功能性消化不良重叠腹泻型肠易激综合征中医药诊治研究进展

李 玮,杨 萍,刘竺华

(1.山西中医药大学,山西 太原030024;2.山西中医药大学附属医院,山西 太原030024)

功能性胃肠病是消化系统常见疾病,具有慢性、反复发作的特点。2016年罗马Ⅳ标准将该病概括为食管病、胃十二指肠病、肠病等6种亚型[1]。在胃病、肠病亚型中,功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)与肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)较为常见,且两种疾病症状多重叠出现[2]。IBS以腹泻型(IBS-D)为主,IBS-D与FD的症状重叠现象更明显,表现为腹胀、腹痛、纳差、便溏等,常伴有精神情志异常[3-4]。相关研究发现,FD重叠IBS发生率呈逐年上升趋势,且症状发作频次增多,严重程度逐渐加重,对患者日常工作生活及生命健康造成了严重威胁[5-7]。目前,现代医学主要以促胃肠动力药、微生态制剂进行对症治疗,该方案虽对单一症状改善有积极作用,但整体疗效难以达到临床预期。近年来,随着对中医学的不断挖掘及临床经验的积累,功能性胃肠病已成为中医治疗的优势病种[8]。本文综述近年来中医药诊治FD重叠IBS-D的相关文献,旨在为今后该病的临床诊疗提供指导。

1 FD重叠IBS-D病因病机

罗马Ⅳ标准中FD有两种亚型,即上腹痛综合征与餐后不适综合征,分别对应中医病名“胃痛”“胃痞”。IBS-D根据临床表现可对应中医病名“腹痛”“泄泻”。FD重叠IBS-D根据重叠症状的临床表现,归属于中医“胃痛”“痞满”“腹痛”“泄泻”等范畴。《素问·阴阳应象大论》言:“清气在下,则生飧泄,浊气在上,则生胀。此阴阳反作,病之逆从也。”此为FD重叠IBS-D的最早文献记载。《灵枢·师传》曰:“胃中寒,肠中热,则胀而且泄。胃中热,肠中寒,则疾饥,小腹痛胀。”论述了FD重叠IBS-D的中医病机。丁旭[9]探讨FD重叠IBS-D的中医证候,认为感受外邪、饮食不调、情志不畅、劳累为该病诱因或加重该病病情发展的因素。该结论与《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见》[10]、《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见》[11]中的病因一致。

黄寻知等[12]将重叠病因总结为内因、外因、不内外因3类,并认为重叠病机多与脾胃运化和肝胆疏泄功能失常有关。陈磊等[13]综述该病常见病机为肝郁气滞、脾胃虚弱,强调在治疗中需重视健脾益胃。迟莉丽教授认为,功能性胃肠病与情志失调相关,该病病位虽在脾胃,但与心、肝两脏关系密切[14]。“肝为起病之源”“心为五脏六腑之大主”,治疗上可从心、肝角度论治。由欣鹏等[15]基于“脑肠互动紊乱”理论,提出宁心安神在治疗功能性胃肠病中的重要性。冯五金教授亦强调该病与精神情志因素相关,并提出从肝论治的观点,认为疏肝可调和气血而愈病[16]。赵梁等[17]认为IBS-D病位在肠,FD病位在胃,但病机相同,即脾气虚弱、肝郁乘脾,而在肝郁脾虚病机中,还有脾气虚、脾阳虚、肝郁亚型之分。唐旭东等[18]以通降理论阐释重叠症状的发生,“胃满则肠虚,肠满则胃虚”,胃气不降则腹胀、腹痛,脾气不升则腹泻,脾胃气机升降失常是功能性胃肠病发病最为直接的病因。又因脾胃燥湿相济的生理特性极易出现寒热错杂证候,唐旭东教授强调以半夏泻心汤并调寒热[19]。洪彩娟[20]认为脾阴虚是功能性胃肠病尤其是重叠症状的重要影响因素。黄穗平教授强调气滞血瘀在本病发病中的影响,认为在健脾养胃的同时须加少量归肝经、味苦降且行血分的中药[21]。马伟明主任根据临床经验提出“以调肝理脾为要,并兼顾胃肠、调寒热,治其气需贯穿始终”的观点,认为FD重叠IBS后期因病久及肾或先天不足影响,可使患者肾阳更虚,进而出现脾肾阳虚的征象[22]。

综上,FD重叠IBS-D的病因病机与FD、IBS-D单个疾病的病因病机相似,其病位主要在脾、胃、肠,与心、肝、肾等脏腑关系密切。由于内、外因参与,该病多为肝郁、脾胃虚弱证,迁延日久可伤及自身气血阴阳,呈现虚实夹杂、寒热错杂之证。

