向希雄教授运用犀角地黄汤加减治疗儿童免疫性血小板减少性紫癜临证经验

肖 侃 胡 霞 向希雄

湖北中医药大学，湖北 武汉 430061

儿童免疫性血小板减少性紫癜(Immune thrombocytopenic purpura, ITP)是小儿较为常见的免疫性出血性疾病[1]，也是儿童血小板减少最常见的原因之一。儿童ITP可发生于任何年龄，但发病高峰在2～5岁，青春期也有小高峰。一项来自北欧五国(瑞典、芬兰、挪威、丹麦、及冰岛)的前瞻性人群研究表明，1998-2000年间，15岁以下儿童的ITP年发病率为4.8/100000 ，且男性发病率普遍高于女性[2]。儿童ITP的特征是单纯血小板减少，即血小板计数<100000/μL，而白细胞计数和血红蛋白正常。大多数ITP病因不详，但病毒感染或其他免疫或环境因素均可诱发。症状通常表现为平素体健的儿童突发瘀点、瘀斑或出血。症状严重的ITP患儿可出现鼻黏膜出血、消化道出血乃至颅内出血。主流医学观点认为ITP的发病机制主要表现在：机体的巨噬细胞(主要存在于脾脏)清除自身免疫性抗体包被的血小板速率加快，引起的血小板半衰期下降，同时血小板的生成也被自身免疫性抗体所抑制，导致血小板快速下降[3]。西医儿童ITP的治疗手段较成人相比有局限，即糖皮质激素、人血丙种球蛋白、抗-D免疫球蛋白等，一般不推荐儿童行脾切除手术治疗，且常规药物治疗存在周期长，易反复的缺点[4]。中医治疗儿童ITP具有副作用小， 疗效明显，不易反复的优势。

向希雄教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事儿科临床、教学、科研30余年，擅长运用中医及中西医结合治疗小儿急症、呼吸、消化及肾脏病，尤其对血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等疾病的诊治有深入研究。笔者有幸跟从向希雄教授学习。现将向希雄教授运用犀角地黄汤加减治疗儿童ITP的经验总结如下。

1 病因病机

ITP属于西医名词，中医未有对应的病名，将它归于 “紫癜”“发斑 ”“葡萄疫” 等范畴 。《外科正宗》 首载 “葡萄疫 ”这一病名， 而《证治准绳》提出“夫紫癜风者， 由皮肤生紫点， 搔之皮起”的观点。现代医家大多将ITP归入“紫癜”范畴。但“紫癜”并不是一个病名，而是多种症状引起的一种现象。将ITP与紫癜画等号并不具备专业性和规范性。因此在2008年召开的常见血液病中医病名专题讨论会上，各位专家达成共识，将现代医学的ITP病名统称为“紫癜病”[5]。小儿为“稚阴稚阳” 之体，形气未充，寒温不知自调，《宣明伦方》有云：“大概小儿病在纯阳，热多冷少也”，小儿多患热病，在外感热毒或内生郁热后，热邪与气血相搏，灼伤脉络，迫血妄行，血溢脉外，留著肌肤，则发紫癜[6]；向希雄教授认为本病多由热毒挟瘀血致病，病位在心、肝、脾。血分邪热是贯穿本病始终的主要病理要素，《景岳全书》曰：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由火，火盛则逼血妄行”，治疗过程中应强调血分热毒、热伤血络的病理特点。而热毒炽盛，耗伤精液，血渐稠聚，运行涩滞，日久成瘀，所以也应认识到瘀血是本病的重要病理因素。瘀血在本病发病的过程中既是病理产物，又是出血的病因，离经之血留于体内不能内消，妨碍新血的生成和气血的运转，使出血缠绵难愈，又易从阳化热，使热毒更甚。所以向希雄教授认为热盛血热、热伤血络、血溢脉外、脉阻络瘀是本病的基本病机。因儿童ITP多起病较急，血分热邪较重[7]，火热之邪迫血妄行而成离经之血，久而煎熬血脉而伤阴，小儿脾常不足，先期投大量寒凉之品伤及脾胃，故此病后期多见气阴两虚之象，尤见于长期使用糖皮质激素的患儿，然病程迁延，气随血耗，久病及肾，精血难以化生，络伤难以修复，紫癜经久难愈，所以后期也可兼见肾虚。

