李应存教授运用敦煌泻肝补脾汤治疗胆汁反流性胃炎验案举隅

马 楠 李应存，2▲

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000

敦煌学是当今国际上的一门显学，敦煌医学为敦煌学的重要组成部分，其内容包括医理、诊法、本草、医方、针灸等方面，其中医方类著作记载处方共计1240余首，这些医方治疗疾病的范围相当广泛，包括内、外、妇、儿、耳、鼻、喉、眼、口腔、皮肤等各科疾病[1]。李应存教授是我国著名敦煌医学专家，敦煌医派代表人物之一，长期致力于敦煌医学文献的发掘、整理以及临床应用的研究，尤为擅长运用敦煌古医方治疗常见疾病及疑难杂病。

胆汁反流性胃炎是消化系统临床常见病，随着近年幽门螺杆菌感染与慢性胃炎、溃疡病及胃癌等疾病之间的关系越来越受到关注[2]。胆汁反流性胃炎的主要部位在胃窦部，因胆汁反流性胃炎引起的胃黏膜损伤主要是由反流胆汁中所含胆盐、非结合毒性胆汁酸等成分造成，故又称为胆汁性损伤[3]。目前，西医临床多以抑酸、中和胆酸以及促进胃肠动力等药物为主，短期疗效尚可，但病情极易反复。近年来中医药在该病的治疗方面展示出其独特优势，中医药可有效地改善胆汁反流性胃炎的临床症状，抑制胆汁反流[4]。根据该病的临床表现，如胃脘疼痛、上腹胀满、烧心、反酸、呕吐等症状，在祖国医学中，可归属于“胃痛”“痞满”“嘈杂”“泛酸”等范畴。其发病多由素体脾弱、忧思恼怒、外邪客胃、饮食不节等病因诱发，李应存教授临床观察发现，该病病机多属肝脾不和，胆热上扰，治疗当泻肝实脾，调畅气机。

1 泻肝补脾汤

敦煌泻肝补脾汤来自敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》，原卷藏于敦煌藏经洞，卷首有三皇像，在三皇像的四周为二十八宿和朱雀、玄武、青龙、白虎四神象[5]。该卷内容较为完整，突出五行格局，经纬五脏用药，并以脏腑学说为基础论述疾病的治疗与方法，别具特色。书共载医方50首，其主治及配伍不仅有很高的学术价值，且非常具有临床意义。敦煌泻肝补脾汤源自于大泻肝汤与大补脾汤，李应存教授常以泻肝实脾为法，将两方相合治疗证属肝脾不和的消化系统疾病，故合称泻肝补脾汤。

该卷展示了辨治五脏病证的经方，其中大泻肝汤原方述：“大泻肝汤。治头痛，目赤，多恚怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈方。枳实(熬)、芍药、甘草(炙)各三两，黄芩、大黄、生姜切，各一两。右(上)六味，以水五升，煮二升，温分再服[1]。”枳实破气散积，化痰除痞；白芍养血柔肝养血，敛阴止痛；生姜温胃降逆、调中止呕；黄芩清热燥湿、泻火解毒；大黄泻热毒、行积滞；甘草补脾益气、调和诸药。方中枳实合芍药，调畅气机，肝郁得疏，肝阳得平，破气而不伤阴；芍药合甘草，酸甘化阴，缓急而能止痛；黄芩、大黄苦寒，泄肝胆胃肠郁热。

大补脾汤是为治疗脾气虚弱、胃阴不足、饮食不化所设。原方书载如下 :“大补脾汤。治脾气大疲，饮食不化，呕吐下利，其人枯瘦如柴，立不可动转，口中苦干渴，汗出，气急，脉微而时结者方。人参、甘草炙，各三两，干姜三两，白术、麦门冬、五味子、旋覆花一方作牡丹皮，当从。各一两。右七位，以水一升，煮取四升，温分四服，日三，夜一服[1]。”方中人参补五脏，疗虚损，润肺宁心，与甘草、白术合用，共奏大补脾气、健脾祛湿之功，治疗脾虚不能食者；麦门冬、五味子益气养阴敛汗，与人参、白术同用之效于《本草经解》有述：“(人参)治气脱中寒，同白术、麦冬、五味[6]”；旋覆花升而能降，顺应胃之以降为顺的生理特性，起降逆止呕之功，并可拨气机升降枢纽。干姜善于温散中焦寒邪，与白术相伍以燥湿散寒，鼓动脾胃阳气以助运化。甘草补脾益气，调和诸药，张仲景《五脏论》(敦煌遗书·法藏编号P.2115)谓“甘草有安和之性，故受国老之名”[1]。

