从脾胃气化探讨难治免疫性血小板减少症证治*

曾英坚 彭国蕊 周 露 刘 凡 吴欣平 张大玲 欧阳丹 梁桢尧 张小萍（江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006）

免疫性血小板减少症（ITP）是临床上的急危重症，常引起机体各部位自发的严重出血［1］，其中难治ITP更容易引起致命性的颅脑出血和内脏出血等，且因其治疗难度大、疗效不满意，相关用药不良反应明显、费用昂贵，给患者和社会均带来较大的危害。笔者在临床上以脾胃气化理论指导难治ITP的治疗，收到满意效果，现浅析其证治供同道参考。

1 脾胃气化失常和疾病发生

脾胃气化理论首由全国名中医张小萍教授提出用以指导脾胃病的诊疗，把脾胃气化高度概括为4个方面：升降有度、纳化相因、燥湿相宜、出入有序。大致说来，升降有度是脾胃气化功能的根本体现，纳化相因是脾胃气化功能的基本条件，燥湿相宜是脾胃气化功能的物质基础，出入有序是脾胃气化功能的重要体现［2-3］。笔者认为脾胃气化理论的核心即脾胃气机的调畅是脾胃保持正常功能的关键。同时作为人体气机之枢纽、脾胃气化功能的4个方面也恰恰共同保证了机体气机升降出入的正常，也是其他五脏六腑和气血津液保持正常功能和状态的关键所在。因此，笔者认为脾胃气化功能的失常不但会引起脾胃疾病，同样会造成其他脏腑和气血津液疾病的发生，脾胃气化失司的长期存在正是某些疾病慢性迁延、久治不愈的重要原因之一。

2 ITP中医病机

ITP是因机体免疫功异常导致血小板免疫性生成障碍和破坏过多所导致的疾病，属中医学“血证”“紫癜”等范畴，其病位多归属于血分，外受六淫之变，内伤七情，气血生化异常为基本病因，或热毒内盛，迫使血液妄行于外，气血俱虚，气不摄血以致血液溢于脉外，瘀阻皮肤而发为紫癜瘀斑。也有医家［4］总结热、瘀、虚是ITP发病的病机关键，热邪是诱发和加重ITP的始发因素，瘀血则贯穿了ITP的始终，而虚则是ITP发病的根本因素。治疗应以祛邪为标，注重虚实，活血化瘀法应贯穿治疗始终，且治病过程中应注重扶正补虚，以避免病情反复，只有气血阴阳调和，才能使病邪尽除。另有医家［5-6］根据临床经验认为ITP常见病因是外邪感染及劳倦过度而致肝肾功能损伤，在治疗上应以补气摄血为主，以温阳及活血药为主。也有临证大家［7］法从《血证论》的学术思想以凉血化瘀为主治疗ITP，再根据辨证论治分别运用“清血分之热、散血中之瘀、解血分之毒、止妄行之血”等对症治疗。

3 难治ITP与脾胃气化失司之我见

脾胃作为人体气血津液以及阴阳升降出入和气化的枢纽，对血液疾病的发生发展有着密切的关系，脾胃气化功能的失调也是引起ITP发生与发展的重要原因之一。脾气主升，以升为顺；胃气主降，以降为和；升降有度是脾胃气化功能的根本体现；脾主升清功能正常，脾主肌肉四肢、统血等功能才能够实现［8］；若脾主升清功能失常，脾失统血，血液逸于脉外，则发为紫癜。脾主运化，胃主受纳，纳化相因，水谷精微才得吸收，《景岳全书》中指出“胃司受纳，脾司运化，一运一纳，化生精气”，正是如此，脾胃被称为后天之本；脾胃纳运功能失常，水谷精微吸收障碍，则五脏六腑无以濡养，处于气虚状态，气虚无以摄血，亦可发为紫癜。脾为阴脏，喜燥而恶湿，胃为阳腑，喜润而恶燥；脾胃燥湿相宜，则脾胃纳运，升降协调；若脾胃燥湿失常，脾为湿阻，郁而化热，湿热蕴结，灼营动血，血逸脉外，同样可发为紫癜［9］。同时，脾胃气机的出入表现为物质交换、储存和合成，在气的层面上则表现为营气的濡养及卫气的卫外作用。脾胃出入失常易致营卫失和，发病则外易感邪、内伤脏腑，损耗气血，出现免疫功能紊乱的表现［10］，而现代医学也证明，ITP是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。

