吴耀南基于“痰瘀相关论”论治非酒精性脂肪性肝病的学术思想※

●梁惠卿 吴春城 庄琳伊 杨嘉恩 指导：吴耀南▲

随着人们生活水平的不断提高，饮食结构随之悄然改变，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）已成为我国慢性肝病和健康体检肝脏生化指标异常的首要原因[1]，严重危害人们的健康。全国第六批老中医药专家吴耀南教授从事消化系统疾病研究30 余年，总结临床诊病经验，认为脏腑功能失调、痰浊瘀血留着于肝为NAFLD 的主要病机，采取“痰瘀同治”的方法治疗NAFLD，在临床上颇有成效，本人有幸师从左右，受益匪浅，兹将吴教授治疗NAFLD 的临床经验总结如下。

吴教授指出根据NAFLD 的病因、病位、表现可以将其归属于中医 学 的“胁 痛”“肝 癖”“积 聚”“痰证”“痰 浊”“瘀 证”等 范 畴[2]。NAFLD 所涉及的病位除肝之外，与脾脏也有密切联系。其病因多种多样，如饮食不节、过食肥腻、情志失调、久劳少逸、久病迁延等均可导致肝体、脾脏二者机能失调，肝失疏泄，脾失健运，体内津液、水饮无以正常输布，以致痰浊、瘀血内生，积滞于体内，进而导致NAFLD 的发生。据此吴教授认为，NAFLD 的主要病理产物为痰浊、瘀血，痰与瘀同源、互化、同病，共碍肝脾二脏机能，因此二者是NAFLD的主要致病因素。

1 痰瘀相关论的理论依据

1.1 痰瘀同源痰浊与瘀血均属于病理产物。痰是津液输布失调、郁而不化所成的产物，一般有“稠者为痰，稀者为饮”的说法；而瘀则是由于血液运行失常，或离经之血停滞不去所生成的。要谈论痰瘀同源，则不得不论津与血的同源。津血的生成，实际上共同来源于体内各脏腑组织运化转输的水谷精微。清代医家周学海在其所著的《读医随笔》中提到：“津亦水谷所化，其浊者为血，清者为津，以润脏腑、肌肉、脉络，使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中不可无此，无此则槁涩不行矣。”《灵枢·痈疽》亦云：“津液和调，变化而赤

为血”，足见津血同源的说法古已有之。据此，吴教授认为津血二者共同发挥着滋养、润泽体内脏腑器官的作用，当津血在输布濡养之时不归正化，津有郁则凝为痰，血有碍则滞为瘀，痰瘀二者由此而来，故可将痰浊及瘀血视为津血发生病理变化而成的产物。痰源于津，瘀本乎血，津血同源，则痰瘀亦同源。

1.2 痰瘀互化痰浊与瘀血，二者的本质来源均为水谷精微所生成的津血，二者不仅能够相互渗透，也可以在病理状态下相互转化。津液蓄溢，郁而不行则成痰，痰浊壅阻经脉，久滞不散，血脉通行不利则致瘀血。瘀血停积于经脉之中，碍阻津液进一步“入脉化血”，“津水得入不得化”又再聚为痰浊，正如《金匮要略》所提及的“血不利则为水，水聚则成痰”，二者在这样的过程中相互滞碍，互相转化。《诸病源候论》中首次提到了痰由瘀血所化的说法：“诸痰者，此由血脉雍塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”而唐宗海也在《血证论》中提及“血积既久，亦能化为痰水”，亦说明了瘀能化痰。吴教授指出，痰瘀二者既为同生，又在病理过程中相互转化，形成互为因果的关系，长此以往，病情则愈发胶结不解，病根愈发难以拔除。

1.3 痰瘀同病津液炼熬成痰，血液停滞成瘀，痰瘀在相互转化的过程中亦能相互胶结，形成多种病变，其中也包括了NAFLD。吴教授认为肝主疏泄，体阴而用阳，具有生发条达之性，能够内藏血液，顺畅全身气机，又能外主情志，条达人的七情五志，从而推动血液、津液的正常运行。现代生活水平的提高，使得人们逐渐改变了过往的饮食习惯，开始喜食肥脂厚腻之品，而迫于生活节奏的加快及工作的压力，人们减少了体育运动锻炼，劳逸的失度严重破坏了体内脏腑功能的正常发挥。过度的肥脂厚腻之品与减少的体育锻炼等，共同阻碍了肝的正常疏泄与脾的运化功能，肝气无以条达舒畅，生发不能，郁结于内，脾胃又失其运化职能，不能转输水运，气血津液之运行受阻，津液郁久则化热而生痰。痰湿浊质又再阻遏气机，肝气不得条畅，血液亦无力运行，瘀于血脉之中，又或有肝内所藏之血因肝气之横逆而外溢，血溢于脉外，留存于体内，则瘀血生成。痰瘀相互搏结，日久化热，炼痰成脂，蕴于肝络，最终发为NAFLD。目前现代医学较为公认的NAFLD 的发病机制是由Day 等人在1998 年所提出的“二次打击”学说。二次打击学说阐释NAFLD 的发病机制为：初次打击中，胰岛素抵抗引起了脂质的代谢紊乱，导致肝脏内肝细胞的脂肪变性，脂质蓄积于肝脏中形成单纯性脂肪肝；在二次打击中，蓄积的脂质进一步进行过氧化反应，炎症性细胞因子释放，线粒体功能异常，DNA 出现损伤，使得肝细胞开始出现凋亡、坏死，逐步导致肝纤维化发生，炎细胞持续浸润，肝纤维化不断进展，最终发展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），甚至可进一步导致肝硬化、肝癌发生[3-4]。吴教授认为，“二次打击”学说体现于中医学中，则是脏腑失和，气机阻滞，运化无能，酿生湿热痰浊，郁为血瘀，痰瘀相互搏结、互化，交阻于肝脉，最终导致脂肪肝的发生。据此，吴教授指出，痰瘀同生、互化、同病的发病进展，与脂质在肝脏中蓄积、过氧化反应，最终发展为脂肪肝的过程是存在一定相似性的。

