旴江名医龚廷贤“和”的脾胃观学术视角探析※

●胡鑫才

龚廷贤（1538年～约1635年），明代临床医家，江西金溪人。师承父（御医龚信）业，值中原疫疠流行，活人无算；中年医名大振，治鲁王妃臌胀病愈而千金不受，赐“医林状元”匾额，誉为“回天国手”。龚氏悬壶云游四十余载，学验俱丰，对后世很有影响。主要著述有《寿世保元》《《万病回春》《古今医鉴》《种杏仙方》《云林神彀》《鲁府禁方》《济世全书》[1]。现代学者对龚氏学术思想多有研究，尤其是对其“脾胃观”思想论述较多[2-4]，然所论限于龚氏从多角度重视“脾胃”，而龚氏的脾胃观究竟是什么则未可知。在研读龚氏著作过程中，深刻体会到龚氏注重“和”的思想，本文试从龚氏著作中探析，发掘其“和”的脾胃观学术视角，以飨读者。

1 和者，王道也

和，本义读hè，声音相应，又读hé，引申为声音和谐、协调、和缓、结束战争或争端、温暖[5]。“和”是中华文化中非常重要的一种理念，在传承的过程中影响中医精气神、形神统一、天人相应的生命观与健康观。如在《素问·上古天真论》中“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数……故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”“和于阴阳，调于四时”。在预防和治疗疾病过程中，不仅强调人体自身的“和”，还注重整体环境与人之间的“和”。如《素问·生气通天论》：“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。”中医学以“和”为本，注重机体“阴阳调和”，健康的机体则称之为“平人”，亦即阴阳气血“和调”之人。在治疗上强调当以“和”为贵，以恢复其“和”为目标。故《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”“和”思想是不偏不倚，是内外和谐与协调。

“和”的思想概括了中医养生防治疾病的基本思想和落脚点。体现“和”的代表性内容是治法中的“和法”。清代《医学心悟》[6]中确立“八法”，将“和法”作为一个独立的、具体的治法，列为“八法”之一。“和法”则以小柴胡汤“和解”为突出代表，又同时指出“和之义则一，而和之法变化无穷”。“和”不仅仅是和解少阳，凡是使得两方面及以上因素相应、相谐调均可谓之“和”。“八法”中的其它“汗、吐、下”三法为霸道之法，“温、清、消、补”每一法仅针对单纯的病机病势，而“和法”则同时涉及多个不同的病因病性及脏腑，用药平和、药物性味及功效多样化、治疗反应和缓，是为“王道之法”。可见“和法”不仅是一种治法，它同时还是一种思想。龚氏相承内经、仲景心法，提倡治病以“王道”。如在《种杏仙方·自序》[1]3言：“余自髫龀，席箕袭业，从家大人医寓中，家大人辄以霸禁，比长客壶京肆，稍见俞诸大方，若蒋定西、高使相、刘秋堂诸老，佥以王道医，交口称矣。”尤其提到“胃气弱则百病生，脾阴足而万邪息。调理脾胃，为医中之王道，节戒饮食，乃却病之良方”[1]1155。因此可见，龚氏推崇“王道之法”，强调调理脾胃，是脾与胃均重视，阴和阳并重，且注重多种方式，不偏不倚。

