基于脑-肠轴“从肠治脑”论治急性脑中风痰热腑实证意识障碍∗

罗 原 闫炳苍 张 玲 蒋 啸

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳712046；2.陕西省西安中医脑病医院，陕西 西安 710038）

痰热腑实证是急性脑中风的主要证候之一，在中经络和中脏腑病情危重时出现频率很高［1］。其可引起不同层次的意识障碍或加重病情严重程度。化痰通腑法作为中医学治疗急性脑中风重要的方法之一，下可通腑祛痰，行气泻“浊”，上可醒脑开窍，复明神机，及时截扭病势，改善神识，减缓病情。而随着脑-肠轴学说的兴起，从脑肠互动角度运用化痰通腑法论治中风的机理受到关注［2］。本研究以脑-肠轴为枢机，并以脑肠肽为面，肠道微生物为点探讨痰热腑实证“浊邪害清”所致意识障碍的发生机制。本研究也阐述了化痰通腑法通过祛除肠道“浊邪”，平衡脑-肠轴，改善痰热腑实证引起的意识障碍的工作原理，同时也是对“从肠治脑”理论进行了科学探索。

1 痰热腑实证意识障碍的发生机制

急性脑中风痰热腑实证临床包括痰热壅盛和腑气不通，症状多为口气臭秽、肠腹胀满、大便硬结或喉间痰多、呼吸疾促、舌苔黄腻、脉象弦滑。患者意识障碍多表现为烦躁不安、谵语或嗜睡或昏愦不语等。急性脑中风卒发以上下气机厥逆为根本，患者素有痰湿、痰热之体或偏嗜肥甘、肝阳暴胜之殃；一方面痰热，痰火内结与体内肝风互动，风痰“浊邪”上窜，逆乱气机，清气不升，“浊邪”蒙窍，脑络受损，神机失灵；另一方面痰湿滞留中焦，瘀而化热，耗灼津液，大便秘结，腑实不通，肠内“浊邪”有害物质，壅结肠道，不能排出，随经入血，运行全身，上攻脑络，闭阻清窍，脑神失用，引起神志变化。而现代医学认为急性脑卒中后肠腑麻痹、便秘引起或加重患者意识障碍有以下几个方面：一是人体正常的代谢产物代谢异常。由于它们是体内毒素的主要来源，肠道麻痹，大便糟粕不能排出，因而毒素从外周血液进入大脑。二是正常分泌之神经肽类物质（胆囊收缩素等）。由于局部代谢障碍（肠道，大脑），超出其正常需要量，也可成为致病因素。三是肠道菌群移位所产生的物质（脂多糖等），能破坏血脑屏障，加重脑损伤，影响意识障碍的预后。

2 脑-肠轴是治疗痰热腑实证意识障碍的核心链条

脑中风痰热腑实证导致脑-肠轴动态平衡失调，加速了患者意识障碍的病情进展。我国学者早些年提出了“脑肠相通”［3］理论，阐述了大脑-肠道在生理和病理方面的关联。随着医学的深入研究，急性脑中风后痰热腑实证所致脑-肠轴的瘫痪，即胃肠道功能损伤及其损伤对患者神志，病程转归产生的影响日益受到关注，而了解其正常生理机制及病理变化对应用“从肠治脑”理论提高脑中风整体治疗水平至关重要。

2.1 脑-肠关系的中医理论溯源

脑-肠相关的理论在中医文献中早有记载。脑位于颅骨之内，居于人体巅顶，胃肠处于下腑，通过经络贯通上下。《灵枢·动输》曰“胃气上注于肺……入络脑”，《灵枢·经脉》载“胃足阳明之脉，起于鼻交頞中……至额颅”，说明胃肠与大脑脉络相连，循行相通。

2.1.1 脑-肠生理上互滋互用 《灵枢·五癃津液篇》云“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓”。胃主降，受纳水谷，化气生血；大肠主传导，推陈致新，排泄糟粕，吸收精微，二者功能协调，气机通畅，调气和血，水谷精微及清阳之气才能上承，充养脑窍，“浊邪”从降，从而体现“脑主神明”之职。《灵枢·平人绝谷》曰“神者，水谷之精气也”，描述了“神”与“水谷精微”之间的濡养、化生关系，也从侧面说明了胃肠与脑的生理相关性。

