从“络病辨证六要”论卒中后痉挛性偏瘫的病机证治∗

李婷婷 吕晓东 庞立健 臧凝子 刘 创 刘 烨

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）

卒中，又名中风、脑血管意外，是指由血管性病因引起的中枢神经系统的急性、局灶性损害所导致的神经功能缺损。卒中包括脑梗死、颅内出血和蛛网膜下腔出血，是全球范围内致残和致死的主要原因，新定义的卒中又结合了临床和组织学标准［1］。痉挛性偏瘫是脑卒中的常见并发症与后遗症之一。Pandyan等提出痉挛的定义为：由上运动神经元损伤引起的感觉和运动控制障碍，表现为肌肉间歇性或持续性的不自主收缩［2］。卒中后痉挛性偏瘫一般在脑卒中后3～4周出现，其临床表现为患侧肢体肌张力增高，腱反射亢进，伴有疼痛、关节活动范围减少，甚则关节僵硬变形，肌肉萎缩等，是卒中致残的重要原因。现代医学研究认为，上运动神经元损伤后可产生痉挛性瘫痪，上运动神经元包括额叶中央前回运动区的大椎体细胞及其轴突组成的皮质脊髓束和皮质脑干束，其功能是发放和传递随意运动冲动至下运动神经元，并控制和支配其活动［3］。大脑皮层损伤后，调控脊髓运动神经元的作用减弱或丧失，脊髓处于抑制释放状态，造成肌张力增高，腱反射增强和肌协调异常，形成异常而刻板的运动模式，从而严重妨碍肢体运动功能［4］。目前对于卒中后痉挛性偏瘫的治疗方法包括康复治疗、口服巴氯芬等肌松剂、A型肉毒毒素注射等，但均面临疗效有限、副作用多的问题，痉挛严重无法缓解者则需考虑神经切断等手术治疗。

由于卒中后痉挛性偏瘫发病机制尚未完全明确，其病程长，症状改善困难，严重影响患者肢体运动功能恢复及生活质量，是临床医生面临的棘手难题，其属于中医内伤疑难杂病范畴。吴以岭院士提出络病辨证六要，认为络病辨证应从辨发病因素、辨病程久暂、辨阴阳表里、辨寒热虚实、辨气病血病、辨络形络色6个方面进行［5］，本文从这6个方面出发，探讨卒中后痉挛性偏瘫的络病病机，旨在为临床治疗卒中后痉挛性偏瘫提供新思路。

1 卒中后痉挛性偏瘫当从络病辨治

1.1 卒中后痉挛性偏瘫符合络病发病特点 络脉从经脉分出后逐级分为缠络、系络、孙络，如明代医家张介宾所著《类经》说“络之别者为孙，孙者言其小也，愈小愈多矣，凡人遍体细脉，即皆肌腠之孙络也”。络脉是气血运行的通道，生理上起到渗灌气血与营养代谢的功能，同时在病理上络脉也是病邪入侵的通道和传变途径。络脉结构细小，逐级分层，网状分布，故气血在其中运行速度较慢，一旦病邪入侵，络脉易于郁滞，气血运行不利，血滞成瘀，津聚成痰，痰瘀阻滞于络脉之间，进一步阻碍气血运行环流，络气郁滞更甚。由于络病病位深，病邪盘踞络脉，加之正气不足，无力驱邪外出，故病程缠绵，胶着难解。叶天士言“初为气结在经，久则血伤入络”“百日久恙，血络必伤”，指出病邪日久入则于血络，痰瘀日久不解化毒，痰、瘀、毒等邪气混积于血络，易结聚为有形癥积，如《素问·举痛论》所说“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血涩不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔成积也”，由于以上所述络脉的结构及功能特点，故络病发病往往具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的特点［6］。卒中后痉挛性偏瘫继发于脑卒中后，病程较长，不易缓解，缠绵难愈，病变范围波及肘、膝、踝、腕等关节，病情严重者伴疼痛、肤色变化等多种表现。络脉空虚不荣，痰结瘀凝而成疼、肿。从发病因素、病程特点、病变范围看，卒中后痉挛性偏瘫均符合络病易滞易瘀、易入难出、易积成形的发病特点。

