从脏腑气机升降论治难治性胃食管反流病∗

苏坤涵 刘万里

（南京中医药大学附属南京市中西医结合医院，江苏 南京 210014）

胃食管反流病（GERD）是指胃或十二指肠内容物反流入食管出现烧心、反酸等症状的疾病，与抗反流屏障损伤、食管廓清能力降低及胃肠功能失常等因素有关［1-2］。质子泵抑制剂（PPI）是临床治疗GERD的首选药物，双倍剂量PPI治疗8～12周后，烧心和（或）反流等症状无明显改善则被定义为难治性胃食管反流病（RGERD）［3］。RGERD发病机制尚未完全明确，通常认为持续性弱酸和非酸反流、食管功能性障碍、食管高敏感性、夜间酸突破、心理因素及合并高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病等其他疾病可能与RGERD发病有关［4］。西医治疗RGERD主要有抑酸、促胃肠动力等药物治疗以及射频消融、抗反流手术等治疗措施［5］，短期内有一定的疗效，但远期效果尚不理想。中医药治疗RGERD有简、便、效、廉的特色，尤其在改善难治症状，降低复发风险等方面存在优势。笔者认为，RGERD难治在于脏腑气机升降失调，尤以中州升降失序为基础，亦不可忽视肝肺气血升降、心肾阴阳升降的紊乱，治疗从恢复脏腑气机升降立法，分化清浊、枢利气血、燮理阴阳，临床收效颇好。

1 病因病机

中医学无RGERD病名，临床多根据症状将其纳入“吐酸”“嘈杂”“嗳气”“胸痛”“噎证”等范畴［6］。中医学认识RGERD较早，《黄帝内经》就有“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”之论；下迄诸家经典对六淫外感，袭扰中土；情志不遂，郁滞中焦；饮食不节，内伤中州；禀赋不足，损及后天等RGERD病因的认识较为充分。“百病皆生于气”，人的生理活动以气的升降出入为基础，气机升降失常是RGERD的重要病机［7］。RGERD病位在食管、胃，胃属六腑，以通为用，因降方和，而食管为胃之系，通过蠕动推送食物，传化物不藏，为胃气所主而“通降”，故烧心、反酸等症状出现系胃失和降、胃气上逆所致。脾胃居中焦，总枢全身气机升降，受肝、肺、心、肾气机协调方纳运有常［8］，笔者认为，RGERD难治之源当责于脏腑间的气机升降平衡被破坏，如脾虚胃逆，肝肺不和，心肾失交，致气血失调，水火不济，脾胃升清降浊失职，腑气失于和降，故烧心、反酸等症状层见叠出，久而难愈。

1.1 脾虚胃逆、升降失司 非酸或弱酸反流是RGERD的主要因素，RGERD患者中食管动力异常的比例较高，故使用PPI治疗的效果不理想时，应考虑调节食管及胃肠道动力使反流物向下行等治疗对策［9-10］。促动力治疗能增强胃肠道平滑肌蠕动，但可能无法完全解决食管对反流物敏感性增高、抗反流防御机制减弱等问题。中医理论认为，RGERD的基本病机在于腑气不通，难以顺降；郁遏中土，不通则痛，胃气挟酸逆泛。中医强调整体观念下的辨病辨证原则，尤以恢复脏腑的气血阴阳平和为本。脾胃互为表里，有着升降相因的生理特性，诚如《四圣心源》云“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气”。胃气通降以脾气升发为基础，故对于RGERD不可忽视脾的作用。脾虚无力运化，清阳不升，则胃气壅塞，浊阴难降，中州升降失司，胃酸上逆；气机阻滞中焦，久则生变，如郁而化热，脾虚生痰成湿热、痰湿；痹阻血脉，脾阳困顿成血瘀等病理因素，病程中因虚致实，虚实夹杂，可出现热盛阴伤、痰瘀壅滞、寒热错杂等复杂病机，导致RGERD久治难愈。此外，脾主身之肌肉，肌肉得脾之精气滋养而维持生理功能。“脾主肌肉”，可能通过某种机制影响肌肉张力与抗疲劳能力，整个消化系统包括从口腔到直肠的黏膜发生病变需要从脾论治［11-12］。

