金远林教授从“瘀”论治卒中相关性肺炎临床撷菁*

罗 婷 邝盈妍 冯秋娟 谢苑芳 刘玉洁

［1.广州中医药大学附属宝安中医院，广东 深圳 518133；2.广东省深圳市宝安中医院（集团），广东 深圳 518133；3.广东省深圳市中西医结合医院，广东 深圳 518133］

金远林教授是广东省名中医、国家级重点学科带头人、广州中医药大学教授，从事卒中及其并发症医疗工作近30载，认为“瘀”为人体气、血、津液、精运行不畅、瘀滞不通的一种病理状态［1］，包括气郁、痰阻、血瘀等病机，“瘀”字贯穿卒中及卒中并发症始终，并由此提出祛瘀生新法治疗卒中及卒中并发症，临床收效甚佳［2-3］。经过多年发展，针对卒中相关性肺炎的治疗，金远林教授进一步完善为祛瘀生新清金法，以活血化瘀通经、健脾清肺化痰、补益气血为治疗原则，针药结合，效果良好。笔者跟诊金远林教授多年，现将其治疗卒中相关性肺炎经验简述如下。

1 “瘀”与卒中

金远林教授整理大量文献后发现，“瘀”有以下几种含义：1）《辞海》中“积血”“郁积”；2）《楚辞·九辩》“形销铄而瘀伤”中的“瘀”即指气血郁积过久；3）对于《伤寒论》“伤寒瘀热在里，身必发黄”中的“瘀”，《中医大辞典》解释为郁积停滞；滞留的瘀血［1］。故金远林教授认为“瘀”可指代人体气、血、津液、精运行不畅、瘀滞不通的一种病理状态。

金远林教授总结卒中基本病机为气郁、痰阻、瘀血。气郁致脑升降出入失衡、气郁化火生风、气郁致痰瘀阻滞脑络均为卒中病机；痰饮的致病特点（如阻滞气血运行、易于蒙蔽心神）与卒中的发生关系密切；《素问·生气通天论》中云“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，即为最初的卒中病“瘀血”致病理论。其后更有汉代张仲景首次提出“瘀血”名称，使该学说发扬光大。气血津液之间，关系错综复杂，相互依存。而病理产物气郁、痰阻、血瘀三者也互为因果、相互促进，使人“奉生而周于性命者”处于一种运行不畅、瘀滞不通的病理状态（即为“瘀”），脑窍失养、神机失用，发为卒中。

在卒中的治疗中，气郁、痰阻、血瘀3种病机皆不可顾此失彼，当以“顺气、化痰、活血”为要，并由此提出“祛瘀生新法”［1］。1）解气郁以使气机调畅。通过理气、行气之法，使郁结的气机得解，全身气机得以调畅，升降出入通畅无阻。2）祛痰阻以生津精。以燥湿化痰或行气化痰之法以祛除痰瘀等病理产物，新的津、液、精等物质得以生成。3）祛瘀血以生新血、新络、新物。祛除瘀血后，经络通畅，气血得生。五脏六腑正常生理功能恢复，气机升降出入有常，则精气充足，并随气血津液的运行而滋养形体，从而化生新的形体［4］，而四肢百骸、官窍经络均得濡养，推陈出新，化生新的血络。4）祛“瘀”以扶正气。通过祛除体内气郁、痰阻、瘀血等，使脏腑得以调理，气血得以通达，阴阳可达调和，可使体内正气得以扶持。

2 “瘀”与卒中相关性肺炎

因卒中相关性肺炎发生于卒中后，在卒中内伤积损、脏腑功能失调病因基础上由六淫外邪引发。金远林教授从中医整体观念及辨证论治核心特点出发，认为卒中相关性肺炎病因病机均与“气郁、痰火、血瘀、虚”有关。《医学心悟》曰“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣……劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。卒中后情志不遂，肝郁气滞更甚，郁久化火，肝火犯肺，可致肺气上逆；抑或肝气横逆犯脾，脾失健运，痰浊内生，上犯于肺则咳嗽咳痰。患者长期卧床，久卧伤气，气不能化津行水，痰浊更易滋生，贮痰于肺，肺失宣肃。卒中患者体内瘀血久滞，阻碍气化，气不化津，津久蓄成痰，发为咳嗽。体内病理产物壅滞，化热或火，上逆犯肺，发而为病。卒中患者大多年老体虚，脏腑渐损，不能抵御外邪，直接或夹杂六淫客于肺，肺气宣降失常。病性属本虚标实，虚实夹杂［5］。治疗当以活血化瘀通经、健脾清肺化痰、补益气血为法。