2 行医著述为“和”，脾胃为本

龚氏早年参加科举，是有着远大抱负的，但因屡次不第，遂遵“不为良相，则为良医”而承袭家业，且有大志。其在《万病回春·自序》[1]215中言：“余弗类龆龄博载籍，有志效古良相，佐天子调元化，登生民于春台和照之境。”龚氏继承家业并不是为了养家糊口，而是要“究极此道，誓不如卢扁诸名家不已也”[1]1407。在调和理想（举子业）与现实（屡次不第）的冲突过程中，龚氏选择了行医济世的路，认为方式不同，而目的一样。曾言：“思弗克为良相，赞庙谟以寿国脉；则为良医，诊民瘼以寿苍生。虽显晦不同，而此心之春生均之，有补于世道也。”[1]215由于家学渊源、聪明勤奋、立志高远，龚氏很快就有医名，但他没有满足，且在医名大盛之时仍在不断游历学习。有言“于是，取父书读之，旦莫不辍三年间，尽得其要领，少试之乡邑，乡邑赖之以为有父风，而予之意念犹未已也。”[1]848龚氏著述颇丰，也是为了完成济世的宏愿，“予将借医国之书而展其济世之心，故书成而世世共跻予之愿也。即书成，而未必尽济，亦尽予之心也”[1]848。他人序言也有类似评价，如“嗟龚子之心之仁，成是书而公于天下，又有大过人者”[1]1139。因此，龚氏行医、著述是为了“和”其理想与现实的不和，是为了生民的健康、天下的太平。龚氏将医人医国相对等，人民安康方可国泰。龚氏耗费了10 年时间整理出《万病回春》一书，正是为民安国泰出一份力量。其在自序中写道：“于是从苦心十祀……集成此书，名曰《万病回春》……天以元生万物，俾物之瘁者回春，而后品汇毓太和；君子以仁生万民，俾民之病者回春，而后群生跻寿域……圣天子仁寿天下之化，则举国尽在春风和气中矣。”[1]215

由《寿世保元·自序》中可知，龚氏在晚年回到故里，为补充此前编撰的《古今医鉴》《万病回春》《种杏仙方》《云林神彀》《鲁府禁方》等五部医著而写，且学理更加精熟。因此，此书所论更具代表性。《寿世保元·凡例》[1]471：“一病证多端，时医偏执古方，妄逞臆见，非惟不能奏效，而反加重其病。此皆由晰理未精，审脉未确以故……攻击太过，能损人天真之气，有损脾胃。盖脾土一伤，则不能生肺金，金衰不能生水，是肾绝生气之源，肾水枯竭，而根本坏矣，其余诸脏者，皆失相生之义，则次第而衰惫焉……一虚而百虚出矣。由是诸病蜂起，怪症百端，难以名状。”龚氏临证强调首先要明理，治病该用猛烈之剂还是得用，但不可伤及天真之气，脾胃一伤，变证百出。邪去之后恢复机体健康需要重视脾胃后天之本，以达真气安和。

3 认识脾胃，处处见“和”

3.1 内伤之因异于东垣龚氏虽尊李东垣，“古今论脾胃及内外伤辨，惟东垣老人用心矣”[1]492，但龚廷贤的理解并未囚于东垣，而是结合时代特点有进一步认识。“内伤之要，有三致焉。一曰饮食劳倦即伤脾，此常人之患也……二曰嗜欲而伤脾，此富贵之患也……三曰饮食自倍，肠胃乃伤者，藜藿者之患也”[1]493。龚氏根据当时的时代特点，发展了内伤脾胃学说。认为其发病与病人的贫富境遇有关，富人与贫人虽都可内伤脾胃，但发病有异，病证有异，治疗则不同。李东垣所处时局不稳定，李氏仅从饮食劳倦两方面考虑。龚氏理论联系实践，从实际出发发展理论，而不是削足适履使客观强合于主观。这是龚氏在处理理论与实践矛盾采用“和”思想的体现。

3.2 脾胃分论，亦重脾阴龚氏推崇东垣，且善用补中益气汤，但与东垣有所不同，也重视脾阴且脾胃分论，研究者少有重点探讨。龚氏对于脾胃的认识是分而论之，如“脾胃之气要冲和，胃司纳受脾运磨”[1]14。脾胃功能分述，凡嗳气、呕吐、呃逆、恶心等皆主要是胃之为病。如“夫嗳气者，胃虚火郁之所成也”[1]908，与脾的病变多见虚证不同，在认识胃的病变时，注重分其寒热虚实，“胃象土……为水谷之海，诸脏腑皆受水谷之气于胃。……是为胃气之实也，则宜泻之。……是为胃气之虚也，则宜补之。胃脉实则胀，虚则泄。关脉滑，胃内有寒，脉滑为实，气满，不欲食。关脉浮，积热在胃内”[1]482。在具体治疗方面也有对应的补虚泄实的论述，如治呕吐的胃虚有痰者以二陈汤加藿香、砂仁、白术，治胃虚有热者以清胃保中汤，治胃虚中寒者以理中汤加丁香等[1]904。