1.2 他脏不和、中州失职 人体气机升降的秩序赖于中州的斡旋，脾胃一升一降，燥润相济，相辅相成，共司后天纳运之本。从五行、经络、阴阳学说等理论角度来看，脾胃升降与其他脏腑的生理功能密不可分。《素问·刺禁论》云“肝生于左，肺藏于右”。肝气有升发畅达之力，肺气有顺降清肃之用，肝升肺降，一气同流，呈“龙虎回环”之势［13］，故肝肺存在左升右降动态的气机运行规律。肝气携脾气同升，肺气引胃气共降，若肝肺不和，如木亢侮金，金虚木侮，或子盗母气，母子同病，则肝肺乘侮失衡，可横克脾土，躁扰中焦，导致脾胃升降失序，腑气不通，酸浊逆泛［14］。此外，脾胃升降亦受心肾阴阳水火升降互济的影响。《慎斋遗书》曰“心肾相交，全凭升降。而心气之降，由于肾气之升；肾气之升，又因心气之降”。生理上，心为火脏，主神志，居上焦，温肾水而不寒；肾为水脏，主纳气，蛰藏下焦，滋心火而不亢，二者相养相制，阴阳交感，彼此升降相因而相互协调平衡［15］。脾属阴土，得肾水充资而升清；胃为阳土，得心火温煦则降浊，且“胃为肾之关”，肾气摄纳有助胃气和降；心为脾之母，心气推动有助脾气运化。若心肾失交，水火不济，则中土升降失常，清气下陷，浊气上逆，逆气挟酸上泛，或灼蚀食管，则见烧心、反酸等胃食管反流的典型表现。总之，RGERD因脏腑气机失调而难治，脾胃升降失职为本，但不可忽视肝肺不和、心肾失交对脾胃升降的影响。

2 治则治法

脏腑气机升降异常是RGERD的重要病机，穷原竟委于脾胃失养、肝肺失调或心肾失交，导致清浊不分、气血不和或阴阳不交，故RGERD难以有效痊愈。RGERD治疗应从恢复脏腑气机升降立法，如脾虚胃逆则健脾和胃，斡旋仓廪，分化清浊；肝肺不和则调肝理肺，制衡乘侮，枢利气血；心肾失交则交通心肾，融济水火，燮理阴阳，随证配合解郁、化痰、燥湿、清热、活血、养阴等治法，降逆有和腑之益，祛邪无伤正之虞。笔者系孟河医派传人，遵循“和法缓治”的学术根蒂［16］，临证治疗RGERD擅用古方化裁，用药多轻灵醇正，于平淡中见神奇，有“四两拨千斤”之妙。

2.1 健脾和胃、分化清浊 中虚气逆证是RGERD临床较多见的中医证候之一［17-18］，证见口泛清水，胃脘隐痛，脘腹胀满，嗳气频作，神疲乏力，纳谷不馨，大便稀溏，舌淡，苔薄，脉细弱等。吴鞠通云“治中焦如衡，非平不安”。脾虚胃逆则升降失宜，痰浊内生，清浊不分，故治疗RGERD中虚气逆证应以益气健脾、和胃制酸、降逆化痰为大法，临证可选用旋覆代赭汤加减。旋覆代赭汤出自《伤寒论》第161条“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”，有降逆化痰、和中止噫的功用，方中旋覆花苦降辛开，擅下逆气而散痰结；代赭石苦寒重坠，镇冲逆之力较强；半夏温燥，主降痰逆，消痞闷；生姜温通辛散，能温胃止呕，散寒降逆，四味相配，化痰降逆调中之效甚好，复胃纳谷通降之力。人参为补气之要药，长于益脾生津，固本培元；大枣甘温和中，养脾生血而补虚；甘草入中焦，甘缓平补，助参、枣扶助中气，亦调和药性，三味相伍，共治中虚气弱之本，复脾运化升清之力。诸药合用，标本兼治，邪正兼参，有利于脾胃升降的恢复。反酸甚者，加乌贼骨、白及成“乌及散”抑酸护膜；痰湿甚者，加茯苓、薏苡仁、苍术、厚朴燥湿运脾；腹胀甚者，加陈皮、枳壳、木香理气和中。实验研究发现，旋覆代赭汤通过调节反流性食管炎（RE）模型大鼠食管线粒体能量代谢，改善食管下括约肌的舒缩功能，缓解胃食管反流［19-20］。

