浅谈脾瘅从肝论治

1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510405

国际糖尿病联合会(IDF)于2005年正式颁布了第一个代谢综合征的全球统一定义[1]，即在遗传因素与环境因素等共同作用下，以腹型肥胖、高血糖、高血压、血脂异常为主要特征，以胰岛素抵抗为共同病理基础，以多种代谢性疾病合并出现为临床特点的一组临床综合征。代谢综合征不仅增加发生2型糖尿病的风险，也促使动脉粥样硬化性心脑血管疾病的发生[2]。中医文献虽无代谢综合征病名，就现代医学对代谢综合征的研究，可推断其与脾瘅的发生和发展过程基本一致[3]。笔者在研读相关文献过程中发现脾瘅的核心病机虽为中满内热，病位在脾，但肝的功能在脾瘅发病过程中也起到了非常重要的作用，本文尝试从脾瘅的病名、病机及现代研究提出从肝论治脾瘅，旨在为中医治疗胰岛素抵抗提供新的思路。

1 脾瘅源流

脾瘅首载于《黄帝内经》，《素问·奇病论》曰：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？歧伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”王冰注曰：“瘅，谓热也。脾热则四脏同禀，故五气上溢也。生因脾热，故曰脾瘅。”丹波元简《素问识》亦言：“《经》中只言瘅，俗称为疸。瘅者，单也，谓单阳而无阴也。简按瘅为单阳之义，在瘅疟则可，至脾瘅、胆瘅、消瘅，及瘅成为消中等，则不通焉。王注为热最为明确，盖瘅乃之从者。”由此可见，脾瘅的病因病机是嗜食肥甘厚味，导致中焦气机壅滞，脾滞日久，郁而生热。此外，结合《素问·通评虚实论》“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也。隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之疾也”所述，可知脾瘅之后可以转为消渴，也可以发展为一系列心脑血管相关的病变。综上所述，脾瘅无论是发病病因、病机与转归都与现代的代谢综合征具有一定程度的一致性。

2 郁为启动，贯穿始末

《素问·经脉别论》言：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”食物经胃生成的水谷精微需要经过肝脏的代谢而形成筋的物质基础。而中满内热是脾瘅的核心病机，盖“肥者令人内热，甘者令人中满。”肥甘者滞腻，胃纳太过则脾运不及，食物壅滞中焦，久则形成中满。土壅反侮致木郁不达，肝疏泄不畅，疏土无力，加剧中满，久积化火，形成内热。致郁原因主要有三：一为饮食，二为运动，三为情志。正常状态下，脾主运化水谷精微，濡养脏腑经络；肝主疏泄，条畅气机，助精血津液运行输布、脾胃之气升降畅达及情志舒畅，两脏功能协调运行，保障机体代谢功能的正常。正如《素问·宝命全形论》所说：“土得木而达。”脾胃能发挥正常生理功能是以肝脏条达为前提。若饮食不节或过食肥甘，可壅滞中焦之气，有碍脾胃升降，脾不散精，则本该濡养全身的精微物质不得散布，聚而化浊，酗酒更可助生湿热；久坐少动使气血运行缓慢，脉络瘀滞；情志不舒、所思不遂则导致肝气郁结，从而形成以肝郁脾虚为核心的病机，郁而生脂(痰瘀)、生湿(水停)、生热(胃热、肝热)。明代戴思恭认为：“情之交攻，五志之遽发而乖戾失常，就会使清者变化为浊，行者抑遏而反止。”[4]由此可见，肝郁气滞，津液不行，在膏脂痰浊的形成过程中的起到重要作用[5]。

3 木郁化火，以疏为健

肝为刚脏，《灵枢·五变》曰：“怒则气上逆，胸中积热，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”精神紧张或喜怒不节，或卒然暴怒等皆可导致肝气郁结，肝郁致使中焦气机不畅，此为“木郁土壅”之理。中焦不畅则精微不能转输，积聚体内，壅阻经络血脉。《儒门事亲·刘河间先生三消论》曰：“五志过极皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”《临证指南医案·三消》亦云：“心境愁郁，内火自燃，乃消渴大病。”肝为厥阴风木，其性条达，情志失调，疏泄失度，易致肝郁化火。因肝主疏泄，调控整个机体新陈代谢，脾升胃降也有赖于肝之疏泄。肝郁则木不疏土，土壅木郁，脾失健运，胃失和降，中焦斡旋不利，升降失常，郁而化火，火热怫郁，肆虐中宫。故《医理真传·三消症起于何因》曰：“消症生于厥阴，风木主气，盖以厥阴下木而上火，风火相煽，故生消渴诸证。”肝胃郁热，阳气亢胜而成壮火，机体功能活动亢进，渐至入不敷出，耗损真气，即成壮火食气之势，此为火热与虚象并见。因此治疗的关键在于以疏为健，而开郁清热为其重要治则。现代研究表明[6-8]，应用疏肝理气法均能有效改善胰岛素抵抗及糖脂代谢紊乱。