作为中医治疗血液疾病的优势病种，笔者在临床上运用中医中药介入、综合治疗ITP尤其是难治ITP病例颇多，疗效优于单纯的激素、免疫抑制剂等，并且在长期探索中总结出自己的心得体会，结合脾胃气化理论笔者认为因受疾病病程、地域气候、饮食情志、幽门螺旋杆菌、长期药物干预等因素影响，难治ITP病因病机更有其特殊性，提出其病机最突出特点为“脾虚气滞、湿热瘀阻”，和脾胃气化不利关系十分密切。

3.1 地域气候、饮食偏嗜、起居情志、药物摄入、疾病病程和难治ITP病因病机 我国南方地区潮湿多雨、气候氤氲，易使人体受湿生热，脾胃受损；北方虽然气候干燥，但由于人们饮食习惯的改变，无论南北肥甘厚腻之品均摄入过量，且喜食外卖夜宵，偏爱冷饮、辛辣杂食，且北方饮酒普遍量大，不健康的饮食习惯有碍脾阳伤胃阴之害，易酿生湿热。同时由于生活节奏加快，工作和生活压力日益增加，人们容易处于紧张焦虑状态，情志不畅，肝气郁结，横逆犯脾，气滞不化而使湿热内生、胶着难除而易致疾病缠绵难治。难治ITP病程普遍较长，患者来求诊中医之前多已四处求治，不可避免地多有激素、免疫抑制剂用药史，且用药量大、时间长，此类药物均属中医学“药毒”范畴，易加重脾胃损伤，导致水液运化功能障碍，水湿停滞化热，产生湿热夹杂的证候。疾病病程日久，本身亦会致虚致瘀，导致湿热胶着，稽留体内难除。诸因相合终致脾胃气化失司、疾病难愈。

3.2 幽门螺旋杆菌（HP）感染和难治ITP 笔者在临床工作中发现难治性ITP患者中HP感染率较高。早在1988年就有报道指出ITP与HP之间存在一定的关联，自此之后两者之间的相关性研究逐渐得到重视。有研究表明ITP患者对HP易感，且研究发现HP感染后通过抗原模拟机制导致难治性ITP的发生。HP按照中医论当属外来邪气，为外来湿邪、热邪，其易致湿热内生、气机不利、气化失司。相关研究［11］也表明HP阳性患者中属脾胃湿热证型者比例最高。

3.3 难治ITP病机关键 ITP根本的表现是血小板破坏过多和生成不足导致的血小板减少性出血。血小板是血液的重要成分，中医理论认为血液由胃纳饮食水谷之精微输脾化生，脾脏主统血，具有统摄血液在经脉之中运行流动，防止血溢出脉外之功效，脾经人一身之脉道以收摄血液，藏于肝，化精与肾，血之腑为脉，血自循经不妄行。从上述可见，在血小板的生成及维持正常功能、寿命过程中，脾的作用极为重要，脾胃的气化功能起着关键作用。虽然肾主骨生髓、髓生血，但如果脾胃气化功能失司、运化失常，髓虽生亦不可化血，临床常见许多血液疾病患者虽然骨髓增生活跃、髓腔内血细胞丰富，但外周却是全血细胞严重减少，即是此理。

综上，笔者提出难治ITP病机为湿热瘀阻、脾虚气滞，其中“湿热瘀阻”总由前文所述之气候、饮食、作息、情志、药毒、病程等多方面因素交织作用而致，“脾虚气滞”核心即为脾胃气化失司，既是由“湿热瘀阻”所致，反过来亦会加重“湿热瘀阻”之证，两者相互影响，终致气血难生不化，导致ITP缠绵难愈而成难治。

