截断气分传变治疗新型冠状病毒肺炎的救治思路∗

张荣珍 毕梦非 张 媛 胡军平 陈礼运 李慧娟 许 奎

（1.安徽省芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000；2.安徽省芜湖市第三人民医院，安徽 芜湖 241000）

新型冠状病毒具有传染性强、致病力强、肺损害重、存在致死性等特点，严重威胁人类健康。2020年1月20日国家卫生健康委发布公告（2020年第1号）：将新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病采取甲类传染病的预防及控制措施。笔者通过深入隔离病房，对确诊病例问症、查体、诊脉，取得第一手病例资料，分别以卫气营血辨证和六经辨证思想探究新冠肺炎的病机演变，总结出新冠肺炎普通型、重型病在气分，病在少阳，截断气分传变治疗新冠肺炎的救治思路。现将思路阐述如下。

1 新冠肺炎病机枢纽在气分、在少阳

六经辨证体系和卫气营血辨证体系，是外感疾病两大重要辨证体系。一些医家认为六经辨证论治寒性外感疾病为主，卫气营血辨证论治热性温疫为主，实则不可取。自古，“伤寒温病一家”的观点也得到很多医家的肯定。在新冠肺炎的诊治中，笔者以伤寒六经辨证和温病卫气营血辨证思想分别探究新冠肺炎的中医病机，从收治的26例新冠肺炎确诊病例的证候特点分析病机发现，患者均是急性发病，病程最短1 d，最长13 d，平均4 d。按照主诉症状频次排序如下：发热23例，咳嗽16例，乏力11例，身痛10例，胸闷2例，头痛2例，鼻塞流涕2例，纳差2例，腹泻2例，气急1例，恶心呕吐1例，咽部不适1例，盗汗1例，胸痛1例，烦躁1例，口干1例。从症状频次分析，以发热、咳嗽、乏力、身痛为4大主要症状，其余症状发生频次较低。分析发热患者治疗前最高腋温分布，多数低于38℃，个别患者最高体温为39.1℃，平均37.6℃。分析咳嗽特点，大多数为干咳无痰，或少痰。从舌脉象分析，舌质红15例、淡红7例、淡2例、暗红1例、红绛1例，白苔9例、薄苔8例、薄黄苔4例、黄厚苔3例、黄腻苔1例、少苔1例。脉以数脉为多（11例），缓脉4例，弦脉2例，细脉2例，细数脉2例，滑脉2例，弦数、弦缓、细弦脉各1例。从舌脉象分析，符合风邪致病特点。

新冠肺炎以发热为多，热势不高，无恶寒畏风，病程短，兼杂证或咳，或乏力、身痛，无繁杂之象。从卫气营血辨证体系辨析以上病证特点，风温的特点更明显：由风疫袭肺，内传气分，引动郁热而致发热、身痛、咳嗽等症，又称“冬温”。从伤寒六经辨证体系辨析新冠肺炎证候，则符合少阳病证特点，“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之”，以上条文描述了伤寒或中风病在少阳，表现为发热、胃纳差、胸闷和多个或然证，与新冠肺炎的特点高度相似。因此，新冠肺炎病机既符合气分证特点，也可归属少阳证。

新冠肺炎为急性疫病，风疫侵袭，引动内在郁热，外风内热交炽盘踞气分，气机失调，肺气郁闭宣肃失司，引起肺的功能失调和实质损害而致咳嗽、气短等轻型、普通型和重型表现。病情进一步恶化，邪入营血，而致高热持续、神昏谵语、气脱津枯的危重型表现。因此，治疗烈性传染病，截断气分传变是重要枢机。

