张锡纯“大青龙汤中之麻黄当以薄荷代之”探析*

李晓倩 赵樱惠 孙美灵 张义敏（山东中医药大学，山东 济南 250000）

张锡纯是清末民初著名的中医大家，也是中西医汇通派的杰出代表。张锡纯所著《医学衷中参西录》收录了其丰富而宝贵的临床实践经验，对后世具有较高的学习和借鉴价值。张锡纯用药的独特见解，值得后辈研究探讨。笔者拟从张锡纯“论大青龙汤中之麻黄当以薄荷代之”的理论出发，略陈管见，请同道指正。

《医学衷中参西录》中，有关于“论大青龙汤中之麻黄当以薄荷代之”的记载，张锡纯认为，仲景时代薄荷用以调味，尚未入药，因此《伤寒论》里没有薄荷入药的记载。张锡纯列举医案1例“曾治邻村武生夏彭龄，年过三旬，冬令感冒风寒，周身恶寒无汗，胸中则甚觉烦躁，原是大青龙汤证，医者误投以麻黄汤，服后汗无分毫而烦躁益甚，几至疯狂，其脉洪滑而浮。投以大青龙汤，以薄荷叶代麻黄，且因曾误服麻黄汤，方中原有桂枝，并桂枝亦权为减去。煎服后，覆杯之顷，汗出如洗，病若失”［1］。患者本为大青龙汤证，误投以麻黄汤后烦躁如狂，又投以大青龙汤以薄荷叶代麻黄并去桂枝，患者汗出如洗而愈。张锡纯总结“此证当系先有蕴热，因为外寒所束，则蕴热益深，是以烦躁。方中重用石膏以化其蕴热，其热化而欲散，自有外越之机，再用辛凉解肌之薄荷以利导之，是以汗出至易也。若从前未误服麻黄汤者，用此方时不可去桂枝，盖大青龙之原方所用桂枝原无多也”［1］。

读此医案发现，此病例予大青龙汤以薄荷易麻黄效果更佳。然大青龙汤中本以麻黄外散风寒，开郁闭之表为君，故张锡纯在此以薄荷代麻黄的用法与思路值得我们深入探讨。

1 大青龙汤证

1.1 《伤寒论》应用大青龙汤的思路 大青龙汤，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》。《伤寒论》中有关大青龙汤论述有二，一为第38条“太阳中风脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”［2］。二为第39条“伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”［2］。大青龙汤方由7味药物组成：麻黄、桂枝、炙甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏。大青龙汤为麻黄汤重用麻黄，另加石膏、生姜、大枣而成，据此分析，大青龙汤适应证为兼有里热的水气病又外感伤寒之邪［3-6］，即内有里热，外有寒邪。湿性重浊黏腻，易困气机伤阳气，故表现为身疼痛，身重［7］。寒主收引，卫表郁闭，毛窍闭塞，卫气不能外达，故汗不得出；郁而化热，邪热内扰心神，故烦躁。郁热灼耗津液，心神失于濡养，故烦躁益甚。

1.2 张锡纯应用大青龙汤的思路 《医学衷中参西录》中张锡纯在“太阳病大青龙汤证”篇对《伤寒论》大青龙汤证阐释了自己的见解。他认为第39条，虽然开头冠以“伤寒”二字，实则是在讲温病，即后世所认为的广义伤寒。首先，从脉论，外感脉多浮，38条之伤寒脉浮紧，示病机为外感风寒，39条之脉浮缓，示病机为外感风温。从用药论，伤寒胸中烦躁方用石膏，而温病不需要胸中烦躁即可用石膏。况其证乍有轻时，如果在伤寒则不重用石膏，而温病虽有轻时，但仍然可以重用石膏。故张锡纯有“至愚用此方治温病时，恒以薄荷代方中桂枝，尤为稳妥”［8］。《温热论》里讲伤寒之邪留恋在表，然后入里化热，温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，合皮毛，故云在表，在表初用辛凉轻剂。这一段描述与张锡纯说法比较吻合，他在“论大青龙汤中之麻黄当以薄荷代之”的病案里提到，患者本为大青龙汤证，服用麻黄汤后，脉洪滑而浮，此脉更偏向于温病。患者因郁热躁扰心神导致烦躁，再加之麻黄来鼓动阳气，可能致烦躁益甚，故将麻黄换成辛凉之薄荷，并去桂枝。去方中两味性温之药，既是针对这个特殊病例的特殊治法，也是一种比较保守的治法。

