国内外全科医学和社区护理学实践教学的研究进展

陶琳，刘素珍，付岚1,

随着社区卫生服务内涵建设的持续推进，社区卫生服务功能不健全和服务能力薄弱的状况逐渐改观，居民对社区卫生服务的利用度也不断增高，但与在全国范围内建成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式还有较大距离。其中社区卫生服务人才队伍数量不足和专业素养不高是制约社区卫生服务可持续发展的关键因素[1]，对此，社区卫生服务人才队伍能力建设一直是社区卫生服务发展的重点任务。从20世纪90年代全科医学和社区护理学作为新兴学科在我国推行后，国家就全科医学和社区护理学的教育教学出台了专门文件，以对社区卫生服务相关的教学组织与实施提供指导。但因我国的社区卫生服务起步晚，发展时间短，有关全科医学和社区护理学的教育教学，尤其是实践教学部分，与医院临床教学相比还存在较大差距。要加强社区卫生服务人才队伍建设，社区实践教学作为其关键环节更值得深入思考。本文就目前国内外全科医学和社区护理学实践教学的研究现状进行回顾，并发现其中存在的问题，为推动我国全科医学和社区护理学教育教学的不断完善提供参考。

1 全科医学和社区护理学实践教学的内涵

实践教学是医学和护理学教育教学不可或缺的环节，无论是哪个层次学生的教学，都需要通过实践教学训练，提升其实际操作能力、临床思维能力以及综合分析和处理各种问题的能力，从而促使其更好地将理论与实践有机结合。社区实践教学活动通常是完成一定的理论学习后，依据相应的教学计划，由社区医护人员指导学生在实际的工作情景中进行的教学活动，包括针对在校学生课程学习而开展的社区见习教学、学生的毕业实习教学、毕业后规范化培训的社区实践教学及社区医护人员岗位培训或在职教育培训的实践教学。

2 全科医学和社区护理学实践教学的组织

在国内，全科医学和社区护理学实践教学多由教学主办方依据其理论教学内容，制定相应的实践教学大纲，社区卫生服务机构的带教老师在教学大纲的指导下，根据机构的客观条件及其对社区卫生服务的理解和认识自行决定教学内容[2]。全科医学实践教学内容主要有全科医学服务模式与内容、全科医疗服务管理技能、居民健康档案的建立、慢性病管理、社区重点人群保健、社区健康教育和家庭访视等；社区护理学的实践教学内容主要包括社区及家庭健康评估、家庭访视与家庭护理、慢性病管理、社区健康教育以及预防接种等。总的来看，其服务内容既包括基本医疗服务，又不乏公共卫生服务，但各地报道的实践教学内容存在差异，实践教学时间不一致，也缺乏针对不同学生的规范性全科医学或社区护理学实践教学教材。

在国外，通常由非营利性社会团体或非政府组织负责制定全科医学和社区护理学的实践教学内容，并编写统一的教材，如英国的全科医学委员会(General Medical Council，GMC)或皇家全科医师学会(Royal College of General Practitioners，RCGP)负责制定全英国的全科医学实践教学规范，同时鼓励在此基础上进行实践教学创新。如Pereira[3]报道，英国的部分医学院校尝试在学生接受全科医学理论课程学习前，先安排学生到实践教学基地进行体验式学习，实践教学内容由基地的全科医师根据实际诊疗情况灵活安排。美国的家庭医师学会(American Academy of Family Physicians，AAFP)和居家护理医学会(American Academy of Home Care Medicine，AAHCM)也承担了实践教学内容的制定，同样倡导实践教学实施机构探讨新的教学模式和引进新的教学理念及内容。如Reckrey等[4]在实践教学中将以家庭为基础的卫生保健服务作为其必备内容，在此基础上加入医疗护理服务成本管理、家庭姑息治疗，以及多学科融合的延续性护理及心理支持等内容。澳大利亚的皇家全科医师协会(Royal Australian College of General Practitioners，RACGP)对实践教育也有统一的要求，但各区域可根据其自身特点开展个性化的实践教学项目[5]。

3 全科医学和社区护理学实践教学方法

国内外学者在实践教育中越来越重视学习者的主体地位。Eralda等[6]认为，通过评估学生的学习需求并采用个性化的教学方法，有助于提高学生的学习能力和专业技能。因此，在“以学为主”的教学理念指导下，探索不同的社区实践教学方法就成为近年来研究的重点之一。国内学者路陶生等[7-8]将情景模拟教学法运用于全科医学和社区护理学实践教学，使学生在自行情景设计和角色扮演的过程中既获取了知识，也锻炼了实践操作技能，深受学生的好评。郭小燕[9]、卢金婧等[10]将PBL教学法运用于全科医学和社区护理学实践教学，将“以学习者为中心” “以解决问题为中心”以及“以合作学习中心”的教学方式贯穿实践学习的全过程，充分调动了学生的学习积极性。此外，不少学者也将任务驱动法、研究性教学法以及Seminar教学法等方法运用于实践教学，均取得了较好的实践效果。除上述方法外，国外在以团队为基础的学习(team-based learning，TBL)、以案例为基础的学习(case-based learning，CBL)、研讨会、反思日记以及举办辩论赛等教学方法也运用较多。可见，国内外的全科医学和社区护理学实践教学方法均呈现多样化发展趋势。

