从“先后天之本论”谈危重症患者胃肠功能障碍的中医外治法应用

2020-01-13丁开方安亚娟王路娥

中国中医急症 2020年7期

丁开方安亚娟王路娥

（河北省沧州中西医结合医院，河北沧州 061000）

胃肠道被认为是多器官功能障碍综合征（MODS）和急危重症应激的“原发部位”和“动力部位”［1-3］。相关研究显示，临床上MODS患者的胃肠损伤的发生率和病死率分别为78.8%、61.7%［4］。有效防治危重症患者胃肠功能障碍是防止MODS发生发展、降低病死率的关键［5］。由于胃肠道特殊的解剖结构及复杂的功能状态，现代医学尚无特效的药物治疗本病［6］。研究表明，中药口服可改善危重症患者胃肠功能障碍的腹泻、便秘、腹痛等症状，但危重症患者病情复杂，存在用药禁忌，中药口服使用受限，且临证选方杂乱，较难推广，部分患者不能耐受［7-9］。中医外治法历史悠久，应用广泛，疗效确切，可发挥其优势。笔者将从“先后天之本论”角度出发，浅析中医外治法在危重症患者胃肠功能障碍中的应用。

1 先后天之本论

明代李中梓在《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》曰“善为医者，必责其本，而本有先天后天之辨。先天之本在肾……后天之本在脾”。肾为先天之本，肾中精血元气是人体形成和生长发育的基础。脾为气血生化之源，运化谷食水饮，输至全身，滋养人体，维持生命。生理上，二者相互资生，相互促进；病理上，亦互为因果，相互影响。此外，两脏协同，共同主司津液代谢的协调平衡。若脾失健运，肾虚气化失司，均可导致腹胀便溏、畏寒肢冷等证。“先后天之本论”是“治病求本”理论的延伸，对疾病的诊断、防治及调养有着重要的指导意义。

2 从“先后天之本论”认识危重症患者胃肠功能障碍的病因病机

根据危重症患者胃肠功能障碍的症状，中医学将其归为“痞满”“泄泻”“便秘”“腹胀”等范畴。中医学认为危重症患者胃肠功能障碍的病位在胃肠，与脾、肾密切相关，可累及心、肺。危重症患者，多年老体弱，或大病久病之人。体虚病久，渐至阳虚，或胃失濡养，受纳腐熟无权，而成虚痞；脏腑虚弱，脾胃受损，肾气亏虚，导致脾胃虚弱、命门火衰，积谷为滞，湿滞内生，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻；年老体虚者，阴阳气血亏虚，阳气虚则温煦传送无力，阴血虚则润泽荣养不足，皆可导致大便不畅。总之，脾肾阳虚为其病机关键，治以温补脾肾。针对感受外邪所导致的急症出现胃肠功能障碍者，可能尚未累及脾肾之阳，治则治法依辨证具体分析。

2.1 病位在胃肠危重症患者胃肠功能障碍的主要症状为腹泻、便秘、腹胀、痞满等，病位在胃肠。胃主受纳水谷，腐熟水谷，胃气主降，胃气不降反逆，则痞满、呕吐、呃逆等。小肠从胃接受盛纳食糜，进一步消化，清者吸收，浊者传送至大肠，由大肠传化糟粕，形成粪便排出。大肠者，传导之官，功能失常，则出现排便异常。大肠传化糟粕，实为小肠的泌别清浊的承接。除此之外，尚与胃气的通降、脾气的运化、肾气的推动和固摄、肺气的肃降作用有关。脾与胃通过经脉的相互属络构成了表里关系，同为气血生化之源，后天之本；脾升胃降，保证了饮食纳运的正常进行；脾胃阴阳燥湿相济，保证两者纳运、升降协调。池氏曰“暴病喜怒惊恐……损动胃气而绝，即死不过数日也”［10］。即指出了脾与胃肠之间互为因果，致危重证候的发生发展。肾气推动和固摄作用，主司二便的排泄；肺与大肠相表里，肺气肃降有助于糟粕的排泄。

2.2 先天之本肾脏《景岳全书一卷之二十四·泄泻》云“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……即令人洞泄不止也”。即先天禀赋不足，脾胃功能失健，发为本病。中医学认为，久病及肾，或外伤损及肾脏，肾功能失职，肾气虚，推动无力，肠道的传导功能失司；肾阳虚，温煦作用不足，固摄作用失司，大肠传化机能失常；肾阴不足，影响水液的代谢，导致肠道的滋润作用减弱，大便秘结。危重症患者多素体虚弱，大病日久，中医学认为“五脏之伤，穷必及肾”，即五脏久病，精气血阴阳亏损必累及五脏阴阳之本所在肾脏，致肾阳虚衰。《医旨绪余·命门图说》言“是极归重于肾为言，谓肾间原气，人之生命，故不可不重也”。因此，危重症患者胃肠功能障碍者亦应重视温补肾脏。现代医学认为危重症患者多免疫力低下，机体的免疫调节功能与肾脏相关，与中医从肾脏治疗的理论相符。