2 FD重叠IBS-D辨证分型

康年松等[23]分析159例FD重叠IBS-D患者的证候规律,发现该病以肝脾(胃)不和证居多,脾虚湿阻、寒热错杂、脾肾阳虚证均较少,肝脾(胃)不和证与患者气郁质有密切关系,认为肝脾功能失调是导致该病的重要因素。汪晓茹等[24]采用聚类分析法归纳210例FD重叠IBS-D患者的临床资料后发现,脾虚湿阻证患者达76例,占总病例数的36%(76/210)。卜平等[25]对72例复合型FD重叠IBS患者中医证候探讨发现,FD重叠IBS-D患者中脾胃虚弱证型所占比例最高,并提出补益脾胃法应贯穿病程始终。

由于FD重叠IBS-D与FD、IBS-D存在相似的病因、病机及脏腑病位,因此FD重叠IBS-D证候分型与FD及IBS-D也有高度相似性。通过查阅专家共识意见指南及整理相关文献得出,FD重叠IBS-D证型可分为肝郁脾虚、脾虚湿阻、脾胃虚寒、脾肾阳虚、寒热错杂等证。

3 FD重叠IBS-D治疗方法

3.1 内治法 内治法以传统经方与临床经验自拟方为主。庄肃[26]以越鞠丸为基础方加减治疗肝郁脾虚型FD重叠IBS-D患者,可显著改善患者腹部胀痛、嗳气、便溏症状,有效率高达87.5%。陈曦[27]研究发现,甘草泻心汤治疗FD重叠IBS-D效果明显,对调整消化道异常运动、抑制自主神经过度亢进有积极作用。陈建钿等[28]查阅黄芪建中汤相关文献发现,黄芪建中汤在改善脾胃虚弱型FD重叠IBS-D患者临床症状方面效果明显。葛炎良[29]以升阳益胃汤方治疗IBS-D重叠餐后不适综合征,疗效优于曲美布汀胶囊和地衣芽孢杆菌胶囊口服治疗,可明显缓解泄泻、便前腹痛、餐后脘痞、纳差、乏力等症状。全俊[30]观察痛泻要方合枳术丸对FD重叠IBS-D造模小鼠胃排空、胃肠激素水平及活动行为的影响,结果显示,小鼠胃排空速度加快,胃肠激素水平明显变化,活动行为增多。王兆龙等[31]研究发现,王氏保赤丸可促进胃排空,调节肠道痉挛状态,从而减轻患者的腹痛、腹胀、腹泻症状。顾勇刚等[32]自拟安肠消痞汤治疗32例FD重叠IBS-D患者,治疗4周后发现,17例患者腹胀、腹痛、泄泻症状消失,14例患者效果显著。李杰[33]以抗郁煎剂联合曲美布汀治疗肝郁脾虚型IBS-D重叠FD,治疗1个月后,患者的临床症状明显好转,生活质量明显提高。朱波等[34]以自拟安肠消痞汤联合蒙脱石散、双歧杆菌三联活菌胶囊、马来酸曲美布丁治疗IBS-D重叠FD,治疗8周后,患者的肠道菌群与胃肠激素水平明显改善。

3.2 外治法 中医外治法包括针灸、按摩、推拿、艾灸、穴位贴敷等。顾文[35]采用针刺联合穴位贴敷治疗IBS,治疗4周后,发现临床症状明显改善,治疗总有效率高达94%,效果优于口服匹维溴胺治疗。研究发现,针灸作为一种非特异性刺激,主要通过激发或诱导自身固有的调节系统恢复机体正常的生理生化水平[36]。任苏妍等[37]发现,通过艾灸中脘、内关、神阙、关元等常见穴位,可以恢复脾胃病患者的胃肠动力,并能促进其胃肠黏膜修复,缓解临床症状。董娜萍等[38]以中医特色护理(穴位贴敷、按摩)结合常规护理干预虚寒型FD重叠IBS-D,以常规护理作为对照,结果显示,中西医结合护理总有效率高于常规护理,且患者护理满意度更高。苏清敏等[39]对特定穴位进行药物注射,发现其可以促进FD重叠IBS-D患者胃肠道功能紊乱恢复,提高患者抗病能力。此外,穴位埋线、中药溻渍、推拿等外治法治疗FD重叠IBS-D均有显著疗效。

4 小结

近年来,随着功能性胃肠病发病率的上升,国内外对该类疾病的研究逐渐增多。有研究发现,胃肠道动力改变、胃肠激素水平异常、脑-肠轴互动障碍、内脏高敏感性、幽门螺杆菌感染、肠道菌群失调、遗传与精神心理因素等均是FD重叠IBS-D发病的危险因素[40-43]。另有研究表明,小脑与功能性胃肠病诸多症状发生有关,但具体作用机制仍不明确[44]。中医辨证论治FD重叠IBS-D,具有多层次、多环节、多靶点、个体化优势。中医药结合现代医学,以综合治疗手段进行个体化治疗,可进一步提高临床疗效,改善患者的生活质量。但目前关于FD重叠IBS-D的中医证型分类尚无专家共识意见可循,国内外相关文献较少,临床证型分类受临床医师经验影响较大,缺少统一的诊疗标准。因此,今后应制定临床诊断标准,进行多中心、大规模临床研究,为FD重叠IBS的中西医结合治疗提供更客观准确的数据。