“气郁、痰火、血瘀”也为一种运行不畅、瘀滞不通的病理状态，可以一个“瘀”字概括，而“虚”也和这三者关系密不可分。《素问·调经论》曰“人之所有者，血与气耳”，且脏腑的虚损也常反映为气血的亏虚。津的化生、血的运行均靠气，若气虚，无气化津、行血、摄血，则津久蓄为痰浊、血壅滞或溢出脉外为无用之血成瘀，久壅化火。血能养气，血虚则气亏，痰火、血瘀自生。气本虚损，运行无力，病理产物生成后，更受阻碍。气郁、痰火、血瘀等病理产物也会影响气、血的进一步生成和运行，可致气血更虚。“气郁”“痰火”“血瘀”“虚”互为因果，相辅相成，共同致病特点可概括为“瘀”。故卒中相关性肺炎与“瘀”密切相关。

3 祛瘀生新清金法

金远林教授针对卒中相关性肺炎“气郁、痰火、血瘀、虚”的病因病机特点，结合临床实际，不断完善祛瘀生新清金法理论，以活血化瘀通经、健脾清肺化痰、补益气血为治疗原则。因“肺与大肠相表里”，不忘通腑原则。针法中选用局部经验效穴，对症处理。具体如下。

3.1 祛瘀生新清金针法 “五补五泻”，合谷、太白、三阴交、足三里、太溪穴均针用补法，为“五补”；曲池、血海、阴陵泉、太冲、丰隆穴均针用泻法，为“五泻”。列缺、中府、鱼际、风池穴针用泻法。随症加减：吞咽障碍加廉泉（平补平泻）、天突（不做手法）；便秘者加天枢（补法）、支沟（泻法）。心悸加神门（补法）、内关（泻法）；胃部不适加中脘（补法）、公孙（泻法）。

选用多气多血之经、原穴等用补法，以益气养血、培补先后天之本。腑经、表经等用泻法以活血祛瘀、理气祛痰。一补一泻，补而不滞，行而不虚。足三里为足阳明胃经合穴、下合穴，保健第一要穴，通过针刺能调动多气多血之经阳明经气以益气养血、行气活血而达到活血化瘀、疏经通络作用。太白为足太阴脾经原穴，补之可调动脾胃脏腑原气，运化水谷精微以生气血、生新络。加之肾经原穴太溪，调用“先天之本”，脾肾同补；血海功善行气活血、祛风止痛、引血归经。三阴交可健脾和胃、调补肝肾、行气活血。与血海穴合用，一泻一补，活血补血，相辅相成；曲池通腑泄浊、清热利湿。太冲、合谷相配为“四关”，出自《针灸大成》。合谷为手阳明大肠经原穴，为上、为阳、为腑、为气，刺之可调动多气多血之阳明经原气以活血行气、补益气血；太冲为足厥阴肝经原穴，为下、为阴、为脏、为血，主调血，刺之可活血化瘀、疏肝解郁。临床“开四关”可通达三焦气机，疏通全身经络、贯通全身气血［6］。丰隆为治痰要穴，历来就被医家奉为祛痰至宝，临床运用广泛。古籍《玉龙歌》中的记载“痰多宜向丰隆寻”也提供了文献支持。阴陵泉为足太阴脾经的合穴，《百症赋》曰“阴陵泉……去水肿之脐盈”，可知该穴具有利水消肿，健脾祛湿之功效，为治湿要穴［7］。列缺，肺经之络穴，全身表里阴阳之气皆在此穴中通行，故外来邪气仍在表时，刺之可宣散肺气以达到祛风解表作用；待邪气将要入里之时又可借此表里通经之道，祛邪外出。故列缺穴可疏风解表、宣肺理气、止咳平喘。中府，手太阴肺经之募穴，肺经之气结聚于此，故可治肺经疾病，如《针灸甲乙经·卷八》中记载“肺系急，胸中痛，恶寒胸满，悒悒然……胸中热，喘，逆气，气相追逐，多浊唾，不得息……喉痹，肩息肺胀……中府主之”。鱼际，为肺经之荥穴，善泻血、泻热，泻之可清热凉血、降气止咳。患者年老体弱，脏腑虚衰，易被风邪侵袭。而风为百病之长，更易夹杂寒、湿等邪气，一旦被此等外邪乘虚而入，则直中肺这一“娇脏”而失宣发肃降，发为咳嗽、肺炎。而“风为阳邪、其性轻扬、头顶之上、惟风可到”，故需针刺位于颈后区的风池穴以祛风解表散寒，使风寒之邪气从上部散去。廉泉，任脉之“咽喉处”，位于喉结上方，因“腧穴所在，主治所在”的腧穴主治特点，对治疗吞咽困难、中风后舌强不语有奇效，有效预防及加快卒中相关性肺炎的治疗［8-9］。天突穴通利肺气，针之能使之利爽畅通。肺与大肠生理、病理上均相互影响，故取天枢、支沟对症治疗。天枢穴为手阳明大肠经募穴，主疏调肠腑、理气行滞。支沟为治疗便秘的经验效穴［10］，常与天枢搭配使用。肺主一身之气，心主一身之血，故心肺关系密切。心悸者多为心失濡养或心脉痹阻，故取心经原穴神门以补益心气，安定心神。《针灸甲乙经》曰“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之”，取内关理气定悸。脾与肺在气的生成和水液代谢方面关系密切，且现代研究发现胃药的使用与卒中相关性肺炎的发生有关系［11-12］，故取胃之募穴、腑会中脘穴和胃健脾，取公孙行气健脾益胃。诸穴合用，可使肺清痰化咳止、脾健气补血满、气行血活经通。