龚氏对脾阴的重视，体现在其对脾阴生理特性及发病中的地位较历代医家的认识更加明确。如《古今医鉴·卷之一·病机赋》提出：“胃阳主气司纳受，阳常有余。脾阴主血司运化，阴常不足。胃乃六腑之本，脾为五脏之源。胃气弱则百病生，脾阴足而万邪息。”[1]1154-1155明确提出了脾阴充足对人体正气抗邪的重要性。并反对滥用枳术，“原夫世俗但知枳术丸为脾胃之要药者，肤略之传也。人或信为健脾养胃之药而可久服，谬之甚矣。不特无效，抑且剥削真气”[1]493。此真气当包括阴阳之气。在《万病回春》论治内伤时有补真膏[1]268，由人参、山药、芡实、莲肉、红枣、杏仁、核桃肉、真沉香、蜂蜜、真酥油组成，认为其大补真元，其功不能尽述。从药物组成看，均为平和滋润、益气养阴之品。龚氏认为白术甘温、健脾强胃、止泻除湿、兼祛痰痞，枳实味苦、消食除痞、冲墙倒壁[1]501-502。枳术丸仅能用于气虚之人，脾胃有热及阴虚者不宜，过用同样可损耗真气。龚氏推崇用山药、莲肉、芡实等具有补脾阴作用的药物来调节内伤虚劳伤及脾胃者，如白雪糕[1]268，由大米、糯米、山药、莲肉、芡实、白砂糖组成，入笼蒸熟，任意食之，具有扶元气、健脾胃、进饮食、润肌肤、生精脉、补虚羸、固真气等功效，并强调内伤并虚劳泄泻者，宜当饭食之。可见本方药平和至极，充分体现出“和”的王道之法。

4 调脾胃，以“和”为贵

对于调理脾胃的原则，龚廷贤强调调气与调饮食，注重脾胃谐调、阴阳相合及脏腑间的关系。曾言：“凡善调脾胃者，当惜其气，气健则升降不失其度，气弱则稽滞矣。”[1]492多种方法参合而用，不唯药、不唯补。

4.1 “和脾胃”，调气为先中医基础理论认为，脾胃是人体气机升降的枢纽，对人体气机调节起着重要作用。脾主运化以升为健，胃主受纳以降为顺。“脾胃之气要冲和，胃司纳受脾运磨。莫使寒温一失节，损伤元气病难瘥。”[1]14脾胃功能协调，寒温均不可失节。脾胃之间具有纳运协调、燥湿相合、升降相因的关系，对维持人体正常生理功能占据特殊地位。当脾胃功能异常时，常常相互影响，治疗脾胃病变时龚氏常以调气为先。调气不仅是补气益气，还包括顺应脾胃的气机方向特性而恢复其功能。如“治脾胃损伤，饮食不进，肌体瘦怯，或泄泻等症。用白术一斤，去芦、油。火上炙一块切一块成片，入砂锅内，用水七八碗，如此三次。将渣捣烂，入水又熬，绞出汁一二碗，去渣。将前汁再熬，只留二碗，加蜜四两，共熬至稠粘，滴水成珠为度，埋土中三日，取出，任意食之，或用米汤化服亦可”[1]14。这是治疗脾胃自身病变时，不仅用白术健脾强胃益气，还考虑到胃喜润恶燥，另加蜂蜜与白术相协和。调气的目的在于气健，气健方可升降有度，否则即容易气机稽滞。因此，在调治之时不可一味蛮补。如《鲁府禁方·伤食》中有“健脾丸”[1]80，制法用法：枳实、炒白术、陈皮、神曲、木香、姜半夏、炒黄连、炒黄芩、姜厚朴、酒当归、香附、炒大麦芽、酒白芍、茯苓、川芎，上为细末，用荷叶煮，糯米糊丸，如桐子大，每服四五十丸，食后米汤下。本方名健脾，但不是纯补，将补、消、清、燥、润等有机综合，充分考虑到了脾胃的生理特性。尤其龚氏晚期总结性著作《济世全书》是随试辄效之验录，在卷二的伤食篇记载的“理气健脾丸”[1]883，与“健脾丸”相似，但制方更加精妙，明确提出人常服之，可保无虞。在由脾的功能异常引起的其它病证中，即使是虚，治疗也不强调补益，而是要“和”，要注意调节气机。如言“水肿是湿本是脾，通身浮肿总为虚。利水和脾兼顺气，峻攻泻水病难医”[1]20。