但与医院临床教学相比，其广度和深度还不够。医院临床教学不仅针对不同专业、不同学历层次、不同学员类型的学生有不同的教学方式，其教学方法还丰富多样，涉及基于工作过程的综合实训法、基于网络问答和讨论为导向的教学法，以及基于“评估-识别-干预-反思”循环模式的探究式教学法等，最突出的是翻转课堂、移动学习和慕课的引入，大大提高了学生的学习兴趣和实习效果。而这对资源相对有限的社区卫生服务中心而言是一种挑战，提示可借助医联体建设，整合社区卫生服务机构和医院临床的教学资源，建立医院与社区的教学联盟，共享教学资源。一方面由医院选派优秀的临床带教老师不定期到社区进行实践教学方法的培训，另一方面将医院的多媒体、电教设备等硬件资源引进社区，以促进现代化教学手段在社区的充分应用。

4 全科医学和社区护理学实践教学模式

随着全科医学和社区护理学教育教学的深入发展，学者们对实践教学模式的探讨和相关研究也逐渐增多，到目前为止尚未形成公认且统一的教学模式，但比较成熟的教学模式有“一对一”全程带教模式和多位一体教学模式。

4.1 “一对一”全程带教模式

即由1名带教老师从始至终固定地指导1名学员的实践学习，包括“一对一”评估学员的专业水平，据此制定个体化的教学计划，并开展有针对的理论学习和实践指导。服务形式包括全科门诊服务、慢性病管理和家庭访视等。陆萍等[11]和线福华等[12]认为，该模式可促使学员快速成长，在较短时间内具备独立承担基本医疗和公共卫生服务的能力。但该模式对师资的专业水平和教学能力要求较高，也会占用老师较多的时间。因此，加强师资培训提升其教学能力及合理分配带教老师的工作量是该模式有效运行的关键。

4.2 多位一体教学模式

该模式将教育、实践和服务融为一体，使实训贯穿于教育教学的全过程，即学生在校期间接受理论学习和实践培训后，再去社区实践教学基地进行见习和实习，最后利用寒暑期和课余时间以志愿者身份在社区、家庭、学校和养老院等机构参与服务。该模式不仅有助于提升学生的理论水平、实践技能和团队合作能力，也能提高分析和解决问题的能力[13]。田玉梅和谢日华[14]在此基础上整合科研工作，形成“四位一体”的新型实践教学模式。该模式进一步丰富了教学内容，提升了学生的综合实力。但由于多位一体的教学模式不仅对带教老师的要求高，也对实践教学基地的数量和规模有较高的要求，需要其提供科研调查和志愿服务的机会。而目前具有这些教学条件的教学基地还相对不足，使得该模式的推广和应用受阻。提示相关部门应加大基地建设力度，对建立和完善合格的社区实践教学基地应给予相应的政策和经济支持，同时促进上级医院的优质师资进社区，带动社区全科医学和社区护理学实践教学的发展。

5 社区实践教学基地及带教师资现状及建议

5.1 社区实践教学基地建设

社区实践教学基地是开展实践教学的重要场所，通常是指医院以及与举办医学教育的院校建立教学合作关系、承担社区实践教学任务的社区卫生服务机构。在我国，因教育、卫生行政部门对基地的硬件设施、教学条件与师资配备等均有严格的要求，我国的社区实践教学基地通常设置在具有一定规模的城市社区卫生服务中心。部分地区也在探索借助政府力量，开发以县(区)级医院及其辐射的社区卫生服务中心(站)和疾病控制中心为一体的农村基层社区实践教学基地[15]，但相关报道还较少。在国外，社区实践基地囊括城市社区卫生服务机构、养老院、康复中心、健康中心、疾病控制机构、临终关怀中心以及各级学校或企业的医务室等，尤其如澳大利亚和加拿大等地广人稀国家的社区实践教学基地也涵盖农村或偏远地区，同时不少国家因本国教育资源有限，也允许在其他国家参加社区实践培训项目[16]。提示政府部门应积极构建多种类型的社区实践教学基地，扩宽基地的建设范围，尤其应重视对农村基层社区实践教学基地的开发和建设，以促进基层社区卫生服务的人才培养及其服务水平的提高，最终实现“基层首诊”。

5.2 实践教学师资水平

社区实践教学基地的师资主要由社区卫生服务中心具有带教资格的全科医师和社区护士承担。作为专业人员，全科医师或社区护士受过医学或护理学的专业培训，其专业技能通过临床实践不断提升；但作为带教老师，却没有或较少接受系统的教育教学专项培训，其教学能力大多是自己作为学生时的一些感性认识，难以胜任日益繁重的社区实践教学任务。Emma和Janice[17]认为，社区带教老师缺乏教学经验，对学生的学习需求缺乏了解，会导致学生对老师带教工作的不认可。如倪云霞等[18]调查显示，护生对自己的社区护理实践学习收获不满意。单炯等[19]报道，82%的全科医师规范化培训学员认为社区全科师资有必要到三级医院进修。针对带教老师教学能力不足的现状，各地也陆续开展了全科医师和社区护士的师资培养，但其培养模式通常是以临床技能培训为主、教学技能培训为辅的为期1年或3个月的短期式师资培养。如浙江省全科医师骨干师资培养方案中理论培训总共1个月180学时，但教学理论仅为20学时；实践培训9个月中，临床实践7个月，社区实践2个月。国外全科医师和社区护士的师资培养则通常是至少2年[20]。可见我国的师资培养时间短，其培训方案也不充分，不仅教学理论培训不足，教学实践培训更是缺乏。建议完善师资培训方案，在增加教学理论培训的同时也要加强教学实践培训，以促进教学实践技能的提高。

总的来说，全科医学和社区护理学在实践教学的内容、方法和模式上有一定的突破和创新，但仍存在社区实践教学基地数量较少，尤其基层社区实践教学基地缺乏，且基地师资教学能力不足以及师资培养不充分等问题。建议相关部门加大对城市和基层社区实践教学基地的开发和建设力度，同时加强对基地师资的继续教育和培训，保证师资队伍的质量，更好地促进我国全科医学和社区护理学的持续性发展。