1.2 卒中后痉挛性偏瘫属筋痹范畴，从络治痹优势明显 《景岳全书》曰“盖痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也”。《症因脉治》曰“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝结关节，或重著难移，手足偏废，故名曰痹”。因此广义来说凡闭阻不通，经络闭塞者皆可谓痹。《杂病源流犀烛》云“所以屈伸行动，皆筋为之”。《素问·痹论》载“痹在于筋，则屈不伸”。《灵枢·经筋》载“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸”。由此可见，肢体屈伸不利病位多责之于筋。《素问·长刺节论》言“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”，筋痹症状表现为筋肉挛缩，关节疼痛，肢体功能活动受限。卒中后痉挛性偏瘫的临床特点为偏瘫侧上肢的伸肌群与下肢的屈肌群瘫痪明显，肌张力显著增高，肢体运动明显减弱，上肢屈曲，下肢伸直，手指呈屈曲状态，各关节被动运动时有明显的抵抗感、僵硬感。卒中后痉挛性偏瘫的这种症状表现与筋痹相一致，故此病当属筋痹范畴，可从筋痹论治。痹证是络病常见的临床表现之一，久病不愈，由经入络，由气及血，络中气血流通不利，津血渗灌失常，形成痰瘀，混处络中，痰瘀阻滞络道，气血不能通行成为痹证的发病基础［7］。因此痹证具有拘急、挛缩、疼痛等特点。由于痹证发病与络病密切相关，“通络治痹”在临床上应用甚广，如吕晓东教授从肺痹治疗肺纤维化，李艳教授从痹证治疗类风湿关节炎，蒋富斌从皮痹、脉痹诊治系统性硬皮病，彭力平治疗骨痹等均取得了较好的临床疗效［8-10］。因此，从络病角度治疗属筋痹范畴的卒中后痉挛性偏瘫可能具有一定优势。

2 从“络病辨证六要”辨卒中后痉挛性偏瘫

2.1 辨发病因素 辨发病因素是络病辨证求因、审因论治的依据。卒中后痉挛性偏瘫继发于脑卒中（中风）。王永炎院士提出中风病病因病机为毒损脑络，脑络受损或拘挛瘀闭，气血运行不畅，四肢失于统摄，则运动感觉失常或半身不遂；神机失守，脏腑功能失常，控制调节活动减弱［11］。痰、瘀、毒既是卒中的病理产物，同时也是继发性的致病因素。卒中后患者正气不足，络脉空虚，病邪更易乘虚而入，卒中后肢体功能障碍致患者活动受限，甚则久卧于床，气机运行不利，痰、瘀、毒阻滞肢体络脉，络脉绌急，患肢拘挛疼痛。脑卒中患者多伴有情志改变，忧思抑郁，或恼怒惊恐，情志过极致脏腑气机失调，初为气络受损，久则伤及血络，若加之饮食不节，或劳倦太过，则邪气郁滞更甚。

2.2 辨病程久暂 叶天士提出“久病入络”“久痛入络”“经几年宿病，病必在络”，认为病久不愈之疾患多有络病存在。且随病情进展，病邪由阳络入阴络，由气络及血络，通过辨病程久暂，可以确定其病理阶段。脑卒中初起，病位局限在脑络，脑中络气郁滞，随着病程延长，周身络脉气滞血瘀，气机不畅，气血凝滞日久，人体正气愈损，阳络防御功能减退，邪气侵袭阴络，痼结难解，肢体筋脉肌肉由迟缓痿废进展为筋肉挛缩、屈而不伸，形成痉挛性偏瘫。痰瘀互结，络脉郁滞，络息成积，故卒中后痉挛性偏瘫病程缠绵，症状不易缓解。

