新型冠状病毒肺炎防控形势下基层心力衰竭患者的管理策略

山西省汾阳医院，山西 吕梁 032200

2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎Novel Coronavirus Pneumonia,NCP)在武汉爆发并迅速蔓延，全国各地均采取多项有效措施如交通管控、居家隔离等，以切断传播途径。心力衰竭(心衰)是心血管常见慢性病，发病率、死亡率居高不下，需要长期规范的随访和管理。此次NCP疫情给心衰患者管理带来诸多问题，包括如何复诊、无法买药、感染风险、心衰加重风险等问题。笔者从医护人员和患者两个层面对特殊时期心衰患者管理提出一些意见和建议。

1 新型冠状病毒感染对心血管系统的影响

新型冠状病毒是一种不同于SARS和MERS的β冠状病毒，表现为病毒性肺炎。本病主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，人群普遍易感。目前资料显示，老年人和有慢性基础疾病如高血压、冠心病、心衰患者是感染高危人群[1]。

钟南山教授对1099例NCP患者的临床特征进行分析[2]，发现1099里患者中合并高血压、冠心病者达14.9%和2.5%，重症患者中两者比例分别为23.7%和5.8%，而重症患者死亡比例高达8.1%。研究结果提示合并心血管疾病的患者感染新型冠状病毒后更易进展为重症，死亡风险更高。美国心脏病协会(ACC)2020年2月13日发布的临床公告也指出：40%的确诊NCP住院患者有心脑血管疾病，且病毒感染直接和间接影响心血管系统[3]。

心力衰竭是各种心血管疾病的晚期阶段，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。心衰患者常合并多种疾病，免疫力低下，使易感性增加，任何部位的感染都可能引起心衰加重[4]，一旦感染新冠病毒，病毒直接感染心肌或者间接作用以及炎症风暴等可能会使病情急转直下，往往导致死亡。

由此可见，心衰患者更容易感染新型冠状病毒，且重症率、病死率更高，复杂严峻的疫情之下，应重点关注心衰患者，医护人员对心衰患者的管理，也需结合当前疫情及患者自身情况适当调整。

2 疫情期间心衰管理策略

2.1 医院应建立心衰就诊新模式 疫情正值冬末春初，是心衰的高发期，但在疫情下心衰患者到医院就诊，交叉感染新型冠状病毒的风险极大。心衰患者减少不必要的外出是阻断传播途径、避免被感染的重要措施，故需建立新的心衰诊疗模式，以应对疫情期间心衰患者的医疗需求，减少门诊复诊以及尽量避免住院。

2.1.1 利用新型媒介开展网上诊疗 近年来，随着通讯技术快速发展，远程医疗被广泛应用于慢病患者的管理[5-6]。目前许多医院也发起医生网上咨询服务，为患者答疑解惑。国内学者曾尝试运用多种基于网络信息平台的方式进行心衰管理，如居家远程监护、手机APP、基于视频通话的远程医疗系统等[7-9]，通过这些方式，医生可以了解患者病情和用药情况等；视频通话技术还可以直观观察到患者的整体状态，如水肿情况、呼吸困难程度等，使医护人员对患者的评估更加准确，有利于及早发现早期失代偿表现，同时提供健康教育和治疗建议。但是基层医院受限于信息化建设资金投入不足、信息化人才队伍缺乏等问题[10-11]，无法为患者提供远程医疗服务，医院和医师可以通过微信平台提供服务，必要时在严格防护下上门巡诊，最大限度减少患者来院就诊次数。

2.1.2 对来院心衰患者实施分层次管理 NCP和心衰均可出现胸闷、呼吸困难、咳嗽等相同的症状，如何鉴别是一大难点。武汉大学人民医院研究人员 1月24日发布《高度重视非呼吸系统的首发症状——新型冠状病毒性肺炎(2019-nCOV)患者的识别与防护》，已发现多例无发热、咳嗽等呼吸道症状，以心慌、胸闷等心血管系统症状为首发表现的NCP患者。所以，心内科医护人员必须提高认识，对所有来院就诊的心衰患者及家属，详细询问流行病学史，常规测量体温，实施分层次管理：①有流行病学史且合并发热者首诊于发热门诊，一旦确诊为NCP后应立即转入定点医院继续治疗。疑似患者单间病房隔离(启动二级防护)，密切观察病情变化，复查肺部CT及病毒核酸，尽快明确诊断。同时对心衰合并NCP或疑似患者，医护人员要更注意严密监测患者心功能。②无流行病学史也无发热症状，明确排除NCP的心衰患者，如病情稳定，尽量延缓住院治疗，国家医保局已发布公告：非常时期门诊慢性病患者增加开药量至3个月，保证长期足量药物治疗，医生评估后对符合条件的心衰患者可以适当延长处方用量至2～3个月，待疫情控制后择期入院治疗。③无流行病学史也无发热症状，明确排除NCP的急性心衰患者立即予抗心衰处理，收入非定点医院心血管内科治疗[10-11]。

