非正式制度视角下的医院文化建设研究

刘颖，宋杨，贾若男

近几年，医院文化建设问题引起了党和国家的高度重视，国办、中办等相继下发了一系列关于医院管理方面的文件，在这些文件中均提到了医院文化建设的内容。医院文化建设是一个长期的过程，它是公立医院党组织需要完成的重要任务，也是医院管理制度中亟待完善的重要环节。在《关于建立现代医院管理制度的指导意见》中[1]，主要包括医院的章程、机制及各种正式制度，唯有一处是关于“加强医院文化建设”的非正式制度[2]，却是制度建设中极为重要的组成部分。目前，国内学者对医院文化建设方面的研究主要集中在探索与实践、传承与创新等方面，却鲜有将实践经验进行理论升华为医院文化战略的研究。本文以新制度经济学中的非正式制度理论为研究工具，分析公立医院文化建设的内容，以期对进一步完善现代医院管理制度提供一定的理论参考。

1 非正式制度理论的发展及应用

非正式制度，又称非正式约束、非正式规则[3]，是行为规范、习俗和自愿遵守的行为准则[4]，它们来自于社会传递的信息，并且是文化传承的一部分，普遍存在于人们社会交往和经济交换中[5]。非正式制度暗含着一个重要假设，它是由人们自觉遵从的，一旦违反这种制度而侵犯了他人权益时，并不存在第三方(主要是权威机构)对这种“制度”的强制推行，这也是它与正式制度的主要区别[3]。

非正式制度理论是由新制度经济学派代表人物诺思[5]所提出，在他看来，制度包括正式制度、非正式制度及两者的实施特征。其经济学理论的发展与马克思历史唯物主义具有密不可分的联系，诺思表示，马克思的分析框架完全弥补了新古典分析中所欠缺的重要内容，其中就包括了制度与意识形态。他从马克思制度理论中汲取养分，形成了对制度理论研究的再创新。非正式制度是从文化中衍生出来的，是由自然演化、受社会制裁约束并得到公认的一种行为规范。诺思同时也是一名经济史学家，从经济史研究法中发现了非正式制度是可以自我演化的，在这个过程当中，历史文化传统、信仰、政治观点、伦理道德等因素，均会对组织内的人产生影响进而影响其判断。

2 非正式制度理论在医院文化建设中的应用

从广义上来看，医院文化就是医务人员创造的物质与精神成果的总和，涉及到物质、行为、制度、精神等多方面的内容[6]。医院物质文化，主要表现为用以维持医院生产运行的硬件设施；医院行为文化，主要表现为医院内部的个人行为和集体行为[7]；医院制度文化，主要表现为医院的各种规章制度、规范、准则等[8]；医院精神文化也即观念文化，主要表现为具有医院自身特征的一些要素，比如，意识形态、价值取向、文化理念等。从狭义上来看，医院文化特指其精神文化或者是观念文化[9]。非正式制度理论在医院文化建设中的应用主要集中在其狭义领域。

正式制度与非正式制度共存并互动于医院管理与治理体系中，两者互动相济的动态过程是研究医院治理的核心所在。随着我国市场经济的深化发展，医疗卫生资源的配置手段和组织的调节机制呈现多元复合性，但我国卫生立法数量少、层级低，更多体现为公开化的正式规则和制度，以及隐蔽性的非正式制度的关系规则[10]。尤其像医疗卫生这样属于民生的关键领域，“纸上的法规远不同于具体实施的法规”，医院内部更多采用非正式制度来指导日常经营。强调医院文化建设，是为了协调不断重复着的医患之间“从医-就医”行为的互动，是对正式制度的一种延伸。非正式制度是医院文化建设的必要存在，正式制度是医院管理制度的主体。正式制度起到的主要是约束作用，去规定人的行为范式、行为界限、行为规则等一切有碍于合作的本性，对非正式制度进行补充和强化提高其有效性。