4.2 治虚不离“和脾胃”龚氏在论述内伤、虚病、补益之法等与虚有关的内容时，时时强调脾胃。如“一论大凡大病后，谷消水去，精散卫亡，多致便利枯竭，实当补中益气为主，盖为中州浇灌四旁，与胃行其津液者也。况大肠主津，小肠主液，亦皆禀受于胃，胃气一充，津液自行矣。燥甚者，则当以辛润之，以苦泄之。”[1]547大病之后，正气受损，然调治之法，强调从脾胃入手，而且是脾与胃同样重要。龚氏从生理角度进一步阐明了调脾胃的原因。

在出现虚损病证或大病后因不慎调摄，出现诸多虚证，根据病情需要用到补气养血之药，此时须注意保护胃气。如言“夫虚损者，因虚而致也……或大病未复……须用补气养血之药，亦当以益胃消痰药佐之。盖人以谷气为本，所谓积气由谷气而生，古人以五味以养其病”[1]939。尤其在一些由于思虑过度导致脏腑传变发生的疾病，出现一些似实而虚的病证时，更加不可用损伤正气之药，强调了调理脾胃来缓缓图治，如“若室女童男积想在心，思虑过度，多致劳损……若五脏传遍则死，自能改易心志，用药扶持庶可保生，切不可用青蒿、虻虫活血行血，复损真元，宜补养气血，调理脾胃，久则血生而虚劳之症愈矣”[1]1011。龚氏甚至明确提出万病之源归于虚，因人不知自慎而起。针对这样的情况，遵循“治未病”理念，龚氏提出了防病的方法，其中就强调了调和脾胃。如“夫万病之原，总归于虚。虚者，人不自慎而戕之……然伤之者，则内伤劳瘵，诸虚百病生焉……预为调摄者，晚服保合太和丸，以培元气脾胃之亏”[1]94。考保合太和丸，含有炒白术、酒洗当归、茯苓、酒炒白芍、人参、山药、陈皮（带白）、莲肉、姜半夏、炒枳实、炒神曲、炒麦芽、山楂、童便炒香附、姜汁炒黄连、龙眼肉、白蔻去壳、炙甘草、荷叶诸药。既有补虚之药，又有祛邪之品，既能燥、又能润，既有气分药，也有血分药，既有温药，又有寒药，药性虽杂，但药物间的配伍非常严谨且有章法。在治疗鲁王妃病案中也记载了太和丸[1]91，所用药物略有变化。可见，原方是为预防调摄，临床治疗时当进行加减以贴切病情实际。

由此可见，龚氏预防、治疗虚病总的思想是要注重“和脾胃”。当然，具体选方用药则非常灵活多变，总的原则是尊重客观病情而变化。

4.3 调它脏以“和脾胃”中医学理论认为，脾属土、肝属木、心属火，非常注重脏腑之间的生克乘侮关系。在调理脾胃的方法上，龚氏倡导以养心健脾疏肝为治本之要，因为“心气和则脾土荣昌，心火，脾土之母，肝木，脾土之贼，木曰曲直作酸，故舒肝则胃气畅矣”[1]493。并指出世俗之医多执泥于枳术丸为脾胃之要药，而不知久服有剥削真气之害。力倡家传之三因和中健脾丸，认为其为调护脾胃通用之剂。然翻遍全书，未找到详细的药物组成。从前后文对照，三因和中丸是否为太和丸值得进一步考证。此外，龚氏也重视先后天之本的联系。脾胃不调也可能涉及到肾的不足，如论治泄泻时，曾有“凡饭后随即大便者，盖脾肾交济，所以有水谷之分，脾气虽强而肾气不足……用破故纸四两（酒炒），肉豆蔻二两（生），共为末。用生姜四两，切片，煮枣四十九枚，去皮核，取肉为丸，如梧桐子大……使脾肾之气交通，则水谷自然克化。此所谓妙合而凝者也”[1]18。此处虽强调了肾气不足，具体用药时仍不忘调和脾胃，故以姜、枣煮汁糊丸以调治。