2.2 调肝理肺、枢利气血 气郁痰阻证之RGERD多系七情不遂所致，临床多见于青、中年女性，证见情绪波动，或抑郁，或忧思，口吐酸水，咽部似有痰梗，烧心，脘胁胀满，舌苔白腻，脉弦滑等。肝主疏泄，抑郁则木气郁滞，久而横伐脾土；或忧思伤脾，久则脾失健运，生湿聚痰，壅塞中焦。肝肺有左升右降的气机运行规律，共同参与对脾胃升降的调节，故治疗RGERD（气郁痰阻证）应调理肝肺气机为先，以解郁化痰、畅达气血、和胃降逆为大法，临证可选用柴胡疏肝散为主方疏肝解郁，行气活血、并配肃肺化痰、健脾和胃之品。柴胡疏肝散出自《医学统旨》，是疏肝柔肝，行气活血的代表方剂，方中柴胡辛行苦泄，主条达木气而解郁，且能升举脾胃清阳之气；香附芳香辛行，擅疏肝行气止痛，亦可调中理气；川芎为“血中之气药”，通达肝经气血，病久用之可化瘀通络；枳壳宽中除胀，顺气开胸之力缓和；陈皮理气和中，有健脾化痰行滞之用；白芍酸敛养血，柔肝缓急，可防芳香辛散之品耗劫肝阴；甘草调和药性，甘温补脾，诸药合用，共奏解郁安中、枢利气血之功。肃肺化痰之品，如紫苏子、紫苑、款冬花、枇杷叶、桑白皮等，健脾和胃之品，如白术、茯苓、薏苡仁、太子参、山药等，与柴胡疏肝散相配，则肝肺气血升降畅达，脾胃清浊升降得宜。痰气交阻，气郁化热者，佐黄连、吴茱萸成“左金丸”清热制酸；若见热盛阴伤，则佐南北沙参、麦冬、石斛、玉竹等养阴生津；夜寐欠安者，佐酸枣仁、合欢皮、远志等养心安神。

2.3 交通心肾、燮理阴阳 RGERD患者烧心、反酸等症状经药物治疗常难以有效缓解，持续反复后多伴焦虑、抑郁、失眠等精神心理病症。现代研究认为，精神心理因素在RGERD发病机制中扮演着重要的角色，RGERD治疗中应注重对精神心理因素的诊治［21-22］。《素问·阴阳应象大论》云“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。中医学认为，焦虑、抑郁、失眠多为脏腑气血阴阳失调所致，可见上盛下虚，或阴阳寒热虚实错杂，而交通心肾，滋水降火是纠正阴阳偏颇的治法之一［23-24］。心肾失交，水火不济，则胃不得心火温煦、肾气摄纳而失于和降，脾不得肾水充养、心气推行而难于升清，导致RGERD反复发作，同时伴焦虑、抑郁、失眠等精神心理病症，故治疗应在和胃降逆的基础上交通心肾，滋水降火，燮理阴阳，遣方当选黄连阿胶汤加减。黄连阿胶汤为《伤寒论》第303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，功以育阴清热、滋阴降火，方中黄芩、黄连大苦大寒，专于清泻心经实火；阿胶、鸡子黄甘平质润，为血肉有情之品，长于养阴血滋肾水；白芍酸敛肝阴，养血柔肝，五味合用，心火下行，肾水上济，补泻兼施，协调脾胃升清降浊，且润养无燥伤之弊，亦显宁心安神之效。肾阴虚衰者，加黄精、枸杞子、龟甲等滋阴填精；阴损及阳者，加肉桂补命门之不足，阳中求阴，与黄连成“交泰丸”增强交通心肾的作用。

