基于“五运六气”理论探析附子剂量的应用及案例浅析

张 煦1 向 阳1 赵春生1 李巽华1 金艳蓉2

1.云南中医药大学，云南 昆明 650000；2.昆明市中医医院，云南 昆明 650011

“五运六气”理论作为我国传统医学中“天人合一”的最佳理论体现，其基本内容是以五运、六气和阴阳五行学说等理论为基础，研究并总结气化运行的规律，并用天干、地支作为工具，来推算出当值年的运气特点[1]。因五运六气的相关内容与传统中医理论相比较为深涩、玄奥，故而在高等院校中医教材上的编排偏少。但五运六气中“天人合一观”、“伏邪”等理论在现代医学及社会中被广泛运用及提及，近年来逐渐被诸多临床医家所重视。

1 “五运六气”概述

“五运六气”理论主要记载于《黄帝内经》七篇大论中，其主要内容是根据气候异常的变化及其特点，分析其异常变化对人体生理、病理、疾病诊疗的影响，并指导临床用药。

天干以干表五运，天干有十：甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、任、癸,十天干中，以丁壬为木运，戊癸为火运，甲己为土运，乙庚为金运，丙辛为水运[2]，即为五运。换言之，五运即木火土金水五行之间运动变化的规律。其中前干属阳，后干属阴，若年干逢甲，便为阳土运年；若年干逢己，便为阴土运年，可凭此来推算当值年运[3]。运又分为岁运、主运、客运三种。岁运代表的是一整年的气候特征；主运代表的是一整年当中正常的气候规律，每年基本不变；客运代表的是一整年当中异常的气候规律，每年基本不同。其运行规律是客运以岁运为初运，依循五行相生次序来运行[4]。

地支以支化六气，地支有十二：子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥[2]。这十二地支中，巳亥为厥阴风木属一阴，子午为少阴君火属二阴，丑未为太阴湿土属三阴，寅申为少阳相火属一阳，卯酉为阳明燥金属二阳，辰戌为太阳寒水属三阳[3]，即为六气。六气亦分为主气、客气两种。主气代表的是一整年当中气候变化的一般规律，每年基本不变，分为：初之气风木、二之气君火、三之气相火、四之气湿土、五之气燥金、终之气寒水，分主全年二十四节气。客气代表的是一整年当中气候变化的异常规律，每年基本不同，动而不息，由司天(三之气)与在泉(六之气)决定，司天与在泉相对立，若一阴司天，则一阳必为在泉，以此类推[4]。

五运六气理论主张，人要适应天地之气的一般运行规律和异常变化，必先掌握当值年的运气变化规律。作为新一代中医理论的研究者，在临床上面对各种各样的疑难杂病时，可以结合“五运六气”理论中的“天干统运”“地支纪气”的规律，来推断出当值年的气候规律，并分析其异常变化对于人体生理病理、疾病诊疗的影响，以此指导临床用药，提高临床疗效。

2 附子小议

附子为毛茛科植物乌头的子根的加工品，味辛、甘，大热，有毒，归心、脾、肾经，具有回阳救逆、引火归原、温经散寒止痛等功效，被众多临床医家誉为“回阳救逆第一品药”[5]。中医经典《伤寒论》一书中配有附子立法治病之方多达23首，占所记载的方剂总数近20%[6]，特别是以回阳救逆为主的四逆辈方剂，至今仍为中医学术界研究的热点。现代药理研究[7]已证实附子除具有强心、抗休克、抗心律失常以及增强自身免疫力等功能外，对于改善阳虚体质，治疗抑郁症、肾病、月经病等各种疑难杂病均有确切的临床疗效。故附子又有“通行十二经”之说[8]。

3 验案举隅

患者李某, 女, 42岁。2018年7月1日昆明市中医医院初诊：患者自诉经间期出血3天，既往月经周期规律(5-6/28-30)，经色淡、量少，无血块、痛经，本次月经6月16日来潮，持续5天结束。此次于6月29日阴道有少量出血，伴恶寒怕冷、四末冰冷、神疲乏力、焦躁易怒、腰膝酸软。期间曾于外院诊疗，予服用激素药物(具体不详)后症状无明显好转。病程中患者纳少眠差，二便自调。舌脉象：舌质淡，胖大，苔稍白腻，舌底脉络迂曲，脉沉细，双尺脉细弱无力。为求进一步诊疗，来我院门诊就诊，方用吴萸四逆汤加味，组方如下：附子颗粒72 g，吴茱萸10 g，炮姜6 g，干姜30 g，桂枝20 g，肉桂30 g，淫羊藿20 g，茯苓30 g，法半夏15 g，陈皮10 g，香附10 g，紫石英20 g，血余炭6 g，醋艾叶15 g，醋艾炭10 g，炙甘草15 g。1剂，可反复开水煎服6次，每日早中晚各1次，每次200 mL。1剂后，阴道出血即止，继服前药(去血余炭、醋艾炭)一月后患者阴道未再出血，上述怕冷、乏力等症状较前明显减轻，自行停药，未予复诊。2019年6月15日该患者因经间期出血2天再次来门诊就诊，症状同前，调整附子颗粒用量为9 g，余用药大致同前。此次患者坚持服药3月余，期间阴道未再出血，自觉乏力、怕冷、烦躁等症状较前明显好转。

按语：经间期出血是指两次月经中间的排卵期前后的阴道出血，出血量时多时少。西医属功能失调性出血的范畴，中医学中应归属于“月经先期、崩漏”等范畴[9]。经间排卵期为氤氲状活动，所谓氤氲乐育之气扰动血海子宫, 属经间期阴精转化为气，为阳气所动，是重阴转阳，阴盛阳动之际[10]。《傅青主女科》曰：“经本于肾”、“经水出诸肾”，故调经之本在于肾[11]。该患者先天禀赋较弱，先天之肾阳亏损，又正值氤氲活动之际，阴转阳而阳气不复，阴盛阳虚，阳气不足以统摄气血，致子宫之藏、冲任之固失调，经血不受固摄，故而出现经间期出血，恶寒怕冷、四末冰冷。肾为先天之阳，脾为后天之阳，先天之阳不足，后天之脾阳亦损，故可见神疲乏力、纳少。脾阳不足，运化无权，痰湿内生，土为湿困，肝木生于肾水而长于脾土，水寒土湿则木郁不达，木郁贼土，气滞寒凝，不通则痛，故有痛经、焦躁易怒。综上所述，本病证属脾肾阳虚、肝寒气郁、冲任不固证，治以温阳固冲、温补脾肾暖肝，方用吴萸四逆汤加味，对于经间期出血症状的控制及患者体质的调整效果显著。

4 小结

根据“五运六气”理论，2018年为戊戌年，全年总体气候变化相对和顺，上半年三气(初之气、二之气、三之气)以司天之气太阳寒水主事，客气太阳寒水克主气少阳相火，为客主相得，此时仍是天气寒湿，地气热，寒热交争，应预防寒湿为患，宜用温热之品，故该患者2018年初诊时附子量较大，但患者无明显上火之症，疗效显著。2019年为己亥之年，岁运是岁土不及，运气以“厥阴司天之政，气化运行后天”为特点，被称为“天刑之年”。总体气候以偏温偏热、干燥少雨为特征，故用药以辛、甘、凉之品为佳。而附子性大热，剂量较大时易致温燥之气太过，以致患者可出现热盛证。减少附子的用量既可达到温阳固冲之效，也不至引起火热炽盛的症状。