4.4 饮食与“和脾胃”龚氏强调饮食不当可损害机体而发病，调理之法据情而订，不可一见伤食而惟事消导。《寿世保元·卷二·饮食》云：“夫食者，谓谷肉菜果之物也……或有伤于食者，必先问其人，或因喜食而多食之耶？或因饥饿而急食之耶？或因人勉强劝而强食之耶？或因病后宜禁之物而误食之耶？如因喜食得之，当先和其胃气，胃气素强，损谷自愈，消导耗气之药，不必服也。如因饥饿得之，当先益其胃气，胃气强，所伤之物自消导矣，宜香砂养胃汤主之。如因勉强劝而得之，宜行消导之剂，百消丸主之。若因病后得之，当以补养为主，宜参苓白术散主之”[1]547。同样是伤食，龚氏不是固守死方以待病，做到仔细分辨各种发病情况，注重正气与邪气之间的辨证关系，强调须分辨寒热虚实的差异，正所谓“其所伤之物，有寒热之不同，所伤之人，有强弱之各异，主治之法，无一定也”[1]547。根本目的在于恢复脾胃纳运的功能正常运转。

龚氏推崇王道之法，从其早年到晚年的著作中多次提到“调理脾胃者，医中之王道也”。其不但善用药物调理脾胃，更加注重调饮食以“和脾胃”。《古今医鉴·卷之四·内伤》篇记有白雪糕[1]1197，按此方养元气，健脾胃，认为此方为王道之剂，察此方组成属药食两用之品，平和至极，但效用不可小视，久服可“调脾健胃，固本还元”。其推崇的“医中王道”着眼于机体恢复平和。如果只是一味盯着“人的病”，而忽视了“病的人”，就会出现病未愈而人已危的情况，正如龚氏所言“欲取速效，自求祸耳。知王道者，可以语此”[1]1228。

4.5 其它脏腑病证重视“和脾胃”龚氏“和”的脾胃观在其它脏腑病证中也有充分的体现。在论治郁证时，提到越鞠丸治郁结气滞[1]885，临床可出现胸膈痞闷或肚腹膨胀或咽喉不清，或痰气不爽或饮食少思，或吞酸不腐。重点提示若人脾胃虚弱，即使见郁结气滞之症，亦当用六君子汤为主。龚氏认为大凡中气虚弱，变症百出，难以名状，但用四君补其脾胃，元气渐复，诸症自退，若用治病之药则属误治。又如论治疟疾[1]894，认为邪从外入当以汗解，又以扶持胃气为本，须分别阳分、阴分而用药。邪疟及新发者，可散可截；虚疟及久者，宜补气血。若过服截药致伤脾胃，则必绵延不休。可见即使是对病之方药，也须顾护胃气，还得分别阴阳之异。对于久病者更加需要注意调和脾胃，以补气血。脾胃是气血生化之源，脾胃的强弱关乎气血的生成。龚氏也认为“血气者，乃人身之根本乎”[1]491，而“生血气者，饮食也”[1]492，“脾胃俱旺，则能食而肥也。脾胃俱虚，则不能食而瘦”[1]547，若人生病，“以当归、地黄辈施之血证则可，然其性缠滞，有亏胃气，胃气亏则五脏六腑之气亦馁也。善用药者，必以胃药助之[1]492。”

痰证是临床常见病，认为善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。治痰法，宜实脾土，燥脾湿，是治其本也[1]885。此种论述完全符合龚氏“凡治病，当识本末”[1]492的一贯主张。又如论及“痼冷者，肾痼久而冷者也……其病多由真阳虚弱，胃气不实，复啖生冷、冰雪、水酪诸寒之物，或坐卧阴寒久湿之处，日渐侵脱阳气，以致脏腑久痼而冷……治之当宜温补肾元，健养脾胃，祛寒邪，固真气，使阳气得复，阴阳和平，则无偏胜之患，而寒斯愈矣”[1]878-879。病虽现于肾，然起病之因常关乎脾胃，识本末而治病，脾肾密切相关，采用王道之法，治痼冷亦需健养脾胃，而健养脾胃之法除了药物，日常的饮食禁忌也非常重要，龚氏认为“凡以饮食，无论四时，常令温暖。夏月伏阴在内，暖食尤宜”[1]548。温暖即温和暖和之食，并非热食烫食，同样是强调“和”。另有治疗其它脏腑病的善后过程中，注重“和脾胃”。如治一妇人口苦胁胀[1]645，判定属肝火，先用小柴胡汤加黄连、栀子，病情好转后，再以四君子汤加当归、白芍、柴胡，调理脾胃而最终痊愈。

