥止咳;川贝母清肺润燥,化痰止咳;两者共为君药。蜜枇杷叶有降十二经逆气之功,降肺肝上逆之气;矮地茶归肺、肝两经,不仅止咳化痰,亦可祛风,为风、痰同治之品;前胡清肺化痰,降逆止嗽,皆为臣药。叶天士在《本草经解》中提到五味子酸以滋肝,肝旺故阴强也,则肝气不亢逆;蜜款冬花、百部润肺止咳;白僵蚕、蝉蜕为虫类药物,且取升降散方义,患者舌稍红,病久郁热,二药均有升浮宣透之功,可透达郁热,祛风止痒;病久肺气宣降不得,影响气机,气不运血,方用川芎、红花通瘀活络,上药皆为佐药。芦根为肺经引经药物,清荡肺脏邪气,为使。
5 小结
综上所述,“肝左肺右”思想对临床多系统疾病的治疗提供了思路,因为肝肺升降相应,该理论在肺系疾病的辨证、用药等方面也有指导意义。本文通过对“肝左肺右”学说的理论渊源、思想概述、古今临床案例分析及跟师所悟方面的论述,希望使各医者对“左肝右肺”理论的运用有借鉴意义,减少“左肝右肺”理论与解剖学概念相驳的影响,旨在助该理论继续运用到现代临床,增加各医者对一些疾病诊治、用药等多角度的认识。