3 非正式制度下医院文化建设要素

3.1 传统文化要素

与正式制度相比，非正式制度在社会的转型期对人们的行为有更大范围的实际约束作用，原有属于正式制度的强制性指令失效后，给予非正式制度更大的活动空间[11]。在市场在资源配置中起决定性作用的条件下，非正式制度对市场经济运行调节失灵时，正式制度才予以维系、支撑和补救。非正式制度具有凝聚功能，利用趋同的民族文化心理去增强组织成员间的认同感和凝聚力。“非正式制度的深层次基础是文化遗产”(在这里尤指精神上和制度上的文化遗产)[12]，如同浸润多年以“大医精诚” “救死扶伤”为代名词的传统医德，以习惯、规范的形式成为维持组织秩序的重要机制，并体现为人的内在约束而非强制性的正式制度。

哪怕正式制度做出了大幅度调整，非正式制度仍会表现出强大的生命力，就像现如今所演变成的现代医院管理制度，传统职业精神仍能继续存在一样。“救死扶伤”曾经出现在汉朝司马迁的《报任少卿书》中，出现在毛泽东同志悼念白求恩的题词中，也出现在习近平总书记在全国卫生与健康大会所提出的新时代医疗卫生职业精神中[13]。可见，这种传统文化认同并没有因时代的不同以及正式制度的改变而改变，依然生生不息。

3.2 意识形态要素

诺思运用意识形态理论去解释现实当中所存在的不同观念是怎样对个人产生影响的。在医院文化建设中，意识形态置身其中但也独立在非正式制度之外。进一步地说，非正式制度既包含着带有医院自身特征的意识形态，意识形态却也独立在正式制度和非正式制度之外，共同决定着医院的经济绩效。独立于制度之外的这部分意识形态，所指的是医务人员的世界观，这决定着他们对制度选择的取向。制定制度实质上就是约束组织内人员行为，但约束行为的衡量费用是非常高的。即使严谨的规章制度也会由于衡量的困难，个人劳动的数量和质量仅受到正式制度不完善的控制。诺思的观点认为，意识形态是一种节约机制，能使人们做出判断过程中的时间与成本得到有效控制，也能降低组织的行政成本，这体现了意识形态的经济功能。医院的经济运行不仅取决于提供激励约束的正式制度与非正式制度的强度，而且取决于两种制度实施的有效性[14]。

在我国，要充分考虑到公立医院的单位性质和价值取向要求体现公益性和非营利性，不能以追逐经济利益为根本目的，如果缺乏思想信念约束个人逐利性，医院就会失去活力。因此，仅仅考虑成本-收益很容易片面理解人们的决策过程，更要从政治高度看待医院的意识形态工作，加强党的政治建设，把医德医风建设作为公立医院党组织的一项重要任务。要特别注意的是，诺思的意识形态理论虽然受马克思理论的影响，但两者有着明显的区别[15]。以诺思的意识形态理论成果对医院文化建设问题进行分析时，无论何时都要坚持以马克思主义为指导，再从诺思的理论中提炼出有价值且合理的内容，共同作用于符合我国国情的医院文化建设研究。

3.3 伦理道德要素

非正式制度具有评价功能，人们也常常通过医务人员是否具有精湛的医术、高尚的医德以及严谨的医风等特质来作为其道德评价标准。医院建设除了法规章程、运营程序之外，还需要有属于非正式制度的道德伦理行为规范加以辅助，要根据实际情况控制行政成本，提高医院运营效率。建设医院廉洁文化实际上就是提倡弘扬团队的忠诚精神，在此指引下会更加促进边际成本与价值的相等，以达到医务人员所期望的更好境况，这也与我国事业单位编制改革的政策效果同向而行。在“搭便车”现象变少的情况下，不仅使公立医院的经营状况变得更好，同时，也会为每个医务人员营造更好的个人发展境况。可见，强化医务人员的伦理道德建设，更有利于公立医院这种非营利性机构提高运营效率。