2 治法方药

根据对儿童ITP病因病机的基本认识。向希雄教授审证求因，认为儿童ITP的中医治疗应从热毒、血瘀两个病理因素入手，从而制定出清热解毒、凉血散瘀的治法，临床上多用犀角地黄汤加减治疗该病。《中医大辞典》提出《小品方》中的“芍药地黄汤”为该方之源，宋校本《备急千金药方》乃此方出处。此方由犀角1两、生地8两、丹皮4两、芍药2两组成，是治疗热毒夹血瘀的良方。临床上运用千年，经久不衰。此方药味寥寥四种，却很好的将凉血与活血，止血与散血这两个对立面统一起来。原方中犀牛角为君，味苦咸，性寒，功效为清热凉血解毒，《本草纲目》有云：“磨汁可治吐血、衄血、下血及伤寒蓄血发狂”，且凉而不滞，直达血分以凉血。现代临床大多用水牛角代替，疗效与犀角相近，尤其在小儿热病中有突出疗效，且沿用多年[8]。向希雄教授在临床使用此药时常常在30 g以上，量大效专，以期达清热凉血解毒之功。以生地黄为臣药，性寒而味甘苦，非独取其凉血之功，吴鞠通有云：“地黄去积聚而补阴”，原方量达8两更求其滋阴，以期散旧血生新血。原书《备急千金药方》记载“芍药2两”并未明确赤白芍之分，白芍味酸平而入肝脾，长于补血敛阴、 平肝柔肝、 止痛，赤芍苦微寒，归肝经，长于清热凉血散瘀，尤善清血分郁热，此方应取赤芍为佳[9]，且赤芍可助犀角以凉血消斑泄热，同时又可生血，吴鞠通对此方取赤芍之论，颇具见地，曰：“去旧血生新血者，赤芍为宜”。丹皮苦辛微寒 ，既能清热凉血，又能活血散瘀 ，与赤芍共为佐使药，同收化斑之效。 此方四药合用，共奏清热解毒、散瘀凉血之功。虽大凡热瘀证的治疗大法不外乎血热当凉，动血须止，血瘀宜活。寒性凝滞而收引，凉血止血恐致凝血，活血散血恐致出血。但向希雄教授认为该方既有凉血止血之长，又兼顾活血散血之功，凉活同用，凉血止血不凝血，活血散血不溢血。故常以此方加减治疗儿童ITP。若热毒壅盛 ，症见斑疹密布者，加紫花地丁、紫草以清热透疹解毒 ，湿热蕴于肌肤，皮肤瘙痒者，加地肤子、白鲜皮以清利湿热，热邪阻络，症见关节痹痛者 ，可加秦艽 、络石藤以通筋舒络；如有鼻衄、齿衄者 ，加栀子以清热解毒凉血 ；热壅肠道，腹痛便血者，加甘草、地榆、槐花以清肠止血、缓急止痛，邪热上攻，咽喉肿痛者，可加射干、山豆根解毒利咽，若有血尿者 ，加大小蓟以凉血止血。因该病后期常出现气阴两虚，此时应在适当凉血散瘀之余，佐以补气健脾养阴之品，如太子参、生黄芪、枸杞子等。

3 典型验案

患儿肖某，女，5岁9月，2018年11月7日，初次来我院门诊就诊，其母代诉患儿1月前无诱因头面部及四肢出现大量瘀点、瘀斑，色呈鲜红，大小不等，不高出于皮面，次日至同济医院就诊，确诊为“免疫性血小板减少性紫癜”，予丙种球蛋白冲击治疗2 d(总量20 g，约合1 g/kg)，泼尼松口服(每天40 mg)服用至今，症状稍缓解，现头面及四肢仍有大小不等的血瘀斑分布，口渴，喜冷饮，不伴腹痛、发热等不适，纳眠可 ，小便短黄，大便正常。查体：咽红，舌质红，苔黄，脉数。辅检：血常规提示：PLT： 67×109/L(血小板明显降低)，肝肾功能、尿常规未见异常。中医诊断：紫癜病，证属瘀热互结。以清热凉血、解毒散瘀止血为基本治法，遂予犀角地黄汤加减：水牛角 30 g(打粉冲服)，生地黄20 g，赤芍、牡丹皮各10 g，连翘、紫草各9 g，茜草10 g，藕节15 g，白茅根30 g，生甘草3 g 。10剂，水煎服，日1剂，每日分3次服，泼尼松改为20 mg/d，晨起顿服。11月14日二诊，家长诉患儿服药后，四肢仍有少量散在瘀点，口微渴，纳眠可，大小便可。查体可见：咽稍红，舌红，苔微黄，脉数，辅检提示PLT：96×109/L(指标较前明显好转)。效不更方，仍继续服用上方14剂，泼尼松减量至10 mg/d。11月28日三诊，家长诉服药后患儿全身未发现瘀点、瘀斑，无口渴，纳食欠佳，小便可，大便稍稀。查体可见：舌淡红，苔薄白，脉稍数。附辅检：PLT158×109/L，血小板计数正常。遂予上方去水牛角、连翘、茜草、白茅根、藕节，加生黄芪15 g，太子参10 g，枸杞子10 g，白术10 g，旱莲草15 g。14剂，水煎服，日1剂，每日分3次服，停用泼尼松。服用后药后病情稳定，未见新发瘀点、瘀斑，遂停用中药，停用后多次复查血常规，均提示血小板计数正常，距今已13月余，未再复发。

按语：该儿童ITP的中医治疗，多以分期治疗。儿童ITP 早期多见实证，具有起病急，皮肤等粘膜大量出血，血色鲜红，以头面及四肢出血为甚的特点。后期病情迁延或长时间使用糖皮质激素，常见气阴两虚之证侯。初诊时患儿可见发斑，其色鲜红，小便短黄，咽红，舌质红，苔黄，脉数，此乃血热实证，予犀角地黄汤加减，以清解血分郁热，凉血散瘀消斑。为加强其化瘀消斑之功，方中加紫草、茜草，患儿口渴，小便短黄，又加白茅根、藕节以生津止渴清热利尿。二诊患儿症状明显好转，但热象犹存，故效不更方。三诊患儿紫斑消失，但出现纳食欠佳、大便稀、舌淡红，苔薄白，脉稍数等气阴两虚之象，故上方去水牛角、连翘、茜草、白茅根、藕节等寒凉之物以防伤正，又加生黄芪、太子参、枸杞子、白术、旱莲草，意在补气养阴。分期论治乃邪去正复。

4 小结

近年来，有研究发现在经过规范的西医治疗之后仍有大约20%的患儿会转化为慢性ITP[10](超过12个月迁延不愈者)，尽管大量的实验表明中医药在治疗儿童ITP方面有很好的疗效，但中医药的介入能否改善患儿的远期预后，仍需循证医学的证据支持。笔者认为应开展关于儿童ITP的时间跨度长、多中心、大样本的临床实验研究，进一步探讨其中药在治疗儿童ITP的远期预后和作用机制为ITP新药的研发和中医药的创新发展注入新的动力。