2 截断新冠肺炎气分传变的治则方药

风疫引动郁热，外风内热交炽盘踞气分，是新冠肺炎的病机，理当解表透邪、清解郁热。但温病中气分证的经典方药麻杏石甘汤、白虎汤、宣白承气汤、葛根芩连汤，适用于治疗高热、咳喘、下利臭秽或腹部胀满、大便秘结等症状，与新冠肺炎低热、或咳、或身痛等症状特点似有不符，应用上述方剂似有不妥。《温热论·外感温热篇》对病在气分，邪留三焦之证，提出分消走泄之法则。“分消”为解表透邪，“走泄”为清泻郁热、枢机和解，兼顾正气。若论和解之功，当属小柴胡汤。故循此意拟抗感合剂协定方，由小柴胡汤加贯众、虎杖等组成：柴胡 30 g，黄芩 10 g，法半夏 10 g，党参 10 g，甘草10 g，贯众10 g，板蓝根15 g，虎杖10 g，射干10 g，山豆根10 g，丹参15 g，荆芥10 g，薄荷10 g。方中柴胡清透少阳半表之风疫；黄芩清泄少阳半里之郁热；人参、甘草益气扶正；法半夏降逆和中；贯众苦微寒，清热解毒，《会约医镜》记载其“治邪热腹痛，解时行疫气”；板蓝根清热解毒，《本草述》谓其“治天行大头热毒”，《本草便读》谓其“辟疫，杀虫”；虎杖归肝胆肺经，具有祛风利湿、散瘀定痛、止咳化痰的功效，《滇南本草》载其“攻诸肿毒，止咽喉疼痛，利小便，走经络”；山豆根清火解毒、消肿化痰；丹参活血祛瘀、排脓止痛，伍虎杖、山豆根增强化郁痰、通肺络消肿功效；更加荆芥、薄荷辛散风热，增益散风透邪之功效。全方外散风热，内清郁热，和解气机，扶正祛邪。

上药加水煎煮，取汁，静置取上清液，灌装，每瓶200 mL，相当于2剂方药剂量，每100 mL为1 d用量。每次50 mL顿服，每日2次。3 d为1个疗程，根据病情轻重，可用1～3个疗程。该方剂服用方便，适于流行性群体发病。

自2020年1月28日起，笔者在常规西药干扰素雾化、洛匹那韦利托那韦或阿比多尔治疗基础上，结合中药协定方抗感合剂治疗新冠肺炎普通型和重型，经治病例20例，其中使用抗感合剂病例16例。普通型14例，平均体温恢复正常时间1.20 d；胸部CT影像吸收时间8.40 d；核酸连续转阴时间13.78 d。重型2例，平均体温恢复正常时间2.50 d；胸部CT影像吸收时间12.50 d；核酸连续转阴时间14.50 d（核酸连续转阴时间指连续2次咽拭子核酸检测阴性，间隔时间大于48 h，以第2次连续核酸阴性日距入院日计算。体温恢复正常时间指患者入院后每4小时测体温，单日最高体温小于37.2℃，为当日体温正常。如连续3 d体温正常，定义体温正常。体温恢复正常者以恢复正常体温的首日距入院日计算。CT影像吸收指胸部CT影像炎症病灶吸收大于80%，并无磨玻璃样渗出影）。

