李鳌才教授治疗慢性肾小球肾炎经验探析

杜 菡 江洪亮 柯俊羽 李鳌才

广州中医药大学附属高州中医院,广东 高州 525200

李鳌才，出生于中医世家，其父李立万是广东省名中医，岭南道医潘茂名第40代传人。其从小学习潘茂名的道医思想同时熟读医书，从事中医临床、教学及科研工作四十余年，对中医有独到的见解。李鳌才教授善于化裁经方，研制了大量的院内制剂，在临床上应用效果良好。余幸跟随老师学习，受益良多，现将其在治疗慢性肾小球肾炎的经验予以小结，将其学术思想及临床经验跟广大同道共同分享。

1 慢性肾小球肾炎的中医命名

慢性肾小球肾炎(Chronic glomerulonephritis，CGN)是由多种原因引起的、以水肿、血尿、蛋白尿及高血压为主要临床表现、由多种病理类型组成的、原发于肾小球的一组疾病[1]。其属中医学中的“水肿”“肾风”范畴，病名最早见于《黄帝内经》。《灵枢·水胀》云：“水始起也，目窠上微肿……足胫肿，腹乃大，其水已成”。《素问·奇病论》谓：“有病痝然如有水状……名为何病？”“病生在肾，名为肾风”。刘渡舟老先生认为慢性肾炎所引起的水肿属于“水肿·阴水”范畴[2]。李教授在对刘渡舟老先生的医案进行认真学习并在自己临床总结的基础上，认为慢性肾小球肾炎临床表现以水肿为主，以水肿命名较为恰当。其病情迁延难愈，患者长期受水湿之邪困扰，阳气受损，临床多以阳虚症状为主，可归为“阴水”范畴。

2 慢性肾小球肾炎的病因病机

李鳌才教授认为，慢性肾小球的发病与外感之邪潜伏于体内，缓慢消耗机体正气，损伤肺、脾、肾三脏，继而发病。病性是本虚标实。早在黄帝内经中就有伏邪的记载，《灵枢·岁露》曰“虚邪入客于骨而不发于外……此两邪相搏，经气结代者矣”。任继学认为伏邪既有外感又有内伤，其致病与冠心病、中风和慢性肾功能不全等疾病有关。其特点是起病隐匿，病情缠绵，反复发作[3]。外感之邪从卫分侵入，因肺主皮毛为娇脏，先受病邪侵袭，肺气受损，治节失调，不能行布津液。金生水，现母气受损，子受其累，故肾的气化功能受损，封藏失司，水谷精微不固，随尿排出，故见蛋白尿。肾主水，肾气不足，气化不行，水湿内停，故见水肿。脾为后天之本，主运化及散布津液，但上因肺失通调，下因肾失气化，不能助脾，故脾不能独行其职，最终运化失权，津液输布不行，水湿之邪内停更甚。水湿之邪为阴邪，易伤阳气，肺脾肾三脏之阳气受损，水湿之邪内停于脏腑，故见胸腹满闷；外溢于肌肤，故见全身水肿。

水湿之邪，其性粘滞胶着，随经络泛溢肌肤，阻塞经络，经络不通，故血溢脉外，故见尿血。《素问·调经论》曰“孙络水溢则经有留血”，此即所谓“久病入络，久病必瘀”。王清任谓: “气虚……血必停留而瘀”。血瘀局部，经气留滞，久而生热，此热是为局部之热，是为虚至实的瘀热。故部分患者久病之后，常可见兼杂热像。至此，伏邪已完成了整个致病过程。

现代医学认为：免疫复合物沉积及肾脏慢性血管炎性病变是慢性肾小球肾炎的两大病理基础，而这个过程的启动与溶血性链球菌的感染存在千丝万缕的关系[4]。因此，李鳌才教授认为：从某种意义上说，中西医对慢性肾小球肾炎的发病机理的认识是高度一致的。