3.2 祛瘀生新清金方 组成：桃仁15 g，丹参15 g，川芎15 g，当归15 g，半夏10 g，陈皮10 g，厚朴10 g，白术15 g，苦杏仁10 g，知母10 g，黄芩10 g，黄芪20 g，桔梗10 g，炙甘草10 g。加减：畏寒怕风者加用党参、防风；阳虚怕冷者加肉桂、杜仲；不寐加茯神、酸枣仁。

方中桃仁善泄血滞，又因味苦降泄，有降泄肺气、止咳平喘之效。丹参功善祛瘀生新，《本草便读》曰“功同四物，能祛瘀以生新……活血之力有余，为调理血分之首药”。川芎为血中气药，能旁通络脉。当归既补血又活血，可通经活络。桃仁、丹参、川芎、当归四者共同发挥袪瘀阻，兼补血、调气机之效，为君药。体内湿痰过多，日久郁而化热，故需加用燥湿化痰之半夏、陈皮。厚朴燥湿消痰、下气除满，常与半夏、陈皮合用。苦杏仁擅长泄降上逆之肺气，又可宣散壅闭之肺气。白术健脾益气、燥湿行水，为补气健脾第一要药。温化寒痰药、理气药、化湿药、止咳平喘药、健脾药5药合用，以利水湿、化痰浊、降气平喘，所谓“治痰先治气”“治湿兼理脾”，共为臣药。知母在此方中，一则发挥清肺热、滋肾阴作用，二则利用知母性寒质润之本性以制性存用，防止全方过于甘温以化燥化火。黄芩泻火解毒、清热燥湿，其水煎剂可抑制肺炎克雷伯菌生物被膜［13］。黄芩、知母，性均寒，二药合用以清三焦之虚实火热，为反佐药。因“气为血之帅”“气能行血”“气能行津”，方中加用补气药为佐助药。又因脾为生痰之源，肺为贮痰之器，且脑卒中患者多脏腑虚衰，脾肺虚弱以致咳嗽，故方中加用补益脾肺两气要药之黄芪。脾气旺盛才能运化水谷精微，营养全身；肺气不虚，才能外固皮毛，抵御外邪。桔梗，“舟楫之剂”，为肺经引经药，载药上行，为使药。甘草蜜炙后虽无清热解毒之功，但补脾和胃、益气复脉、缓急止痛功效大增，《象》云“炙之则温，能补上焦、中焦、下焦元气”。置于方中，更看重其“和诸药”作用以使全方相协而不争。因“肺与大肠相表里”，如大肠不通，单只着眼于肺部治疗，从上宣通，肃降不能，收效将欠佳。如能兼顾下焦大肠，上下通达，效果惊人［14-15］，故此方取桃仁降泄通便、当归补血润肠、桔梗开宣肺气以通利二便、苦杏仁润肠。畏寒怕风者为气虚不固，故加用党参益气、防风祛风解表。阳虚怕冷者加用肉桂补火助阳、杜仲补阳强筋骨。脏腑不和，气血不足，易致心神不定，出现不寐，需加茯神健脾宁心安神、酸枣仁养血安神。全方祛瘀血、调气机、化痰浊、生津精气血，兼顾通腑，考虑全面。