十四五时期，我国孕产妇、儿童、老年人等重点人群会将得到更多的政策补偿，也亟需更多的医务人员伦理关怀。在新旧伦理观念、是非界限模糊的社会转型时期，个体的道德理性和意志是有限的，需要建立良好的伦理道德代际传承，将外在义务要求和内在本质要求相结合，认同并内化非正式制度且忠实服从。因此，这不仅是对医务人员道德社会化的需要，也是协调医院代际传承关系、实现代际公正的伦理基础，进而实现健康公平。

3.4 价值观念要素

诺思[5]提出，团队中自利的成员以及他们偷懒的动机会出现“搭便车”的问题，不利于意识形态工作建设。那么，应该以怎样的方式提高运营效率、减少运营成本是医院管理者必须要考虑的问题。在经济转型阶段，对固有正式制度的补充、更新、替代甚至舍弃，让人们更加借助于非正式制度，在其组成的共同体中，通过成员间普遍认同的价值、组织规范以及人格化的特殊信任关系，医务人员相互合作能够有效降低制度运作实施中的交易成本和道德风险。

核心价值观是医院文化建设中价值观念要素的主体，是医院发展过程中所推崇的基本信念[16]。现代医院管理制度要求核心价值观教育，为医院管理工作指明道路，例如，敬业有助于医务人员提高效率，诚信有助于控制医院交易成本，这些核心价值观中的关键内容将会对医德建设起到重要的支撑与引领作用。核心价值观引导医务人员约束自己的行为，成为使医院经营和管理制度富有活力的粘合剂[17]。正如诺思所认为的，文化包含对行为标准的价值判定[5]。

4 完善医院文化建设的建议及对策

4.1 注重传承和发扬医院文化

中华传统文化历史悠久，医院文化与传承了几千年的传统文化之间密不可分，代代相传的优良传统就这样被延续下来，像“救死扶伤”就是每个医生职业精神的代名词。医院文化是医院的基因，它的传承和发扬是一项长期工作，需要不断学习传统文化并进行文化创新。尤其是成长型医院，应适当适时对医院内部进行组织学习并将医院文化融入日常，增强医院内部的粘性，当每一位医务人员对于医院内部文化有强烈且确切的自我认知时，医院文化所激发出的凝聚力和向心力才能真正发挥作用。

4.2 增强意识形态工作凝聚力

在非正式制度中，意识形态占据核心地位，以经济绩效内生变量的角色影响着制度的演化。我国的医院文化建设独具中国特色，马克思主义是占主导地位，始终把人民健康放在优先位置。当前，社会思潮的多样化影响着医院管理意识形态工作的发展，要将二十四字核心价值观渗透到医院管理的各个方面，正确处理医务人员与人民健康利益的关系。因此，公立医院党组织要把思想文化建设当成长期性任务来抓，无论何时都不能松懈[18]。

4.3 强化医德医风建设

我国公立医院建设走进新时代，各项体制机制也面临着新挑战，应在医德医风建设中有新作为。中国医德传统占主体地位的思想就是医患关系，要求所有医务人员以自己的行为诠释“大医精诚”。始终坚持以病人为中心，坚持遵循医者道德原则，运用合理的技术和高尚的道德品质来维护病人的利益，使医护人员、医患之间产生最起码的信任，共同促进医院的长足发展，更好地服务于人民群众。

4.4 用核心价值观提高医院团队意识

医院提供医疗服务的过程类似于新制度经济学中所提到的“团队生产”，其中各要素是相互依赖的，这要求医院必须要有强烈的团队合作意识。用核心价值观引领医者道德建设、引领医院新风尚，可以有效提高医院的文化软实力。公立医院党委具有开展核心价值观教育的职责[18]，使先进的医院文化理念赢得所有医务人员的认同，久而久之，医务人员就会将外在价值取向内化为自我的价值观念并认同。可通过设计院徽、制定院训等能够体现医务人员共同价值观念的文化标识，增强员工的文化自信和价值观自信。