2 痰瘀同治法治疗NAFLD的临床应用

2.1 痰瘀同治法治疗NAFLD痰与瘀结，共成病变，此类痰瘀互结型患者多形体肥胖，于右侧胁肋处可有刺痛感甚或痞块积聚之感，可伴有胸脘部的胀闷不舒，食欲减退，不欲饮食，望诊见面色晦暗，舌质黯淡有瘀斑，舌下脉络可见迂曲，脉弦滑。痰瘀同病，俱因肝失疏泄、脾失健运，二脏疏泄转运功能失司，肝脾功能减弱，气虚无以运血，血滞无以生气，气血失和，运化受阻，水湿内停，郁久化热，酿湿为痰，痰阻脉中，经行不利，瘀血内生，痰瘀互结，积聚于肝而发“肝癖”。故吴教授提出，治疗痰瘀互结型NAFLD，不可单祛痰而不化瘀，亦不能只化瘀而忘祛痰，二者必须结合看待，痰瘀同治，方能达到痰消而瘀除，瘀化而痰净。针对此类患者，吴教授遵循“痰瘀同治”的治疗原则，采用皂术茵陈方作为主方进行加减治疗，在临床诊疗实践中取得了良好的疗效[5-6]。皂术茵陈方以茵陈蒿汤为基础，加入皂角刺活血化瘀、白术健脾除湿。其中，茵陈蒿汤由茵陈蒿、栀子、大黄组成。方中茵陈清肝利胆；栀子清热降火，利小便以引湿热下出；大黄泄热逐瘀，通大便以导瘀热下行。三者各司其职，又共泄湿热，阻止湿热酿痰化脂。此外，白术性温，健脾益气，使精微上奉，浊气下降，泄浊化痰；皂角刺活血化瘀，助白术逐脂祛浊。诸药合用，清热除湿与化痰祛瘀并行，痰瘀同治，共奏其功。

2.2 病案举例刘某，男，36 岁，2019年8月8日初诊。自诉右胁部闷痛不适3 个月，时腹胀，纳呆，口干口苦，喜吐痰液，夜梦较多，舌质紫暗，苔白腻，舌下脉络II度迂曲，脉滑。腹部彩超:中度脂肪肝，肝功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT)210 IU/mL，天冬氨酸氨基转移酶(AST)123 IU/mL；血脂:总胆固醇(TC)7.3mmol/L，甘油三酯(TG)5.2 mmol/L。患者平素嗜食肥甘油腻食物，无烟酒史。辰下见：右胁部闷痛不适，痛处固定不移，形体肥胖，纳呆，吐痰，夜梦多，舌质紫暗，苔白腻，舌下脉络II 度迂曲，脉滑。西医诊断：NAFLD。中医诊断：肝癖病。证属痰瘀互结。治以清热利湿、化痰活血。予皂术茵陈方口服。处方：茵陈15g，大黄5g，栀子10g，皂角刺10g，白术15g。共14剂，日1 剂，水煎2 次取汁300mL，分早、晚2次饭后温服。

2019年8月22日二诊，诸症较前减轻，续服上方2 个月，诉无右胁部闷痛，体重减少6 kg，食欲可，夜寐安，舌质淡紫，苔薄白，舌下脉络I度迂曲，脉略滑。肝功能：ALT 34 IU/mL，AST 25 IU/mL；血脂：TC 4.5 mmol/L，TG 2.9 mmol/L；腹部彩超：肝脏形态回声正常。

3 总结

综上所述，痰瘀二者共为NAFLD 的主要致病因素，也是其不断发展而成的病理产物，两者关系密切，同源于津血，且能互相转化，共同致病。吴耀南教授在临床诊疗实践中总结经验，基于“痰瘀同源、互化、同病”的“痰瘀相关论”，结合NAFLD 现代病因学说——“二次打击说”，根据临床辨证结果，祛痰不忘除瘀，化瘀兼以消痰，二者并重，遵循“痰瘀同治”治疗原则诊治NAFLD，在临床中颇有见效，值得进一步推广。