林创坚运用推拿手法治疗椎动脉型颈椎病经验总结※

陈国华,指导老师：林创坚

(广东省汕头市中医医院,广东 汕头515000)

椎动脉型颈椎病是颈椎退行性改变造成椎节失稳,机械性与动力性因素刺激或压迫椎动脉,以致血管狭窄、折曲,造成椎基底动脉供血不足,引起头晕、头痛等症状[1]。中医认为,本病属于“眩晕”范畴,因素体虚弱、外感邪气或劳倦外伤等原因致使肝不养筋、肾不主骨,进而导致筋骨失约,筋脉失养,气血运行不畅,不通则痛,则见颈部酸痛;脑窍失其濡养,则见头晕头痛。

林创坚教授为广东省名中医、第2批广东省名中医师承项目指导老师,从事中医骨伤科临床及教研工作30余载,擅长治疗颈肩腰腿痛及骨折。临床上其主张使用推拿手法治疗各类颈椎病,均取得了良好的疗效。笔者有幸师从林创坚教授,收获良多。现系统整理其运用推拿手法治疗椎动脉型颈椎病的临证经验,以供同道借鉴。

1 检查手法

林创坚教授非常重视颈部触诊,临证时经常强调在详细询问患者病情的基础上,对患处进行“望、摸、比、对”,结合影像学特点,“知其体相,识其部位”,做到“手摸心会”,对患者脊柱形态有充分的认知。林创坚教授对椎动脉型颈椎病的检查手法分为以下3步。

1.1 颈椎总体触诊法 嘱患者取坐位,颈部放松,双臂自然下垂。医者立于其身后,以两手拇指沿棘突两侧触诊,探索患处脊柱形态,以点按、弹拨、指揉等手法检查肤温、肌肉紧张度和痉挛状态,判断筋结、条索状结节、压痛点等的范围和深浅,根据患者颈椎的特异性决定施术手法、力度及方向等。林创坚教授强调,颈椎总体触诊法主要了解颈椎生理曲度及椎体序列有无异常,椎动脉型颈椎病患者常可在C1～C2处触及压痛点及偏歪错动现象。

1.2 颈椎棘突触诊法 嘱患者稍低头,医者拇指端触及颈椎棘突,以体表较易触及的C2～C7作为颈椎定位标准,依次定位颈椎各个节段。滑动、触诊C1～C7,注意观察棘突的凹凸感是否符合生理曲度,棘突是否在人体的正中线上,仔细询问患者有无按压痛。

1.3 颈椎横突触诊法 医者两拇指分别置于乳突后下方的C1横突,依次向下滑动,触摸颈椎各个节段的横突,注意观察是否有压痛、偏移、不对称等异常。林创坚教授提出,通过颈椎棘突、横突的触诊,能在思维中形成颈椎的立体模型。如触及横突的偏斜压痛,很可能是两侧横突不对称;如触及横突一端翘起而另一端前倾,常提示有骨错缝存在。

2 推拿手法

林创坚教授采用自创提拉旋转手法治疗椎动脉型颈椎病。与传统手法不同,提拉旋转手法更加注重精准调整、安全复位。具体操作方法分为以下3步。

2.1 颈肩背放松手法 嘱患者取俯卧位,双臂自然下垂,医者依次用拿揉法、点按法、推法、拨法、拍法在患者颈部、肩背部进行手法操作,着重放松斜方肌、三角肌、肩胛骨上下肌肉群等易有筋结、条索状结节的部位,再依次点揉风池、天柱、大杼、颈百劳、肩井、大椎、天宗等穴位。林创坚教授认为,应对筋结、条索状结节等着重松解,对颈部触诊压痛点重点行弹拨法以疏通经络,此举可以充分放松颈肩背部肌肉,是施行调整手法的基础。林创坚教授强调,气滞血瘀证患者常见颈痛或头痛、压痛点固定不移,松解时以按法、揉法为主,医者力度持续均匀,着重点按膈俞、合谷以加强行气活血之功;风寒痹阻证患者常起病突然,症见恶风恶寒、遇寒加重等,松解时以点按法为主,着重点按风池、风府以加强祛邪之功,医者力度大、渗透力强,方可起到祛风散寒之功;肝肾亏虚证患者常见腰膝酸软、眼花耳聋等症状,该类患者多为老年人,有骨质疏松且脊柱稳定性差,放松时应以揉法为主,医者力度柔和,着重点按肝俞、肾俞以加强补益之功,旨在调补肝肾,应注意避免用力按压棘突造成骨折。

2.2 提拉旋转调整手法 嘱患者取坐位,保持放松状态,医者站于患者身后,触摸、检查、定位后,嘱其低头,医者一手拇指抵住需要整复的棘突,另一手掌轻托患者下颌部轻轻向上提拉旋转,颈椎旋转到一定角度时,医者即感到明显的阻力,此时颈椎旋转的角度和力点集中在需要整复的棘突部位,再做有控制的快速扳动。稍后,抵住患者的棘突与横突之间,向对侧方向做如上操作,以进一步调整该节段。例如:颈椎体格检查和影像学检查结果示C2椎体向右偏,嘱患者低头,医者用右手固定其C2椎体棘突,左手掌轻托患者下颌部轻轻向上提拉,向右侧慢慢旋转,当有阻力时稍停,随即用力向右上方做有控制的快速扳动。操作时应以右手拇指用力向对侧推动棘突,才能加强整复棘突偏歪的效果,而左手推动力度较小,主要起到稳定和控制头颈部位的作用;再用右手拇指抵住患者C2椎体右侧横突与棘突之间,左手轻托其下颌部向左侧慢慢旋转,当有阻力时稍停,随即用劲向左上方做有控制的快速扳动,同时右手拇指向左上方推动。此时大多能听到颈部“弹响声”或手下有滑动感,手法复位完毕。每周5次,共治疗10次。