2.3 辨阴阳表里 根据空间位置，络脉系统划分为阳络与阴络，张景岳《类经》言“深而在内者，是为阴络……浅而在外者，是为阳络”。阳络循行于体表分布于皮肤、黏膜等处，起到温煦、濡养、防御的作用；阴络循行于体内，分布于各个脏腑，如叶天士言“阴络乃脏腑隶下之络”，起到输布气血、调整阴阳平衡的作用。一般在病初阶段，病位浅、病程短、病情较轻之时，病位在阳络；病情进展，病位深、病程长、病情较重之时，病位在阴络。根据卒中后痉挛性偏瘫的发病特点，其病位多在里属阴络，日久不愈除导致肢体废用、功能丧失外，亦可累及体内脏腑。

2.4 辨寒热虚实 由于患者体质不同，病因有别，络病有寒热虚实之分。络脉空虚不荣为卒中后痉挛性偏瘫发病之本，故其病理性质多为本虚标实，虚实夹杂。阴虚者症见形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔脉细数等；阳虚者症见形寒肢冷，面色白，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟等；气虚者症见神疲乏力，少气懒言，气短自汗，舌淡苔白，脉虚无力等；血虚者症见面白无华，唇色淡白，手足麻木，舌淡苔白，脉细无力等；痰湿阻络者症见肢体或关节肿胀、屈伸不利，舌胖苔白腻，脉滑等；瘀血阻络者症见痛如针刺，痛有定处，舌质紫暗，脉象细涩等；络脉气滞者症见痛处走窜不定，情志抑郁，急躁易怒，舌苔薄白，脉弦或涩等。以上各症时可兼见。

2.5 辨气病血病 根据生理功能，络脉系统可划分为气络与血络，“经主气，络主血”，气络为经气环流运行之所，血络为血液循行之处。“气主煦之，血主濡之”，气络的功能为防御、温煦、充养，血络的功能为濡养、渗灌、代谢。气为血之帅，血为气之母，二者相辅相成，不能截然分开。中风患者正气亏虚，气血津液生化乏源，病初在气，气络温煦充养、防御护卫功能减弱，气滞影响络中血液的运行，病久血络亦损，络脉瘀阻，不通则痛，因此卒中后痉挛性偏瘫患者多有筋肉及关节疼痛，血络渗灌濡养、营养代谢功能减弱，气血更虚，病情不易缓解。因此，卒中后痉挛性偏瘫既病在气络又病在血络。

2.6 辨络形络色 辨络形络色，即辨别病变部位络脉的形态及颜色，体内阴络病变可通过经络系统表现于体表之阳络，以此判断络病的病理性质、病机类型等。在卒中后痉挛性偏瘫患者中，若患侧肢体浮肿、肤冷色白、足背动脉搏动减弱，或有团块色青壅滞于局部者，多属寒凝气滞或气虚阳微，痰湿阻络；若患侧肢体羸瘦、皮肤色红、足背动脉搏动数而无力，多属阴虚热壅，血瘀络脉。此外需再结合患者舌脉及周身症状，四诊合参，以辨病情病性，为判断疾病预后及制定临床治疗方案提供依据。

3 从络病理论指导卒中后痉挛性偏瘫的治疗及康复

根据“络病辨证六要”辨卒中后痉挛性偏瘫可知，该病病机为络虚不荣，络脉痹阻不通。按照叶天士“络以通为用”的理论，益气活血通络为治疗卒中后痉挛性偏瘫的基本原则。

3.1 通络方药治疗 叶天士认为“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”“络以辛为泄”，辛味药物辛香走窜，无处不到，可通络脉之滞，如麝香、乳香、檀香、薤白、旋覆花等。《本草便读》记载“凡藤类之属，皆可通经入络”，藤类药物生长时蔓延交错，形如络脉，常用于通络除痹，如鸡血藤、络石藤、桂枝、青风藤等。汉代张仲景首创虫蚁搜剔通络，清代吴鞠通言“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”，如水蛭、土鳖虫、地龙、蝉蜕等。由于络虚不荣为发病之本，故在通络的同时，还需根据机体气血阴阳的偏胜偏衰予以平调阴阳，补益气血。诸多通络方剂在临床上取得了较好疗效，如补阳还五汤的功效为补气活血通络，杨卫远等通过研究发现补阳还五汤加减结合康复训练治疗中风后下肢肌痉挛，能有效地改善偏瘫肢体肌痉挛症状和患者的步长、步速，疗效明显优于单纯康复训练［12］。陈景亮等也通过临床试验研究发现益气温阳通络方药与养阴熄风通络方药皆能明显改善脑卒中后痉挛性偏瘫患者的肌张力增高［13-14］。