2.3 后天之本脾脏《黄帝内经·素问·宣明五气篇》载“久卧伤气”。危重患者久卧于床，劳倦耗气，气机升降失司，大肠传化失司；或脾虚失运，脾阳不足，推动无力，均致便秘；脾失健运，津液输布障碍，大肠主津机能失常，津液不得吸收，与糟粕俱下，出现肠鸣、泄泻等症状。又危重症患者多纳差，脾为后天之本，气血生化之源，摄入不足，生化乏源，亦可导致脾脏自身失于充养，功能失司，致便秘、泄泻等症。《脾胃论·脾胃盛衰论》云“百病皆由脾胃衰而生也”。即指出保护脾胃，脾气健运，则正气充足，不易受到邪气的侵袭。脾脏针对气机升降失调，肝脏的疏泄作用亦很关键，肝失疏泄，则气机升降失常，肠道的传导失司。现代医学认为危重症患者多因禁食，或肠内、肠外营养，致胃肠道功能减退，蠕动减弱，最终导致功能障碍。总之，在顾护先天之本肾脏时，补益脾脏，先后天同治，可相互促进。

2.4 累及心肺危重症胃肠功能障碍兼咳嗽、咯痰、喘症者，累及肺脏。肺与大肠相表里，肺气肃降，促进大肠传导，排泄糟粕。若肺气壅滞，失于肃降，可引起腑气不通，肠燥便秘，出现胃肠功能障碍。治疗上应予以兼顾。肺气宣降行水，脾运化水饮，上输于肺。若脾失健运，聚湿生痰，上渍于肺则见痰嗽喘咳。肺主行水的功能有赖于肾阴肾阳的促进与调节。肾阳资助肺阳，推动津液输布，则痰饮不生，咳喘不作；肾气摄纳，可维持呼吸的深度。若肾阳虚衰，摄纳无权，肺输布津液失司，聚痰成饮，出现咳嗽喘息痰多之症。危重症胃肠功能障碍累及肺者，亦与脾肾相关，治疗脾肾为关键，临证加减。危重症胃肠功能障碍兼眩晕、心悸、水肿等症者，累及心脏。心与小肠相表里，心血之濡养，助小肠泌别清浊。水谷精微经脾转输至心肺，化赤为血，心血养脾。若脾失健运，化源不足，血虚致心失所养，见心悸、乏力等症。心肾相交，水火既济，君相安位。若肾阳虚，致心阳虚，出现心肾阳虚、水湿泛滥，表现为水肿等。危重症胃肠功能障碍累及心者，脾肾治疗为基本原则，兼顾治心，相互促进。

3 危重症胃肠功能障碍的中医外治法

中医外治法具有完善的理论体系，通过体表作用于人体病变部位，达到治疗疾病的目的。中医外治法形式多样、操作简便、安全性高，随着现代医学技术的融合，被广泛应用于诸多疾病的治疗，在危重症胃肠功能障碍患者的治疗上，亦取得良好疗效。

3.1 针刺疗法针刺法是以中医理论为指导，运用针刺防治疾病的方法，通过经络、腧穴的传导作用，结合一定的操作手法，达到沟通内外，协调阴阳，抗御病邪的目的。由于针刺疗效显著，广泛应用于诸多疾病的防治。危重症胃肠功能障碍患者采用针刺疗法，可改善胃肠功能障碍。有研究表明，针刺法通过保护胃黏膜、调节神经通路、调整机体免疫功能、促进胃动力、调节肠道微生态等方面改善胃肠功能［11］。本病以脾肾阳虚证为多见，治以温补脾肾，常选用天枢、中脘、关元、足三里、太溪、公孙等穴，共同达到温补脾肾之效，从而改善患者胃肠功能。天枢穴可疏调肠腑、理气行滞，为升降清浊之枢纽，善治肠腑疾病。针刺天枢可能通过抑制空肠运动、促进远端结肠运动达到双向调节的作用［12］。太溪穴，补肾之要穴，肾脏之疾皆可考虑此穴。针刺配合艾灸太溪穴，可补肾阳。全爱君等通过针刺下脘、天枢、关元、足三里、脾俞、胃俞、内关等穴位治疗重症肺炎合并胃肠功能障碍患者，发现患者腹内压胃潴留明显改善，肠鸣音及胃肠功能逐渐恢复［13］。

3.2 穴位艾灸穴位艾灸即借助点燃的艾绒或其他药物的热力以及药物的作用，达到防治疾病的一种治法。《医学入门》曰“凡一年四季各要熏一次，之气坚固，百病不生”。艾灸产生的热辐射具有温经散寒、行气通络功效，艾叶燃烧产生的芳香气味，可温补中气，改善腹胀等症状。胃肠功能障碍及免疫功能障碍患者通过艾灸可改善胃肠动力，调整机体脏腑功能。艾灸命门有温肾散寒，强阳清固等功效，可调补肾脏，治疗肾阳虚所致之疾。有研究表明，艾灸命门可改善机体免疫功能，调节免疫力［14］。朱连雨等发现艾灸联合肠内营养能改善神经危重症患者免疫功能，减少营养支持期间胃肠道反应发生率［15］。王绍彬采用穴位艾灸治疗急性胰腺炎伴胃肠功能障碍患者，发现穴位艾灸能有效缓解急性胰腺炎患者胃肠功能障碍，减轻胃肠道症状［16］。