由观察可知，抗感合剂配合西药治疗的病例，均症状改善、体温正常、胸部CT炎症吸收、核酸转阴，痊愈出院。截断气分传变是控制新冠肺炎病情进展、促进痊愈的重要枢机。

3 病案举隅

案1：患某，男性，58岁，2020年1月26日因“发热、咳嗽10 d伴气急4 d”入院。患者是湖北籍船员，从事来往武汉的水上运输，于1月15日觉低热，体温最高37.7℃，干咳，无痰，无明显鼻塞，流涕，偶有四肢酸胀感，未予治疗。1周后出现胸闷、气急，呼吸困难现象，伴有乏力，食欲欠佳，睡眠可，二便正常。同船人员相继出现呼吸道症状及发热现象。遂就诊，CT提示：双肺多发炎性改变。咽拭子检测核酸阳性。入院查体：体温37.9℃，心率100次/min，呼吸20次/min，血压149/89 mmHg，双肺呼吸音低；血氧饱和度89%。诊断：新冠肺炎（重型）。1月27日查血小板计数208×109/L；淋巴细胞绝对值0.99×109/L；中性粒细胞绝对值5.43×109/L；血红蛋白127 g/L，谷丙转氨酶78 U/L；谷草转氨酶53 U/L；α-羟丁酸脱氢酶233 U/L；乳酸脱氢酶295 U/L；磷酸肌酸激酶41 U/L；C反应蛋白＞150 mg/L；降钙素原0.240ng/mL；血沉101mm/h；脑钠肽98.00pg/mL。遵照新冠肺炎诊疗规范［1］给予重组干扰素α-2b 500万U雾化，每日2次（1月28日至2月8日）；洛匹那韦利托那韦片500 mg口服，每日3次（1月26日至2月5日）抗病毒治疗；盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4 g入液静滴，每日1次（1月26日至2月3日）抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg入液静滴，每日2次（1月26日至1月30日）抗炎平喘等常规治疗。1月28日，患者胸闷、气急、咳嗽，或身热，体温有波动，乏力，舌质红，苔白。中医诊断为风温，证属外感风寒，引动体内郁热，交争于气分，气机失调，致肺气郁闭；治以透邪散寒、清热解毒、和解宣畅气机。处方抗感合剂50 mL口服，每日3次。患者药后症状缓解，自2020年1月30日起无发热；未吸氧状态下血氧饱和度维持在95%～100%。复查血淋巴细胞绝对值1.68×109/L；中性粒细胞绝对值4.33×109/L正常；2月11日、2月12日、2月16日3次复查病毒核酸阴性。多次复查胸部CT均显示较前明显吸收，2月16日经新冠肺炎专家组会诊符合出院标准，痊愈出院。

案2：患某，女性，60岁，2020年1月25日以“咳嗽伴恶心4 d”入院。患者1月21日出现轻度咳嗽，以干咳为主，无气急、胸闷、畏寒、发热等症状；乏力明显；无咽痛、鼻塞、流涕及皮疹、关节酸痛，轻度恶心，食欲不振，无呕吐、腹胀、腹痛、腹泻；有武汉旅居史。1月24日查血白细胞计数6.1×109/L，红细胞计数5.33×1012/L，血红蛋白116 g/L，中性粒细胞百分比55.6%，淋巴细胞百分比38.5%；胸部CT显示右肺上叶片状浸润性高密度阴影，呈磨玻璃状，左下肺条索状高密度影。经疾控中心检测新冠病毒阳性。入院查体：体温37.0℃，心率96次/min，呼吸20次/min，血压154/96 mmHg，静息状态下氧饱和度96%。咽部无明显充血，扁桃体无肿大；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。诊断：新冠肺炎（普通型）。遵照新冠肺炎诊疗规范［1］给予重组干扰素α-2b 500万IU雾化，每日2次（1月25日至2月15日）；洛匹那韦利托那韦片500 mg口服，每日2次抗病毒治疗（1月25至2月5日）。1月29日复查胸部CT：右上肺较大的斑片状磨玻璃阴影，较入院前加重。1月28日中医科会诊，见患者精神不振，低热，纳差，乏力，咳嗽不甚，痰少,舌质暗，苔白。中医诊断为风温，证属外感寒疫，引动体内郁热，寒热交争于少阳。治以散寒透邪、清解内热、和解少阳气机。给予处方抗感合剂50mL口服，每日3次。患者药后症状缓解。自1月30日起无发热；未吸氧状态下血氧饱和度维持在96%～100%。2月9日、2月10日、2月14日3次复查病毒核酸阴性。多次复查胸部CT炎性病灶渐渐吸收。经过专家组会诊符合出院标准，痊愈出院。2月27日随访，患者无不适，复查肺部CT炎性病灶完全吸收，无肺间质纤维化改变。