2.2 采用网络开展心衰健康教育 患者自我管理能力是心衰病情控制与否的关键因素之一，通过健康教育能提高患者自我管理知识和技能以及用药依从性[4]。目前我国正处于疫情防控关键时期，为减少人群聚集，应避免集体教育模式，可结合当地条件及患者需求采取个体教育和远程教育，利用互联网比如医院或科室公众号、患者微信群等传播居家自我管理知识。

2.3 心衰患者需加强自我管理 自我护理能力不足的心衰患者出院后3～6个月再入院率高达27%～47%[12]。疫情期间全国各地都采取了封锁小区、限制人员往来等措施，使心衰患者来自亲属、医院、社会的支持明显减少，心衰自我管理尤为重要。刘运娣等[13]运用自我管理清单、董忻悦等[14]应用心衰管理手册对心衰患者进行健康管理，患者自我护理管理及信心、生存质量评分均明显提高，值得借鉴。心衰患者自我护理包括以下内容：

2.3.1 药物管理 心衰患者用药不规范或停药会显著增加死亡风险。心衰患者必须坚持遵医嘱服药，千万不可因担心药物储备不足而自行减量或停药。要保证家中药物储备充足，药品余量不多时及时让家人去附近药店或医院购买。外出购买药品时，应注意做好防护措施，佩戴口罩，避免接触人群，回家后立即洗手、消毒。也可以在网上购买药品。

2.3.2 饮食管理 心衰会导致水钠潴留，反之，水钠潴留又会促进心衰的发展。所以严重心衰患者限制液体入量在1.5～2.0 L/d，钠摄入量<2 g/d；轻度或稳定期心衰患者不必常规限制液体和盐的摄入，疫情正值春节期间，要注意低脂饮食，多食富含维生素的水果蔬菜，避免刺激性食物，少量多餐，戒烟限酒[4，15]。

2.3.3 运动管理 心衰患者根据自身心功能及体力情况进行运动康复，有助于降低交感神经活性，改善血管内皮功能，改善心功能，提高活动耐量，增强抵抗力。但疫情期间不建议患者外出至公共场合进行运动，可利用家庭环境，因地制宜进行适当运动，如做家务、慢走、太极拳、健身操等，同时注意开窗通风、室内活动时不戴口罩，避免缺氧。运动要缓慢柔和、循序渐进，从小运动量开始，逐渐增加运动量，强度不宜过大，如果出现胸闷、气短等不适症状，立即停止活动。

2.3.4 情绪管理 良好的心态可使身体免疫机能处于最佳状态，增强对病毒的免疫力。NCP疫情来势凶猛且全国大面积传播，患者会不同程度出现紧张、焦虑、恐惧、抑郁、失眠等各种不良情绪，促使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，导致血管收缩，心率加快，血压升高，心肌耗氧量增加，从而加重病情。因此，建议患者保持平和心态，平静应对，适度关注疫情信息。适应特殊时期的生活方式改变，增加娱乐活动如听音乐、下棋、读书、练字等，通过电话、微信等多与亲友交流，分享快乐。也可以应用缓解紧张情绪的简单方法如呼吸放松法，必要时服用药物。

2.3.5 自我监测 每日监测并记录心率、出入量，有条件时每日测量血压，每日固定时间测量体重，检查是否出现水肿，监测运动耐量，记录不适症状和可能诱因。如果自我监测结果出现异常，如体重剧增(3天内体重突然增加超过2 kg)、尿量明显减少、心率加快等，为心衰加重征象[4]，及时网上咨询或电话联系医生，根据医生指导调整治疗方案。如出现持续严重的呼吸困难、胸痛含服硝酸甘油无效、晕厥等情况，需立即到医院急诊，就医过程中全程做好防护。

2.3.6 积极预防和治疗感染 心衰患者较正常人群应更注重隔离，按照国家卫健委提出的预防措施，做好自我防护，尽量避免外出，必须外出时佩戴口罩，注意保暖，勤洗手、房间多通风。同时对于普通感冒等其他感染也要积极防治，一旦出现发热、咳嗽等症状，第一时间到当地医院发热门诊就诊。

总之，心衰患者在NCP疫情阶段面临更大的潜在风险，需要更加关注心衰患者在特殊形势下的医疗需求，积极调整诊疗护理模式，对心衰患者进行有效管理，心衰患者自身也应减少外出，做好自我护理，控制疾病风险，为疫情防控发挥应有的作用。