3.3 穴位注射穴位注射即将药物注射于特定穴位，药物经穴位沿周身经脉直达病所，作用于相关脏腑，针药双重作用下，疗效显著。本法的关键在于穴位和药物的选择。中医学认为“肚腹三里留”，即足三里善治诸多肚腹疾患。足三里有健脾和胃、通腑化痰、升降气机、扶正培元等功效，临床多据此取足三里穴治疗腹痛腹泻、恶心呕吐等胃肠疾病。研究表明，针刺足三里可改善胃动力，抑制胃肠运动的频率与波幅，降低内脏的敏感性，改善机体免疫功能［17］。临床广泛采用足三里穴位注射新斯的明治疗胃肠功能障碍，针对危重症患者，可联合针刺疗法，穴位选取中脘、下脘、天枢、内关、脾俞、肾俞等穴，温补脾肾，增强疗效。通晴等［18］应用大承气汤联合足三里穴位注射新斯的明治疗脓毒症胃肠功能损伤患者，发现其可抑制肠道菌群移位感染，有效改善炎性反应，提高机体抗氧化能力。

4 案例举隅

患某，男性，81岁，主因：左侧肢体活动不利15 d，发热7 d，间断意识模糊2 d，于2019年8月16日入院ICU治疗。15 d前患者出现左侧肢体活动不利，外院诊断为：脑梗死，给予“丁苯酞”“丹红注射液”治疗，7 d前患者出现发热，体温39℃，诊断为：肺部感染。应用“头孢哌酮舒巴坦”治疗后体温有所降低，但出现腹胀，尿少，血小板下降，血肌酐升高。2 d来患者出现间断意识模糊。入院症见：患者意识模糊、面色白、腹胀伴发热、纳差、尿少、舌淡胖苔白，脉沉弱。查体：BP 166/88 mmHg，HR 102次/min，RR 32次/min，SPO290%；T 37.8℃，眼睑水肿，双肺可闻及湿啰音，心律齐，腹部膨隆，肠鸣音弱，双下肢水肿，左侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力低，右侧肢体肌力、肌张力正常。血常规：WBC 15.59×109/L，N 91.80%，RBC 2.85×1012/L，Hb 87.00 g/L，PLT 59.00×109/L。血气分析：PaO262.0 mmHg（经鼻高流量氧疗FiO260%），PaCO230.2 mmHg，pH 7.26，HCO3-12.8 mmol/L，BE-7.19 mmol/L，Lac：2.5 mmol/L。肾功能：BUN 38.88 mmol/L，Cr 672 μmol/L，K+6.68 mmol/L，Na+132.4 mmol/L，Cl-101.2 mmol/L；ALB 22 g/L，PAB 78 mg/L。胸部CT：多肺叶浸润，部分肺组织实变。腹内压：14 mmHg。入院诊断：1）重症肺炎，呼吸衰竭；2）急性肾衰竭，代谢性酸中毒，电解质紊乱；3）胃肠功能障碍；4）营养不良；5）贫血，血小板减少症；6）脑梗死。入院给予氧疗、抗感染、支气管镜吸痰、血液净化、肠内营养支持等治疗。入院后24 h体温降至正常，电解质、酸碱平衡紊乱纠正；患者腹胀，应用中医外治疗法：取双侧天枢、关元、足三里、公孙、太溪，0.3 mm×40 mm毫针直刺，手法为平补平泻，以得气为宜，留针30 min，每日1次。入院5 d后患者腹胀减轻，稍有腹泻，采用温针灸继续治疗，选用穴位为天枢、关元、中脘、足三里、脾俞、肾俞，以得气为宜，将艾绒捻细裹于针柄顶端，点燃艾绒，每次25 min，每日1次，治疗5 d后患者无腹胀、腹泻；PAB：158 mg/L。入院后14 d患者体温正常，反应灵敏、鼻导管吸氧呼吸平稳，尿量恢复正常，PLT 267.00×109/L，PAB 216 mg/L，Cr 187 μmol/L，转出 ICU继续治疗。

按语：患者病情危重，胃肠功能障碍，中医方面，根据患者症状体征四诊合参，辨病为腹胀，辨证脾肾阳虚证，采用中医针刺疗法治疗，穴位选取天枢、关元、足三里有补益脾脏的作用，太溪穴为补肾之要穴。治疗5 d后患者腹胀缓解，出现腹泻，中医为泄泻（脾肾阳虚证），采用温针灸疗法并选取脾俞、肾俞穴提高温补脾肾之效，10 d后达到目标喂养量，患者无腹胀、腹泻。患者腹胀减轻后，腹内压降低，肺静态顺应性和潮气量随之提高，呼吸功能改善；腹胀减轻，腹泻缓解后更易于耐受肠内营养，快速达到目标喂养量，改善营养状态，增强抵抗力，有利于感染的控制。因此，针刺疗法可有效改善患者胃肠功能，有利于改善患者预后。