4 验案举隅

患某，男性，81岁。2019年5月12日入院。患者因“突发右侧肢体乏力伴吞咽困难2月余”入院。2月余前突发卒中，患者强烈拒绝留置胃管，每次少量半流质饮食。之后因遗留右侧肢体乏力长期卧床。2月前无明显诱因下出现咳嗽咯痰，就诊当地医院查胸部CT示“双下肺散在炎症”，痰培养示“鲍曼不动杆菌复合菌”，诊断为“卒中相关性肺炎”，当地医院多次调整抗生素治疗方案，效果均欠佳。刻诊：精神疲倦，咳嗽，咳声无力，痰少色黄绿质黏难咯出，纳差，昼夜颠倒，大便干结，3日一行。查体：双肺呼吸音粗，双下肺闻及散在湿啰音。洼田饮水试验4级。中医四诊：精神疲倦，面色晦暗，形体瘦削，皮肤枯涩，舌暗红胖大，边有齿痕，苔黄腻，舌下络脉紫黑，脉弦滑。血常规：白细胞计数 11.25×109/L，中性粒细胞比值68.3%；C反应蛋白55.8 mg/L；降钙素原0.52 μg/L。胸部CT：双肺下叶背段炎症。辨证：痰瘀壅肺证。治法：活血化瘀通经、健脾清肺化痰。治疗予祛瘀生新清金针法、祛瘀生新清金方加减。中药处方：桃仁15 g，丹参15 g，川芎15 g，当归15 g，半夏10 g，陈皮10 g，厚朴10 g，白术15 g，苦杏仁10 g，知母10 g，黄芩20 g，黄芪20 g，桔梗10 g，炙甘草10 g。7剂，分早晚两次少量温服。针刺处方：合谷，太白、三阴交、足三里、太溪、天枢穴均针用补法，曲池、血海、阴陵泉、太冲、丰隆穴、列缺、中府、鱼际、风池、支沟穴均针用泻法，廉泉平补平泻，留针30 min。天突不做手法，针后即出。5月15日痰培养结果示“鲍曼不动杆菌复合菌”，继续予前治疗。5月20日查房，患者精神好转，自诉咳嗽次数、痰量较前增多，咳嗽较前有力，痰质较前稀、易咳，纳眠较前好转，大便质较前软，1～2日一行，右侧肢体乏力情况较前好转，可于床边行部分康复治疗，舌暗红，边有齿痕，苔白腻，舌下脉络颜色较前减淡，脉弦滑。查体：双肺呼吸音粗，双下肺闻及散在湿啰音。洼田饮水试验3级。血常规：白细胞计数9.62×109/L，中性粒细胞比值62.4%；C反应蛋白20.5 mg/L；降钙素原0.08 μg/L。胸部CT：双肺下叶背段散在炎症。前方黄芩减量至10 g，白术加量至25 g，加茯神20 g，酸枣仁10 g安神助眠，继续口服7剂，针法同前。5月27日查房，患者精神可，自诉仍有咳嗽，无明显咳痰，偶畏寒怕风，纳眠可，大便一日一行，舌质转红，苔白，舌下脉络淡青。查体：双肺呼吸音稍粗，双下肺未闻及啰音。洼田饮水试验2级。血常规：白细胞6.63×109/L，中性粒细胞比值62.4%；C反应蛋白8.4 mg/L；降钙素原＜0.05 μg/L。痰培养示“上呼吸道正常栖居菌”。胸部CT：双肺未见明显感染。前方黄芪加至30 g，加党参20 g，防风15 g益气固表，加熟地黄10 g滋阴养血，加肉桂10 g补火助阳，杜仲10 g补阳强筋骨，余继续予前方案巩固治疗。6月2日患者症状明显好转出院。

按语：患者为老年男性，脏腑渐弱，加之卒中后长期卧床，脾不运化，痰浊内生，气血化生乏源，血络不畅，痰瘀互结，壅滞肺部，宣发、肃降功能失常而发病。治疗以活血祛瘀、化痰止咳为主。祛瘀生新清金针法舒经通络、补脾益肺，加快卒中后遗症的恢复，减少卧床时间，有助于痰液排出，减少痰液滋生。祛瘀生新清金方祛瘀血、化痰浊、调气机，同时加用补益脾、肺气药，以气生血、行血，使脏腑得补，气血得行，标本兼治，达到瘀祛而新生、痰化而咳止之效。后期患者体内痰瘀渐除，气机渐调，需加大补益气血之品以使气血得生，正气得长，内邪无以生、外邪无以侵，达到治愈的目的。

5 小 结

“瘀”字贯穿卒中全程，卒中后相关并发症在此基础上发生、发展而来，因此“瘀”也为卒中相关性肺炎的核心病机，具体为气郁、痰火、血瘀、虚，治疗大法为祛瘀生新清金法。具体内容为运用中药方调整整体虚实，以祛瘀血、调气机、化痰浊、生气血。经络系统在人体生理功能、病理变化及防治疾病方面有重要作用，金远林教授提出运用祛瘀生新清金针法运行气血、调整阴阳、抗御病邪，加用辅助穴位以疏风解表、清热化痰止咳。廉泉穴改善吞咽功能障碍，促有形之痰排出。但本次研究在现代医学方面的作用机制尚不明确，还需进一步完善相关研究。