2 临床运用心得

李应存教授临床常以敦煌大泻肝汤、大补脾汤治疗各种消化系统疾病，如慢性胆囊炎、急慢性肠炎、萎缩性胃炎等，皆获显著疗效[7-9]。李应存教授认为临床常见的胆汁反流性胃炎患者以肝脾不和，胆热上扰为多见，该病病位在胃，与肝、胆、脾密切相关，土虚木乘则脾胃升降失司，且脾胃气机调畅有赖于肝胆之疏泄功能，若肝失疏泄，则脾胃气机失常，久之肝气犯胃，《素问至真要大论》篇有言“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤反呕，呕酸善饥[10]”。此病乃肝脾不和且气机逆乱，故可见肝胆失疏泄，脾胃失和降，胆不随胃降而致胆汁不得循常道逆流于胃，灼伤胃络。李教授以泻肝实脾为法运用敦煌古医方治疗胆汁反流性胃炎，补虚泻实、复其气机枢转则病可见愈。若肝热犯胃、耗伤胃阴，则去干姜，重用麦冬或加石斛、北沙参以养胃阴；肝郁不疏，气机阻滞，则加郁金、香附以疏肝解郁；若肝胆湿热、中阻不运，则加黄芩、栀子以清热燥湿；若发病较久、久病入络，则加三棱、莪术活血消瘀；胃痛甚者，重用白芍并用延胡索柔肝止痛；恶心呕吐者，重用旋复花合用代赭石条畅中焦升降之气；烧心、反酸甚者，加煅瓦楞子、海螵蛸制酸止痛；纳食不运者，加木香、炒鸡内金行气开胃消痞。

3 验案举隅

患者肖某，女，52岁，兰州市西固人，2019年3月14日来诊。主述：胃胀、反酸烧心半年余。半年前于某院检查，胃镜示：胃黏膜充血、水肿明显，可见大量含胆汁的反流液；B超示：胆囊壁稍毛糙；14C呼吸试验提示幽门螺杆菌(Hp)阴性，曾服用奥美拉唑、熊去氧胆酸利胆、多潘立酮等药物效果不佳。于2019年3月17日前来我院就诊，刻下症见：患者面黄、消瘦，半年来体重减轻10余斤，自述胃脘胀满不舒、反酸烧心，食辛辣刺激或生气后加重，并伴有胁、背部胀痛，恶心欲呕，口中干苦，嗳气频，口臭，心急易怒，纳呆不运，眠浅易醒，大便溏，舌淡苔黄腻，舌体胖大且有齿痕，舌下静脉迂曲，脉弦数，左寸关弦甚，右关弱。西医诊断:胆汁反流性胃炎。中医诊断：痞满，辨证为肝脾不和，胆热上扰。治则：泻肝实脾，调畅气机。方予敦煌泻肝补脾汤加减，处方：酒大黄6 g，黄芩15 g，枳实12 g，白芍15 g，党参12 g，白术15 g，干姜6 g，麦冬9 g，五味子6 g，旋复花15 g(包煎)，厚朴15 g，炒鸡内金15 g，茯神30 g，莪术15 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞子30 g(先煎)，木香15 g(后下)，炙甘草6 g。每日1剂，水煎，分早晚2次服，取药5剂。嘱其饮食清淡，调畅情志，劳逸结合。

二诊(2019年3月22日)：脘胀、反酸烧心减轻，精神较前转佳，余诸症皆有所缓解。刻下仍胁、背胀，恶心，口干苦，嗳气，口臭，心急，纳谷转馨，睡眠好转，大便稀溏，日行两次，舌淡苔黄略腻，舌体胖大伴有齿痕，舌下静脉迂曲，脉弦，右关弱。效不更方，在前方基础改旋复花为20 g、木香20 g加强调平降胃气，调畅气机，助阳健脾；加干姜至10 g，加煨肉豆蔻15 g以增温脾燥湿之功；减酒大黄至3 g，白芍至12 g，麦冬6 g，以降润肠通便之弊。用法同上续服5剂。

三诊(2019年3月27日)：脘胀、反酸烧心明显缓解，胁痛、背胀、恶心、口苦、口臭止，刻下口稍干、偶嗳气，情绪较前平静缓和，面色较前红润，纳食增加，寐安，大便日一行，较前成型，舌淡苔黄，舌体略胖，齿痕渐消，舌下静脉迂曲减轻，脉弦，右关较前应指有力。守方加党参至15 g，白术至20 g以健脾益气，减黄芩至12 g，去煅瓦楞子以缓碍胃之弊。以此方续服15剂，用法同前。

笔者于2019年9月18日电话回访，患者自述状况良好，药后症状渐消止，未见明显胃胀、反酸烧心等症，食欲佳，气色明显好转，半年来体重增加8斤。嘱其保持心情舒畅，饮食有节，忌饮酒，少食辛辣油腻之品。