林创坚教授强调,提拉旋转调整手法取效关键在于力度和角度的把控。椎动脉型颈椎病患者常伴有寰枢关节半脱位,加之C1～C2关节活动度较大,因此提拉旋转调整手法主要调整C1～C2关节。在复位过程中,医者力度要持续、均匀、轻巧,不可使用暴力和强制操作。患者低头的角度应根据其颈椎的形态决定,旋转过程中医者两手定位始终处于同一水平,避免导致患者颈椎错位、脊髓损伤等。另外,医者应注意查体和影像学检查,排除骨结核、骨肿瘤、骨质疏松、脊髓型颈椎病或伴有其他严重全身性疾病后再行手法治疗。

2.3 精准导引法 临床上有患者反映,椎动脉型颈椎病治疗后症状会好转,但易反复发作。林创坚教授认为,从西医角度看,这与颈胸段脊柱稳定性不足有关;从中医方面认识,这与脾肾虚弱有关,脾主肉,肾主骨,脾肾虚弱则易引起肌肉无力和骨骼不稳。因此,在辨证的基础上指导患者调补脾肾,并进行科学的颈部功能锻炼,增强其肩背部肌肉、韧带的强度、稳定性是治疗中非常重要的一环。经过长期的临床实践,林创坚教授总结出一套“精准导引法”,包括左顾右盼、头项相迎、昂首挺胸等步骤,根据患者的症状和脊柱形态进行针对性的功能锻炼,指导其每日锻炼2次,早晚各1次。该导引法可以有效舒缓患者颈部疲劳,缓解软组织粘连、痉挛状态,纠正小关节错位,从而改善颈椎对椎动脉的压迫状态,达到治病保健的目的。随访发现,大多数患者进行精准导引法治疗后,其椎动脉型颈椎病发作频率明显降低。

除上述推拿手法操作外,指导患者进行日常生活保健也非常重要,如注意颈部保暖、调整枕头高度、避免颈部过屈或悬空等。

3 病案举隅

患者,女,49岁,2018年12月31日因“颈痛伴头晕、头痛4个月余”就诊。查体示:脊柱颈段外形稍变直,活动度前15°、后10°、左右各5°,双侧肌肉紧张、压痛,C3～C6棘突压痛,转颈试验(＋),双侧臂丛神经牵拉试验(-),双侧霍夫曼征(-),Dix-Hallpike试验(-)。X线片检查示:颈椎病,以C3～C6椎间隙、椎间孔变窄为主;齿状突左偏。经颅多普勒超声检查(TCD)示:左侧大脑中动脉痉挛;基底动脉、双侧椎动脉痉挛。诊断:椎动脉型颈椎病。给予上述提拉旋转手法配合精准导引法治疗,隔日治疗1次,治疗10次后症状消失。

4 体会

4.1 重视触诊,明确定位 林创坚教授强调,颈椎的解剖学特点和推拿手法联系密切。颈椎活动需要颈部的内源性结构与外源性结构支持。颈椎生理曲度变直或反弓,椎体、上下关节突、关节囊、椎间盘、韧带等内源性稳定因素就会发生改变,造成颈椎内源性结构失稳,进而导致外源性结构不平衡,内外性结构失衡容易诱发椎动脉型颈椎病。因此,推拿手法操作前必须先进行颈部触诊,了解颈椎的结构特点,明确要整复的节段,做到“心领神会,以心法统技法”,才能达到精准治疗的目的。

4.2 四诊辨证,精准整脊 林创坚教授认为,明确颈椎形态结构是精准手法治疗的基础,在诊断本病时中西并举,将颈部触诊法与影像学检查相结合,将中医望闻问切与筋骨肌肉的体格检查相结合,可快速、精准确定病位。根据患者的性别、年龄、病程、病情严重程度等,予以中医辨证分型,制订个性化手法治疗方案,对推拿手法的力度、角度、操作时间给出明确的规范,可有效避免盲目、随意操作问题。

4.3 治练结合,巩固疗效 林创坚教授发现,运用推拿手法治疗椎动脉型颈椎病可改善患者大部分不适症状。但本病为慢性病,治疗的难点在于改善患者的颈椎形态、消除致病因素、避免复发,因此治疗后的功法锻炼与临床治疗同等重要。林创坚教授十分重视推拿治疗与康复锻炼相结合,认为精准导引法可以增强患者颈椎筋骨肌肉的强度,提高其颈椎的稳定性,调整颈椎功能单位力线的平衡,获得持久稳定的疗效。

5 小结

林创坚教授遵循“四诊合参,精准调整”的诊疗原则,在详细了解病史的基础上,结合影像学和体格检查结果,秉承“巧、准、透、稳”的正骨手法特点,根据患者的病理变化进行推拿整脊。操作上以脊柱解剖学、生物力学和影像学为基础,通过手法矫正脊柱的形态,改变脊柱生物力学结构,缓解颈椎异常形态对神经和血管的干扰,从而达到从根本上消除病因的治疗目的。