刘又文教授治疗非创伤性股骨头坏死经验撷英

1.河南中医药大学洛阳研究生培养工作部，河南 郑州 450046；2.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)颈间腰腿痛二科，河南 洛阳 471002；3.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部损伤二科，河南 洛阳 471002

刘又文教授为河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部疾病研究治疗中心主任，博士生导师，河南省名中医，师从全国名老中医毛天东教授，有中国中西医结合学会骨科微创专业委员会副主任委员、中国医师协会骨科医师分会保髋工作组委员等多项任职，从事髋部疾病诊疗30余年，在非创伤性股骨头坏死保髋治疗方面经验丰富，现将刘又文教授的经验总结报告如下。

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是指股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变,股骨头塌陷,引起患者关节疼痛,关节功能障碍的疾病[1]，是导致青壮年残疾的最常见原因[2]。随着我国人口平均寿命延长，ONFH发生后若过早进行髋关节置换手术，后期则面临着二次换髋或者关节翻修，不仅增加了国家和患者的医疗负担，病人也需遭受多次手术的痛苦，因此，有文献指出[3]，对于尚未塌陷的股骨头，应尽可能积极治疗，维持髋关节功能，避免或延缓关节置换。

1 ONFH保守治疗适用范围

刘又文教授基于三柱结构股骨头坏死分型，根据经验并参考相关文献[4]，以CT或MRI冠状位坏死灶最大层面为依据，将未塌陷的股骨头坏死灶累及内侧柱、坏死灶累及中央柱和内侧柱、坏死灶累及三柱但外侧柱有部分存留或至少有皮质存留的A型、B型、C1型患者进行保守治疗，该方法能更有效的预测股骨头是否塌陷，并为患者明确治疗方案。

2 非创伤性ONFH病因病机

《素问·刺法论》提出：“正气存内,邪不可干。”《素问·评热病论》提出：“邪之所凑，其气必虚。”刘又文教授将本属于骨痹的ONFH又细分至“髋痹”范畴中，认为本病是本虚标实共同导致的结果。

刘又文教授认为，本病实，在血瘀、在痰阻：血具有濡养的作用，《金匮钩玄·血属阴难成易亏论》提到“目得之而能视，耳得之而能听，手得之而能摄，掌得之而能握，足得之而能步，脏得之而能液，腑得之而能气。是以出人升降，濡润宣通者，由此使然也”，血脉瘀阻，肢体失其所养就会出现肢体不得用，髓枯筋萎，肌肉瘦削，表现在股骨头则出现下肢活动困难，股骨头坏死并逐渐塌陷；痰饮有聚散不定，流动不拘的特性，当其流注经络阻滞气血时，便出现髋部沉重酸困，活动劳累后加重。

本病虚，在肝、在肾，肾藏精，主骨生髓。《医法心传》指出“在骨内髓足则骨强，所以能作强耐力过人也，否则肾衰则形体疲极也”，肾精充足则骨骼强健,肾精不足则骨失所养，有研究表明[5]，肾脏不仅影响着钙磷代谢，也影响促进钙、磷吸收的维生素D的活性，使得骨基质生化乏源；肝藏血，在体合筋，肝精血充足筋膜才可得以充养，肢体灵活有力，活动自如，肝精血不足则肢体失于濡养，筋萎四肢不利及股骨头缺血性坏死的发生。

3 诊疗特色

3.1 辨证用药，分型论治 刘又文教授总结临床经验多年，将非创伤性ONFH分为以血瘀痰阻的实证和肝肾亏虚的虚证两种。

血瘀痰阻证治则以活为要，治以活血化瘀、健脾化痰，方选桃红四物汤加三棱、莪术、茜草、党参、白术、制南星、木瓜、茵陈、续断、骨碎补等，刘又文教授在活血的同时注重脾胃的调护，方中三棱、莪术不仅取其活血止痛之意，更是为了配伍白术、党参开脾胃，另配伍制南星、木瓜、茵陈健脾利湿化痰，“谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精”“四季脾旺不受邪”，脾为后天之本“兵家饷道”，只有脾胃健旺，后天之本化生有源，才可更好的防御外邪。最后少量配伍补肝肾、续筋接骨的续断、骨碎补，祛邪为主的同时不忘扶正。