4 现代研究中肝与脾瘅的关系

从西医的角度来看，肝脏是糖原合成、脂肪合成和胆固醇代谢的中枢器官，调节肝脏相关激素和脂肪因子水平，在维持机体糖脂代谢平衡中起着重要作用。脾瘅的形成和发展过程与代谢综合征有许多相似之处。代谢综合征的病理基础是腹型肥胖、糖脂代谢紊乱，胰岛素抵抗是其中心环节，有学者亦将非酒精性脂肪肝作为胰岛素抵抗的早期标志[9]。

4.1 肝与糖代谢关系 由于肝细胞收到致病因素如病毒侵袭破坏后，肝功能受损，肝细胞上胰岛素受体亲和力和数量明显降低，同时由于受损的肝细胞对生长激素、胰高血糖素等胰岛素拮抗物质灭活作用降低，从而引起胰岛素抵抗，诱发糖代谢紊乱[10]。现代医学认为，精神紧张、情绪激动、以及心理压力等，均可引起生长激素、胰高血糖素、肾上腺素、肾上限皮质激素等拮抗胰岛素的激素分泌增高，而使血糖升高，容易导致糖耐量异常[11]。研究[12]证实，肝脏中胰岛素能刺激肝脏摄取葡萄糖和游离脂肪酸；在胰岛素的刺激下，葡萄糖转运体4可由细胞内转运至细胞膜，协助葡萄糖快速进入组织细胞。

4.2 肝与脂代谢关系 西医学的肝脏在血脂代谢中发挥着重要作用。肝脏能合成分泌多种载脂蛋白及上述各种酶，直接参与血脂、脂蛋白的转运和代谢，肝可以促进多余的脂浊排泄，使血脂不至过高，肝脏功能异常可致脂质代谢紊乱[13]。肝脏是血脂代谢的重要器官，肝脏的疏泄功能是胆汁正常分泌的保证，胆汁酸是胆固醇的代谢产物，随胆汁排入肠腔，参与脂肪的消化吸收，维持血脂的平衡，因此肝失疏泄可影响胆汁分泌，导致血脂紊乱。此外，肝可以通过影响脾胃消化的功能而导致血脂异常。血脂异常称为“脂浊”，脂浊不能从正常途径排出体外，积存于血脉之中而生成，常与糖浊、尿酸浊、血浊等并见，构成脾瘅的发病基础与病理产物[14-15]。《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃全赖肝木之气以疏泄，而水谷乃化。”正常生理情况下，肝气疏泄条达，脾胃运化正常，消食化积，运化水湿，气机得通，脂浊不生；如肝失疏泄，土壅木郁，则血脂升高。脂联素和瘦素均由脂肪细胞分泌，是十分重要的脂肪因子，可作用于肝脏，参与脂代谢调节。脂联素作为一种胰岛素增因子，可通过增强游离脂肪酸氧化，提高肝脏的胰岛素敏感性，调节脂代谢；瘦素在肝脏中可发挥调节脂代谢的作用，还可直接作用于其在胰岛B细胞上的受体，调节胰岛素在靶组织的敏感性[16]。

4.3 肝与胰岛素抵抗 胰岛素受体底物1是直接参与胰岛素及其他细胞因子信号传导的磷酸化蛋白。研究表明，肝脏IRS1表达下降可促进肝脏胰岛素抵抗[17]。有学者通过临床研究发现，肝内IRS1表达与非酒精性脂肪肝组织学变化呈负相关，可能的机制是IRS1在体内的低表达促进肝小叶炎症程度和肝细胞气球样变[18]。SARM1(Sterile Alpha and TIR Motif Containing 1)参与Toll样受体(TLR)的信号传导过程。SARM1的基因表达与胰岛素抵抗呈正相关。研究发现敲除高脂饮食诱导的非酒精性脂肪肝小鼠模型中SARM1抑制IRS1/FOXO1通路的激活，减弱胰岛素抵抗[19]。

5 小结

综上所述，脾瘅从肝的角度分析探讨其病因病机等方面自古代到现代都有一定的认识与拓展，从肝的角度治疗脾瘅具有殷实的理论基础。胰岛素抵抗是导致代谢综合征、糖尿病、肥胖、高血压病、动脉粥样硬化、脂肪肝等疾病的共同病理基础，已经成为当前医学科研的热点问题，随着中医学治未病理念的普及和科研水平的提高，中医药在治疗脾瘅，改善胰岛素抵抗方面具有的优势和潜力越发突出。中医注重人体脏腑气血阴阳的整体调和，脾瘅的发生、发展与肝关系密切，肝主疏泄，最根本的就是可以条畅气机，调节情志，因此从肝论治是治疗脾瘅重要法则之一，值得进一步研究与探索。