早产儿追赶生长对体格、神经心理发育及代谢影响的研究进展

张 婷，李 燕，张 莉，孙 瑾，程向登

(1.潍坊医学院，山东 潍坊 261053；2.山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)儿童保健科，山东 济南 250014)

近年来，随着医疗技术的发展和新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)救治能力的迅速提高，早产儿存活率也不断提高。根据最新数据，全球预估早产发生率为10.6%，我国早产发生率为6.9%，占全球早产总人数的7.8%，居世界第二[1]。早产儿出生后如果未及时采取有效的综合干预，其生长发育和营养状况等都将明显落后于正常足月儿。Howson等人于2013年研究发现早产儿发生脑瘫、视觉和听觉缺陷、慢性肺部疾病的比例也明显高于正常足月儿。另一方面，越来越多的研究发现，早产儿早期追赶生长可能增加其后期发生肥胖、2型糖尿病、胰岛素抵抗、肝脂肪变性、急性或慢性肾损害及心脑血管疾病的风险[2]。怎样才是早产儿最适宜的生长模式，追赶生长对早产儿近期、远期的生理和神经心理发育结局有哪些促进作用和不良影响？这些问题已经成为近年来研究的热点。

目前对于早产儿追赶生长虽然还没有公认的标准来定义，但多以(纠正/不纠正月龄)体格指标(体重和身长)达到>-2SDs(标准差计分)，≥P3(在校正同月龄的百分位数)或Z值达到-1.28(P10)，ΔZ>0.67[3]定义为追赶生长。近年来对早产儿和足月儿的生长评价更多使用生长曲线图。胎龄≤36周可以选择Olsen和Bertino生长曲线图，矫正胎龄36～50周(足月后10周)时，Fenton生长曲线图是评估该阶段早产儿纵向生长的最佳图表。矫正胎龄44～48周(足月4～8周)后，也可使用WHO的正常儿童生长曲线图。

许多因素影响着早产儿的追赶生长，多胎、低出生体重、宫内发育迟缓等都是阻碍追赶生长的危险因素，且高危早产儿6月龄宫外生长发育迟缓的发生率较高，但出生后合理强化营养可降低早产儿宫外生长发育迟缓的发生[4]。Morlacchi等[5]进行了一项介入研究，对早产儿进行有针对性的强化母乳喂养，结果显示接受标准强化母乳喂养的早产儿每周的体重增加155.0g，身长增加1.1cm，头围增加0.9cm，每日增长速率为12.3g·kg-1·d-1,有针对性进行强化的早产儿每周的体重增加205.5g，身长增加1.6cm，头围增加1.0cm，每日增长速率为15.7g·kg-1·d-1。与标准强化相比，个性化靶向强化可以使早产儿更好地生长。

1早产儿追赶生长促进体格发育

最佳的追赶生长对早产儿达到正常身高、体重有重要的促进作用。对于早产儿的追赶生长，国内外学者也做了一系列研究分析。山东省千佛山医院2019年纵向研究了599例无新生儿并发症和营养问题的健康晚期早产儿，随访了出生时和生长期纠正年龄的生长参数、生长速度(ΔLengthZ、ΔWeightZ分别为身长和体重的Z分数变化)，追赶生长定义为ΔLengthZ或ΔWeightZ>0.67。身长和体重的追赶增长率分别为30.7%和46.2%。从出生到足月矫正年龄的健康晚期早产儿的出生后身长和体重增长速度远远优于Fenton曲线参考，尤其是体重，具有普遍的追赶生长[3]。另有研究对321例早产儿进行体重、身长和头围的定期监测，发现早产儿大多在纠正月龄6个月内实现追赶生长[4]；Troutman等[6]对1 063名早产儿的体重、身长进行定期随访，发现出生孕周在25周与28周的早产儿也可以实现追赶生长；李蕴慧等于2019年的研究中，关于早产儿实现追赶生长的时间及速度，他们指出主要表现在12月龄以内，以6月龄之前最快，总体呈现先快后慢的追赶模式。虽然早产儿的出生体重与身长均低于足月儿，但适宜的追赶生长可以帮助早产儿在婴儿期赶上足月儿的体格发育水平，最终获得与足月儿基本一致的生长轨迹。

2早产儿追赶生长对神经心理发育的影响

与正常足月婴儿相比，早产儿存在认知缺陷、行为问题、语言障碍及学习能力差的几率更大。早产儿的产后早期生长与神经发育结果之间普遍存在正相关[7]。

2.1认知缺陷

胎龄是反映婴儿脑发育成熟的重要指标，而脑皮质成熟是各种认知能力发展的基础，因此早产儿会更容易出现认知障碍。Raghuram等[8]对小于29周龄的早产儿进行回顾性队列研究，发现较差的头围生长与16～36个月的运动和认知延迟有关。Guellec等[9]为明确宫内外生长发育对极早产儿长期神经功能预后的影响，对出生周龄在22～32周的极早产儿随访至8岁，结果显示极早产儿中追赶生长失败的儿童出现中重度认知障碍的风险显著增加。