3.2 针刺通络治疗 《灵枢·阴阳二十五人》言“其结络者，脉结血不和，决之乃行”。《素问·三部九候论》曰“索其结络脉，刺出其血，以见通之”。可见针刺治疗是“通络”的重要治疗方法之一。由于卒中后痉挛性偏瘫为脑络受损，神机失调，络虚邪滞，肢体痉挛，所以针刺时既要通痉挛肢体之络脉，也要通脑络，以求标本兼治，局部与整体兼顾。根据“阴主静，阳主动”理论，可采用泻阴补阳法，即在针刺阴经穴位时采用泻法，阳经穴位时采用补法，以通患肢络脉，缓解痉挛症状。拮抗针法是在痉挛肌群的拮抗肌上取穴进行针刺的疗法，通过使肌群间肌张力达到协调平衡来缓解肌痉挛状态。巨刺法是《黄帝内经》记载的左病刺右，右病刺左，左右交叉取穴治疗病症的方法。操作巨刺法时，一般在与患侧痉挛、疼痛、活动障碍相对应的健侧行针取穴。巨刺法能通过刺激健侧肢体，使神经冲动向患侧传导，进而促进患侧功能恢复［15］。头针是根据传统的脏腑经络理论，结合大脑皮层的功能定位在头皮的投射区域进行针刺的疗法。头为精明之府、诸阳之会，统领全身，因此可以通过针刺头皮的不同分区来通脑络及周身络脉，以治疗多种疾病，其中针刺顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线可以治疗卒中后痉挛性偏瘫的肢体运动及感觉障碍。此外，温针灸、眼针、腹针、浮针等针法均可在络病理论的指导下辨证取穴治疗卒中后痉挛性偏瘫。

3.3 康复治疗及护理 在中医康复方面，中药泡洗、熏蒸法、拔罐、中药离子导入、中药穴位敷贴、灸法等疗法等均可使药物循经入络，以通络祛邪，改善痉挛及疼痛症状。沿上下肢阴经、阳经走向进行按揉的循经按摩法可明显抑制偏瘫患者肢体痉挛状态，改善肢体肌力，促进运动功能的恢复［16］。在中医护理方面，多为常规护理基础上加闪罐、砭石疗法和疏经通络操训练［17］。同时可结合现代康复训练及护理，包括采用抗痉挛体位的良肢位摆放、运动疗法、关节活动度训练、拮抗肌肌力训练、痉挛肌肉牵伸以及神经发育治疗技术等。在物理因子疗法中，较为常用的包括水疗、蜡疗、电子生物反馈疗法、电刺激疗法和经颅重复磁刺激等。

4 结 语

络病学是以络脉生理功能与病理变化为基础的特殊病机学说，络病病机状态广泛存在于许多内伤疑难杂病中。笔者从“络病辨证六要”的6个方面出发，从络病学角度分析卒中后痉挛性偏瘫的病因病机，认为络虚不荣为发病之本，其病因主要为卒中后的病理产物痰、瘀、毒等阻滞偏瘫肢体络脉，情志过极、饮食不节、劳倦太过等致使病情加重，其病位在里属阴络，病变既波及气络又损及血络。根据寒热虚实、络形络色等不同的症状表现特点，选择适宜的通络药物、针刺通络疗法及中西医康复手段并加以有效结合，对于卒中后痉挛性偏瘫的防治往往能取得更好效果，但其在临床上的具体应用如治疗时间窗、治疗强度等仍需进一步研究及规范。