5 食疗养生体现“和”

自古至今，世人多重视饮食对健康的影响，比较关心多吃哪些食物有益于健康。龚氏治病防病、养生延年注重食疗药膳，但不是一味地进补，重在调和饮食、滋味、脏腑功能。明确提出饮食不当的弊端，“人知饮食所以养生，不知饮食失调亦以害生，故能消息，使适其宜，是谓贤哲防于未病”[1]548。

论及老年人延年益寿的诸多方法，其中尤强调凡年老之人，当以养元气、健脾胃为主，每日三餐，不可缺阳春白雪糕（由茯苓、怀山药、芡实仁、莲肉、陈仓米、糯米、白砂糖组成）。王道之品，最益老人[1]606。龚氏治疗内伤劳役、元气虚损的病证时，在《万病回春·卷之二·内伤》[1]269中记载用九仙王道糕进行食疗，由莲肉(去皮心)、山药(炒)、白茯苓(去皮)、薏苡仁、大麦芽(炒)、白扁豆、芡实(去壳)、柿霜、白糖、粳米组成，制成糕点，不拘时任意食之，米汤送下。此糕具有养精神、扶元气、健脾胃、进饮食、补虚损、生肌肉、除湿热的功效。《鲁府禁方·内伤》[1]79则有调和大补羹食疗方：大米、小米、糯米、薏苡仁、莲肉、芡实、山药、白茯苓各等分，白糖少许，上炒熟黄色为末，每日空心白滚汤，和羹食之。以上诸方，不管是食疗，还是为了防病养生，所用之物均属平和，寓医于食，体现了调脾胃以“和”为贵的思想。

龚氏食疗方除了上述的糕、羹，还有多种剂型，如膏、酒、粥、丸等。如白术膏[1]599、延寿酒[1]824、神仙粥[1]615、延寿丹[1]599、太和丸[1]600等等，无不以和脾胃、固元气、疗虚损、安五脏为主旨。食疗药膳如果不被脾胃所喜，再多的花样也起不到作用。龚氏制订的食疗药膳强调调和五味，所用药膳大多是选用药性平和、气味宜人、方便易得的食疗药材制备而成。其食疗方制作方便、味美气香，既能满足人们对于食疗养生的追求，又可适应不同使用的需求，能够被广大群众所接受。充分体现出适其所宜、不偏不倚“和”的思想。

6 总结

中医学是关于人体健康的科学，是关于“和”的医学。“和”是中医学理论体系的核心，是中医学最高的生命科学体系的概括[7]。脾胃是人体气机升降的枢纽，脾胃升降相因则全身气机条达，脾胃升降失调则全身气机失和。龚氏言“是脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交之泰，是为平人也”[1]1228，认为脾胃的正常运转对于维持人体健康起着关键作用。脾胃又具“中和”之德，即有调节、平衡的作用，以维持各脏及脏与脏、脏与腑之间升降运动的相对平衡，防止其脏气的过与不及，以达到“气归于权衡”“以平为期”的目的［8］。肝肾心肺之气的升降出入运动，均有赖于脾胃的转枢作用。脾胃和则转枢利，脾胃不仅调节各脏腑气机的正常运行，使之不至窒碍为病，同时也制约其升降出入过度，使升者有制，降者有约，出入者适宜。反之，脾胃失和，则“一虚而百虚出”[1]471、一滞则百病由此而生。具体而言，龚氏重视脾胃之气的充足，气足方可保证气机畅通，临证以补、健为主，同时注重脾胃之间的调和、脾胃之阴阳的调和以及正邪之间的本末关系，并从中医整体观出发，强调五脏之间的协调平和。因此，龚廷贤的脾胃观是“和”思想在脾胃认识方面的体现，是“和”的脾胃观。