怎样减轻或避免早产对于认知的不利影响，目前较多的研究认为，早期营养强化与追赶生长可以促进早产儿神经心理发育。Sammallahti等[10]关于早产后营养对成人神经认知结局的研究显示出生体重极低的早产儿中，较高的能量和母乳摄入量预示成年后有更好的认知能力。

2.2行为问题

日本Takeuchi等[11]的研究结果显示，未实现追赶生长的儿童发生行为问题的风险增加，包括注意力不集中等症状。李琳于2020年研究发现，晚期早产儿在12～30个月存在比足月儿同一阶段更多的社交情绪问题,主要表现在自我调控、依从性、沟通、适应功能、自主性、情感、人际互动能力等方面;Palumbi等[12]对晚期早产儿神经发育和情绪行为结果的观察性研究得出：在68位平均年龄在7.5岁的晚期早产儿中，32.4%的早产儿存在语言障碍，23.5%的存在注意力缺陷多动障碍，19.1%的存在发展性协调障碍，22.1%的存在特殊学习障碍，13.2%的存在自闭症谱系障碍，并且还有28.0%的患儿同时存在以上两种疾病。

综上所述，在生长发育的各个时期，早产儿拥有比足月儿更多的行为问题。熊家玲等于2016年的研究结果显示，越早完成早产儿追赶生长，对神经行为发育越有利，并且大大降低了后期行为问题的发生，这也突出了早产儿早期追赶生长的重要性。

2.3语言障碍

极低出生体重早产儿在学龄前的总语言、接受性语言、表达性语言、语音意识和语法能力等方面的表现比同龄人差[13]；就语言的发展历程来说，Nguyen等[14]的研究结果显示40%的早产儿出现语言发展障碍，是正常足月儿的8倍；中晚期早产儿对比足月儿在生长发育领域有很大的差异，各方面表现都相对落后，尤其是语言发育更明显，平均差异约为0.7SD[15]。

随着儿童保健学科的不断发展，各项干预训练与引导的不断完善，在早产儿的语言发育初期对其进行干预与训练，会得到很好的追赶生长。曹敏辉等于2017年的研究显示，早产儿在15月龄时认知语言发育能追赶上足月儿，甚至在24月龄时会超过足月儿。

2.4学习能力

Taylor等[16]为探讨早产儿对幼儿早期学业成绩增长的影响，对145名极早产儿/极低出生体重儿和111名正常出生体重儿进行连续2年幼儿园跟踪。结果显示极早产儿/极低出生体重儿组在2年来的所有成绩测试得分显著低于对照组，特殊教育的安置率和年级重复率较高。在控制了智力及神经感觉障碍等混杂因素后，追赶生长与拼写和数学成绩的差异仍然显著。也就是说极早产儿/极低出生体重儿童在整个早期学年中持续存在的学习能力低下的问题。对于早期早产儿，在7岁半时利用影像学手段观察脑功能及脑白质结构，发现虽然这部分儿童整体认知能力正常，但与工作记忆相关的大脑活动较弱，脑白质微结构也发生了改变[17]。

3早产儿追赶生长对代谢的影响

早产儿早期营养、出生后追赶生长和儿童期生长在慢性健康问题的发展中起着重要作用，随着早产儿存活率的提高，人们对他们成年后的健康状况也越来越感兴趣。早产儿追赶生长对身高、体重等指标具有促进作用，但早产儿体格发育程度不均衡，体重最明显，身高次之，这使得身体质量指数(body mass index，BMI)增大，导致追赶肥胖。一些研究表明，配方奶喂养的婴儿比母乳喂养的婴儿长得更快，这种生长模式与后来肥胖和心血管疾病发生风险增加有关[18]。在代谢性疾病方面，早产与1型糖尿病和2型糖尿病发生风险的增加有关[19]。Embleton等[20]随访153名早产儿(平均妊娠30.8周，中位出生体重为1 365g)至青春期(中位年龄为11.5岁)，定期评估其婴儿期的生长指标，至青春期进行身体成分(双X射线吸收测定法)、血压、胰岛素敏感性和血脂谱的测定。根据婴儿出院后体重增加的追赶程度分组，发现婴儿期体重增加与其后期代谢之间没有显著关联。然而，儿童期体重增加过快(1岁以后)和随后的身体成分(更高的脂肪质量%、脂肪质量指数和腰围)、代谢标志物(更高的空腹胰岛素水平、血压和更低的胰岛素敏感性)之间存在强烈关联。这一研究提示，早产儿快速增重对健康的影响存在关键期，在婴儿早期快速增重对青春期的代谢状态没有影响，但儿童期快速的体重增加会促进代谢综合征的发生。

4小结与展望

早产会对儿童的体格、神经心理发育及代谢产生广泛的影响，增加了生长发育障碍、神经认知缺陷、行为问题、语言障碍、学习能力下降及代谢性疾病的风险，适宜的追赶生长会减少这些风险的发生,但早产儿追赶生长的具体机制仍需进一步探究。关注追赶生长的关键期与高危人群(如小于胎龄儿等)，既保证神经认知发育，又最大程度地降低代谢性疾病的发生风险，这将是未来早产儿追赶性生长研究的重点内容。