3 慢性肾小球肾炎的治疗

针对慢性肾小球肾炎的中医的发病机理，李教授提出治疗“阴水”的原则是“扶正祛邪” 。“扶正”是指调补肺脾肾三脏；“祛邪”是祛瘀通络，清热利水。在这个原则的指导下，李教授经过多年的临证，总结出一经验方，效果良好。现已由我院制剂室生产成中下灵片(批准文号：粤药制字Z05170162)，既提高了药材利用率，又由于其服药简便，提高了患者的依从性。其方药组成有：桑寄生、桔梗、黄芪、太子参、白术、杜仲、薏苡仁、蒲黄、生地、茯苓、川萆薢、泽泻、蒲公英、桃仁 、菟丝子、赤芍。 方中黄芪、白术、太子参是补中益气汤化裁而来，可以补中健脾，特别强调的是，方中黄芪剂量是较大的，其在全方起到主导作用，是为君药。张元素谓其可“补肺气，实皮毛”，而李时珍在《本草纲目》中记载其可治小便不通、白浊、血淋。研究表明：黄芪可以调节免疫、抑制血小板聚集、利尿、抗炎抗氧化及延缓肾小球硬化等作用[5]。菟丝子、杜仲和桑寄生温补肾阳，亦可补火益土，助脾健运。脾肾得补，则可闭藏益精，亦能温阳化气，分利水湿。两者相配以补助消。土能生金，脾胃健旺，输布水谷精微于肺，配桔梗宣通肺气，肺气得以宣发，治节得行，津液输布于周身，固护卫外。此是补肺脾肾以治本。桃仁、蒲黄、生地、赤芍能活血化瘀，萆薢功能渗湿，是治膏淋的良药(李教授认为蛋白尿亦可以归为膏淋范畴)，薏仁、茯苓、泽泻三者则可淡渗利湿，使湿邪从小便而出。湿邪与瘀血搏结，渐生郁热，用蒲公英以清热解毒。这是祛“湿、热、瘀”之邪以治标。全方组成，肺脾肾三脏得培补健运，湿邪得以分消，瘀血得化，热毒得清，药物各有所专，标本兼顾，使病得痊愈。张绪生认为脾肾气虚是慢性肾小球肾炎发病的根本，而瘀血阻滞是疾病发作的关键，治当补脾益肾以固本，活血化瘀去其标[6]。

马放等依据伏邪理论对从肺对慢性肾小球肾炎进行深入的研究，认为伏邪致病的特点是：时空的流动性、隐匿潜藏及积聚累加。治疗亦应当是从“扶正祛邪”入手[7]。

4 病案举例

患者李某，男，52岁，2016年9月15日初诊。其患慢性肾小球肾炎伴高血压病8年余，10天前因劳累后不慎受凉发病。曾在当地人民医院就诊，予雷公藤多甙、双嘧达莫及缬沙坦等治疗，症状稍缓解，但尿蛋白、潜血一直阳性。现症见:面色晦暗，咳嗽咳痰，呼吸不畅，恶寒怕冷，全身困乏，双下肢浮肿，纳眠差，大便溏，日1～2 次，小便量少。测血压 150/80mmHg。舌暗红，苔白腻，脉弦紧。辅助检查: 尿蛋白3+ ，镜检红细胞4～6个/HP; 血肌酐148 mmol /L，尿素氮7．65 mmol /L，尿酸512 μmol /L，白球比53.6 /27.2。西医诊断: 慢性肾小球肾炎，高血压病，肾功能不全，高尿酸血症，氮质血症。中医诊断: 水肿-阴水; 证属: 表寒内饮。治以：宣肺健脾补肾，温阳活血利水。处方:桔梗10 g，黄芪50 g，太子参20 g，白术10 g，陈皮6 g，桑寄生30 g、蒲黄10 g，川萆薢10 g，泽泻10 g，赤芍10 g，桂枝10 g，生姜15 g，甘草6 g。7剂，日1剂，水煎服。2016年9月22日复诊，患者面色由晦暗转明润，呼吸顺畅，咳嗽咳痰已无，恶寒怕冷减轻，腰部困乏，双下肢轻度浮肿，纳眠可，大便成型，日1～2 次，小便量较前明显增多，舌暗苔白腻，脉濡。尿常规：尿蛋白1+，红细胞0～2个/HP; 血肌酐122 mmol /L，尿素氮5.08 mmol /L，尿酸487 umol /L，白球比49.6 /28.2。予中下片口服(每日3次，每次3片)，3个月后回访正常。

按: 患者素有宿疾，其本已虚，劳累受凉后起病。外寒内寒合病，故见面色晦暗，畏寒怕冷；肺失宣降，故见呼吸不畅，咳嗽咳痰；脾肾阳衰，不能封藏运化及分利水湿，故见全身困乏，下肢水肿，纳差便溏、蛋白尿；水气凌心，心肾不交，故见眠差；久病入络，损伤血脉，血凝滞则见舌暗，血溢脉外，故见血尿。舌暗红，苔白腻，脉弦紧均是水湿之邪结聚，血瘀标实之象。因此当祛邪扶正，标本兼治。方中黄芪、太子参、白术、桑寄生补肾健脾，固护先后天之本；桔梗、陈皮宣肺化痰理气；川萆薢、泽泻利水渗湿；蒲黄、赤芍活血通络利水；桂枝、生姜温阳化气可散表里之寒以利水，通络而祛瘀，是为关键的佐助药；甘草调和诸药。全方切合病机，标本兼治，故疗效确切。因患者病久，邪伏已深，病邪难以短时祛除，正虚一时难以纠正，故给予中下灵片口服调理，终使病得以痊愈。

综上所述，李鳌才教授从伏邪理论出发，认为伏邪损伤肺脾肾三脏是慢性肾小球肾炎的本，湿、热、瘀是标，其并本质是本虚标实，治当扶正祛邪、标本兼治。