按：本例患者胃镜检查胃中含有大量胆汁的反流液，B超显示胆囊壁毛糙，结合其脘胀、反酸烧心等症状，西医诊断为胆汁反流性食管炎，中医诊断为痞满，李应存教授辨其内因主要为肝脾不和，胆热上扰。患者烧心、胁痛、口干苦、心烦易怒，脉弦左关甚皆提示肝胆火旺、胆热移胃、热扰心神；又因肝主一身之疏泻，肝胆气机不畅则影响脾胃之升降，因而脾清阳不升、胃浊阴不降，升降失调，痞结中焦，故患者出现胃脘胀满不舒、背胀的症状，并伴有反酸、恶心欲呕、嗳气频等胃气上逆之症，《症因脉治》中云：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣[11]”；《灵枢·本输》篇曰：“木邪横侵，土被其贼，脾不升而不磨，胃不降而不纳[12]”，内经用五行生克阐述了肝木乘土之理，故脾土受乘则胃不能纳，脾不可运，故患者纳呆运迟；脾胃后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，又受肝木所制，其受纳、运化失常则可见面黄、消瘦、右关弱，失眠亦是“胃不和则卧不安”所致；土虚不制水则见便溏、舌体胖大且有齿痕。李教授谨守病机，以法活用古方，选用敦煌泻肝补脾汤并灵活化裁，李教授善用酒大黄，酒制泻下力缓，引药上行，径走肝经，合黄芩以清泻肝火、折火热之势，《本草易读》有言“(大黄)得酒良，黄芩为使，无所畏[13]”；大黄酒制善行，合枳实以梳理肝气、调畅一身气机；白芍苦酸微寒，入肝脾血分，《本草从新》曰：“酸敛肝，肝以敛为泻，以散为补[14]”，白芍不仅可酸敛柔肝，亦可安脾胃，善于土中泻木，如《本草备药》述“胁者，肝胆二经往来之道，其火上冲，则胃脘痛，横行则两胁痛，白芍能理中泻肝[15]”，用以酒大黄、黄芩、枳实、白芍从气分到血分共奏泻肝、疏肝、平肝、柔肝之功，肝胆火降则脾胃气机升降得畅，胆汁可循常道而行。仲景言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[16]，故以党参合白术、干姜、甘草补脾建中除湿邪，调和中焦以拨上下之枢；旋复花升而能降，《本经逢源》言其可“开结下气，祛痞坚，开胃气，止呕逆，除噫气[17]”，胃以降为顺，以通为补，故其可顺应胃的生理特性，乃条畅脾胃升降气机之良药，与干姜、黄芩相伍以起辛开苦降，又合枳实、厚朴、木香、炒鸡内金以行气通腹消痞满；胃喜润恶燥，故加少量麦冬养胃阴，且防干姜、旋复花、厚朴、木香燥胃阴，麦冬亦有消心腹气结、补中之用，陶弘景云：“主治心腹结气，伤中，伤饱，胃络脉绝，羸瘦[18]”；五味子五味俱备，酸咸为多，故可酸泻肝气而咸滋肾水，又可助脾胃辛开苦降，甘以安中，孙思邈云其可“益五脏之元气”[19]；患者失眠乃“胃不和则卧不安”所致，故除以上舒肝和胃之药，再佐以茯神安魂养心；患者舌下静脉迂曲，《本草备要》言莪术可“消瘀通经，开胃化食”[20]，故加之以化瘀通络，兼可消食助运，乃活血化瘀药中的胃病专药；海螵蛸、煅瓦楞子可制酸止痛，乃李教授治疗反酸、烧心专用药对。

此病虚实夹杂，李教授泻肝实脾法前期以泻为主，患者二诊肝胆火降，气机始运，症状皆有所减轻，但大便稀溏，日两次，故治疗中期重再在调气机，减凉润之药，加补脾胃之虚，拨动脾胃气机运转之枢纽；患者三诊症状大减，热除气降，脾气渐复，气机得运，故治疗后期以补虚为重，减苦寒、去碍胃之药，使脾胃气机运转得复，病自可康。

4 小结

胆汁反流性胃炎是临床上常见的消化系统疾病之一，其发病率逐渐攀升，较难以根治，且极易反复发作。李应存教授认为该病临床以肝脾不和，胆热上扰，木胜乘土为多见，泻肝实脾法为其治疗核心，故以法立方选用敦煌泻肝补脾汤，并根据该病的发病、进展规律及特点，设立“泻实-调气-补虚”三个治疗阶段，临床获得确切疗效，望可为同道提供有益参考。