4 健脾行气、清热利湿使脾胃气化复常

在临床上，笔者以健脾化气升板汤治疗难治ITP取得较好疗效，用药党参15 g，炒白术10 g，炒淮山药15 g，柴胡 6 g，连翘10 g，羊蹄 15 g，肿节风 15 g，商陆10 g，茜草15 g，墨旱莲15 g，女贞子10 g，菟丝子10 g，炙甘草10 g。方中党参、炒白术、炒淮山药、炙甘草健脾益胃，脾胃健则气血生化有源，脾气运则湿易除、热易化；羊蹄、肿节风、商陆清热利湿解毒，湿热除则脾气运、气机畅、瘀结通；柴胡升清举阳于上，党参、炒白术、炒淮山药衡运脾气于中，羊蹄、肿节风、商陆清热利湿于下，使三焦气机通畅、脾胃气化复常；墨旱莲、女贞子、菟丝子滋阴补阳、补肾生髓；茜草凉血止血活血，安络散瘀；连翘疏风清热，以防外邪侵袭、内扰脾胃。诸药合用，湿热清、气化复、气血生、痼疾除。方中各药物用量可根据临证实际增减，随证加减如下：气虚明显，加黄芪15 g；血虚明显，加当归6 g；咽腭充血、出血严重者，加仙鹤草30 g；齿衄舌衄者，加藕节炭15 g；鼻衄者，加白茅根15 g；兼有表证，则去党参，加太子参10 g；兼有风寒，则去连翘，加防风10 g。其余加减还可根据临床实际灵活变通。

病案举例：患某，女性，4岁，诊断为难治ITP数年，于2019年1月来诊。此前家长已带患儿辗转于数家省级医院，经标准剂量糖皮质激素治疗疗效欠佳，来诊前仍一直口服泼尼松片20 mg/d，且每周需输注数瓶丙种球蛋白或注射促血小板生成素针才可使血小板保持在30×109/L左右（正常值100～300×109/L），一旦停用，血小板计数即快速下降，甚至数量极少测值为0。来诊前因上呼吸道感染血小板降至6×109/L，周身见较多散在紫癜瘀斑，口腔上颚及舌面见数个出血点，且患儿头晕、疲倦乏力感明显，考虑到患儿已出现明显出血现象，急需快速提升血小板计数，故仍立即予丙种球蛋白10 g冲击治疗，同时积极予以中药辨证介入综合治疗。除出血主症外，查其兼症：圆脸肥肚，饮食不俊、口臭酸馊，大便黏滞不爽或干结难下，舌质淡红，苔黄白厚腻，脉微滑略数。虑其平素家长喂养失当，多食乳肉肥甘，且幼儿偏爱煎炸香甜之品，不加节制，湿热内生，加之外感风邪，侵袭肺卫、扰及脾胃，脾胃气化失司，气血生化失常，发为本病。按此辨证遣方用药：太子参6 g，白术6 g，炒淮山12 g，柴胡3 g，连翘3 g，羊蹄6 g，肿节风9 g，商陆3 g（先煎），茜草6 g，墨旱莲6 g，女贞子6 g，菟丝子3 g，仙鹤草12 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1剂，分2次饭后30 min温服。次日复查血小板计数已升至45×109/L，周身未见新发紫癜紫斑，精神好转，停用丙种球蛋白，继续服用中药调治，其后1个月内血小板计数均稳定在30×109/L上下，未再出现既往一停用丙种球蛋白血小板即快速下降的情况。方药随证加减半年余，期间逐渐减量至停用激素，亦未再使用丙种球蛋白、促血小板生成素针等，血小板始终保持在40～60×109/L安全范围，其后亦停用中药定期观察，至今已3月有余，血小板计数也保持在满意水平，随访述小孩精神佳、纳食好，二便调，已无出血诸症，形神俱调，已正常上幼儿园。