肝肾亏虚证治则以补为主，治以补益肝肾，壮骨通络，方选股骨头坏死愈胶囊，该药为河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)的内部制剂，由杜仲、续断、补骨脂、黄芪、当归、丹参、鸡血藤、土元、玄参、连翘、水蛭、乳香、没药、血竭、茯苓、桂枝组成。方中杜仲、续断、黄芪、补骨脂为君，补肝肾壮筋骨，益气补血；臣以当归、丹参、鸡血藤、土元补血活血，行气止痛，续筋接骨，佐以水蛭、乳香、没药助臣药活血化瘀。张锡纯曾赞水蛭曰：“存瘀血而不伤新血，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而血瘀默然于无形，真良药也”。玄参、连翘滋阴清热；茯苓健脾利湿；桂枝温经通脉，助阳化气。该药物在大量动物实验和临床试验中证明可以有效改善股骨头血运，促进死骨吸收和新骨形成，减轻患者疼痛，改善髋关节功能活动[6-7]。

3.2 注重局部，熏洗治疗 熏洗疗法治疗非创伤性ONFH是以伸筋草、透骨草、木瓜、鸡血藤、威灵仙、乳香、没药、红花、艾叶等药物，经过煎煮后以药温60℃、时长30 min对患侧先熏后洗，使药物渗透机体深层直达病灶局部，通过对病变部位的高给药浓度改善血运，增加血管通透性，从而促进代谢改善微循环，起到活血通络、行气除痹的作用。

3.3 衷中参西，综合治疗 刘又文教授根据非创伤性ONFH发生的病因病机，认为血液供给缺失是ONFH发病的关键点，选择具有刺激管生长因子数量和促进血管再生体外冲击波进行治疗。除此之外，体外冲击波还可以促进骨生长、改变坏死部位组织结构并进行骨重建，缓解髋部疼痛，改善髋关节功能的作用，还具有不良反应小、无创伤等优点。用冲击波治疗早期ONFH时，以坏死区域为靶点，采用能流密度为9-12KV(0.16～0.22 mJ/mm2)，2天1次进行治疗。

3.4 动静互补，注重锻炼 刘又文教授深谙平乐正骨“动静平衡”之道，对于早期ONFH，刘又文教授认为应静中有动。“静”不仅是指患者应内心平和，静心养病，更是限制患者负重，以防坏死区域扩大、股骨头塌陷，应扶双拐或卧床休息以缓解髋关节的压力。“静中有动”则是适度、恰当的进行功能锻炼，不可完全静养制动，亦不可随意过度活动。指导患者在床上进行屈髋屈膝蹬腿锻炼和髋部外展内收旋髋锻炼，使局部气血畅达，筋脉得充，肌肉强健，骨髓得养。

4 病案举例

王某 ，女，45岁，2019年2月15日初诊，主诉:不明原因左髋疼痛，伴轻度活动受限1月余，多于劳累后加重休息后减轻，未行正规治疗。患者平素失眠健忘，腰膝酸软，耳鸣，二便正常，舌红少苔，脉细数。查体示左腹股沟压痛，“4”字试验阳性，旋转、屈曲活动受限。检查MRI示左股骨头坏死(为ARCOⅠ期)伴骨髓水肿，冠状层面最大部位坏死灶位于内侧柱。刘又文教授根据临床症状并结合影像学资料,西医诊断为左股骨头坏死，中医诊断为髋痹病，证属肝肾亏虚证，因症状及影像学表现较轻，故行保守治疗，予以股骨头坏死愈胶囊5粒/次，3次/日，结合中药熏洗1次/日，冲击波治疗每2日1次，共10次，同时嘱患者拄双拐避免负重，并指导该患者每日在床上进行屈髋屈膝旋髋的功能锻炼，20 d后患者疼痛基本消失，髋关节功能有所改善。出院后继续服用股骨头坏死愈胶囊1月余，保持双拐少量行走及床上功能锻炼，后续随访诉疼痛完全消失，髋关节活动自如。

按语：中年女性，初感疼痛便前来诊，股骨头坏死范围较小，就诊及时，患者肝肾亏虚，无以充养骨髓故而出现股骨头坏死。刘又文教授治病求本，以补益肝肾、壮骨通络之法予以股骨头坏死愈胶囊，补肾为主，活血通络为辅，外治与功能锻炼并行综合治疗，使气血得通，疾病康复。《素问·至真大要论》曰“疏其血气，令其调达，而致和平”，此之谓也。

5 小结

ONFH严重影响了患者的生活质量，后期导致的髋关节置换甚至髋关节翻修创伤大、成本高，因此早期诊断、早期治疗尤为重要。刘又文教授紧扣血瘀痰阻、肝肾亏虚这两大病机，结合现代医学技术，运用中药口服、熏洗、冲击波治疗，并配合功能锻炼促进气血运行，为坏死股骨头的修复提供了良好的药物、物理和自身条件，取得了满意的临床疗效。