3 验案举隅

患某，男性，65岁。初诊日期：2017年10月9日。主诉：烧心、反酸反复发作1年。病史：患者1年前无明显诱因下出现胸骨后烧灼不适，口中有酸水上泛，时感胃脘隐痛，脘腹胀满，嗳气频作。当地某三甲医院查电子胃镜示：反流性食管炎（B级），慢性浅表性胃炎，Hp（-），治疗予奥美拉唑口服。2月后症状未能明显改善，遂调整治疗方案为艾司奥美拉唑口服，烧心、反酸等症状稍缓，但仍反复发作。现至本院脾胃病科就诊，查电子胃镜示：反流性食管炎（A级），慢性浅表性胃炎，Hp（-）。刻下症见：胸骨后烧灼不适，口泛酸水，时感胃脘隐痛、脘腹胀满，嗳气频频，乏力，纳谷不馨，大便每日2～3次，量多，质稀，夜寐欠安，舌淡红，苔薄白，脉细弱。四诊合参，属中医学“吐酸病”范畴，辨为中虚气逆证，治以益气运脾、降逆安胃，方用旋覆代赭汤加减：太子参15 g，炒白术10 g，炒白芍20 g，茯苓10 g，姜半夏 10 g，厚朴 6 g，炙桔梗 6 g，旋覆花 6 g，代赭石15 g，陈皮6 g，炒枳壳10 g，煅海螵蛸15 g，白及10 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，炒山药30 g，大枣10 g，合欢皮10 g，远志10 g，甘草3 g。14剂，水煎服。2017年10月23日二诊：服药后胸骨后烧灼不适、口泛酸水、嗳气等症状较前缓解，仍有胃脘隐痛、脘腹胀满，食欲好转，大便每日1次，量可，质软，夜寐安和。上方加入煨木香6 g，延胡索10 g。14剂，水煎服。2017年11月6日三诊：服药后胸骨后烧灼感、口泛酸水、嗳气等症状明显改善，未诉特殊不适，续服14剂，水煎服。2017年11月20日四诊：诸证已平，继服14剂，水煎服。后续方2次，共28剂。2018年2月5日复查电子胃镜示：慢性浅表性胃炎，Hp（-），后随访症状未复发。

按：RE为GERD中存在食管黏膜破损的类型［25］，属中医学“吐酸病”范畴。本案患者以胸骨后烧灼不适，口中有酸水上泛为主症，伴见胃脘隐痛，脘腹胀满，嗳气频作，乏力，纳谷不馨，便溏，此系脾虚失运、胃气壅滞所致清阳不升、酸浊上逆。察色按脉，辨为中虚气逆之证候，治以益气运脾，降逆安胃之法。治疗遣用旋覆代赭汤化裁，方中旋覆花和降腑逆，代赭石重坠镇逆，二者相配，胃逆得安；半夏、厚朴下逆化痰，除胀消痞；太子参、白术、茯苓、山药、大枣益气健脾，补运兼施，以运促补，以补复健，顾护后天之本；枳壳、陈皮、木香、延胡索理气宽中，和中止痛；桔梗开宣肺气，引脾之清阳上行；白芍敛阴养血，柔肝缓急，有抑木扶土之用；乌贼骨、白及取“乌及散”之意，尤擅制酸和胃、护膜生新；谷芽、麦芽消食健脾，养胃和中；合欢皮、远志解郁安神、悦心助眠；甘草调和药性。诸药合用，邪正兼参，标本兼顾，共治中虚气弱之本，更好地恢复脾运化升清、胃通畅降浊之性。

4 结语

RGERD具有烧心、反酸等症状易反复、难治愈的特点，已然成为消化系统的常见疾病之一，但现代医学认识及治疗RGERD仍存在一定的难度。中医理论基于脏腑、经络、阴阳、五行等学说，在审证求因、司外揣内、辨证施治等思想指导下诊治RGERD颇具特色。气的升降出入关系人体生命活动的维持，RGERD属于消化系统动力障碍疾病，脏腑气机升降失常是RGERD的重要病机，如脾虚失运，胃气壅塞，则清阳不升，浊阴难降；肝肺不和，乘侮失衡，则中州升降失序；心肾失交，水火不济，则中焦枢转失常。RGERD治疗当从恢复脏腑气机升降立法，如健脾和胃，斡旋仓廪，分化清浊；或调肝理肺，制衡乘侮，枢利气血；或交通心肾，融济水火，燮理阴阳，随证配合解郁、化痰、燥湿、清热、活血、养阴等治法，遣方用药遵孟河之旨和缓醇正，勿过偏执，有补泻共施，邪正同参，标本兼顾之妙，亦可体现中医药诊疗RGERD精、简、效、廉的优势。