2 麻黄与薄荷之比较

在《医学衷中参西录》里有张锡纯关于薄荷和麻黄的专门论述“温病发汗用薄荷，犹伤寒发汗用麻黄也……即出汗亦必不能愈病也”［9］。麻黄服用之后热汗出，寒气解，适用于伤寒；薄荷服后凉汗出，温邪得清，适用于温病。若反之，用麻黄发温病之汗，薄荷发伤寒之汗，大抵皆不能出汗，即便出汗也必然不能达到病愈的目的。

笔者认为，麻黄与薄荷最大的区别点在于药性，麻黄性温而薄荷性凉。大青龙汤中使用麻黄之本意是为解表透汗，而麻黄属于温性药，大青龙汤证主治“外寒内热证”，患者体内已有郁热，过用辛温之药，可能使在里之邪热亦甚。大青龙汤中，应用石膏功在清热，麻桂功在解表。石膏清化郁热，按照“给邪气以出路”的思路，要将被石膏化掉的热邪疏散出体外，但因此时表证未解，故通过解肌发汗，开腠理给邪以出路。凡发汗所用之药，其或凉或热，贵与病适宜。薄荷入肺经，解表发汗力强，又因其为凉性，能够更好地导热外出。用麻黄以热治热，何如用薄荷以凉治热乎？

但是若用薄荷，会破坏“麻桂”组合，在发汗解表方面，麻黄与桂枝配伍能够协同增效，因其性能功效相似，相伍能够明显增强发汗解表之功。二者治疗外感风寒表实证，相须为用。现代药理研究认为，麻黄发挥作用的有效成分主要为麻黄碱、挥发油、伪麻黄碱，这些物质均具有不同程度的发汗作用。在与桂枝配伍时，能使大鼠足跖部发散水分增加，从而增强发汗作用［9-10］。如果换成薄荷，即无此协同作用。

薄荷辛凉剂中发汗之力强，薄荷与桂枝配伍既能解肌发汗，又能疏散热邪，同时薄荷还可制约桂枝的温性。对于现代人来说，很少能见到典型的大青龙汤证，表实证如张仲景所述之甚的患者很少，大多兼有虚证，可能无法耐受大青龙汤中重用之麻桂。所以我们在临床治疗的时候，辨证地将麻黄替换为薄荷，减弱方剂发越阳气的力度，会比原方更加平和稳妥。

3 现代药理研究

现代药理研究表明，薄荷的有效成分之一为薄荷醇。薄荷醇作用于人体，血管在薄荷醇的刺激作用下舒张，同时，薄荷醇自身具有亲脂性，起到了辅助药物渗透的作用［11-12］，有利于药物的吸收，加强局部营养供应，及时清除代谢废物和毒素。此外，薄荷醇在浓度较低（2%）时具有清凉作用，随浓度增大，清凉作用逐渐减弱，当增大至5%～10%时，有明显烧灼感［13-14］，笔者据此推测，当取薄荷之疏散风热的凉性之用时，薄荷用量不宜过大，否则可能会导致矫枉过正，效果大打折扣，甚至出现与预期相反的效果。此外，薄荷还具有发汗解热的作用［14-16］。

4 小 结

上述为笔者对于张锡纯“论大青龙汤中之麻黄当以薄荷代之”的思考和理解。最值得我们学习的，是其活读经典活用经方做学问的方法，所谓匠人示人以规矩，不示人以巧，正是因为这样才成就了张锡纯这样的一代名医。夫用药之道，贵因时、因地、因人，灵活斟酌以胜病为主，不可拘于成见也。