2.1.2 脑-肠病理上互相影响 《素问·厥论》提出“阳气盛于上，则下气重上而邪气逆，逆则阳气乱，阳气乱则不知人也”。脾统胃肠，脾气上升，胃肠下降，中焦气机通畅，才能输送精微上达于巅顶；气机上升，气血津液，濡养脑窍；“浊邪”下降，泻肠糟粕，借此之力，脑神功能得以正常发挥。急性脑中风痰热腑实证胃肠实热，肠道受阻，燥结内停，清阳不升，“浊邪”上逆，随血循经，上扰神窍，脑神失用，此可为阳明胃肠病易致脑中风神志变化的病理机制。“伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安。微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发谵语者，大承气汤主之”等。《伤寒论》中诸多条文记载了阳明腑实证引起神志变化的描述，较早揭示了“脑-肠”之间的联系，脑肠互动，并为“从肠治脑”提供了临床依据。

2.2 脑-肠轴的现代研究

胃肠神经病学研究表明，大脑-肠道之间存在着一个复杂的神经-内分泌-免疫双向调节系统，被称为脑-肠轴。人体通过调节脑-肠轴这一双向系统来维持肠道与大脑之间的互动。脑-肠轴受中枢神经系统、肠神经系统和自主神经系统共同调控，中枢神经系统和胃肠道通过神经-内分泌网络分泌神经递质或相关激素，来维持脑-肠轴的动态平衡［4］，其包括从肠到脑的上行通路和从脑到肠的下行通路。脑-肠轴是胃肠和大脑的交通路线，脑部病变引起的全身应激状态，常常会引起胃肠道的功能变化；胃肠道紊乱，脑-肠轴功能失调，也影响中枢神经系统的病情发展。“肠脑共患”是急性脑中风的发病特点，中西医学普遍认为腑实便秘的轻重与急性脑中风的病情程度呈正相关。临床报道，急性脑中风后患者便秘的发生率约为30%～60%，能破坏正常肠道功能，可引起或加重急性脑中风患者神志变化［5-6］。

急性脑中风后脑水肿使颅内压增高或脑组织移位，导致下丘脑自主神经紊乱，影响胃肠道肽类激素分泌，使肠道水肿，蠕动减慢，引起一系列诸如便秘等胃肠道症状；相反，腑实便秘又可引起肠道内的免疫系统异常，脑肠共有激素通过外围进入大脑，对神经修复产生影响，左右意识障碍的进展。脑-肠轴共导的信号在大脑和外围之间的交流，是大脑与外围联系的重要通路。脑-肠互动，为急性脑中风痰热腑实证“从肠治脑”提供了生理解剖基础，也使化痰通腑法从肠道调节脑-肠轴治疗相关脑部疾病成为可能。

3 脑肠肽是“从肠治脑”的物质基础

脑肠肽是脑-肠轴的主要表达内容，是胃肠道与精神神志活动产生互动的媒介物质，特指肠道和大脑中共同存在着诸多相同的活性肽类物质，其通过神经-内分泌-免疫通路使肠道与大脑处于动态平衡。迄今已发现60余种神经肽与人的记忆、反应、睡眠、情绪等情志疾病密切相关，并对多种脏器的功能均有调节作用。

当前研究发现，痰热腑实证形成的时间节点（1～3 d）与急性脑中风体内脑肠肽的出现变化的时间相吻合，提示可能存在“脑中风急性期—脑肠肽水平升高—胃肠道症状”机制的可能性［7］。目前已知，急性脑中风痰热腑实证与胆囊收缩素（CCK）的变化密切相关。CCK是一种分布于大脑和胃肠道的神经递质［8］。急性脑中风应激状态下，神经递质的变化实现了脑肠互动，下行通路中大脑内的CCK增多，刺激孤束核内的肠神经元，从延髓水平段调节胃肠道的功能；胃肠道中的CCK通过上行通路作用于迷走神经，进入大脑，可引起神志改变［9］。急性脑中风痰热腑实证有“肠脑共患”的发病特点，在大脑和胃肠道共存的CCK在这一时间段发生明显变化。因此，我们推测急性脑中风痰热腑实证与CCK的变化密切相关。

急性脑中风后脑-肠轴平衡功能失调，脑肠肽分泌异常，形成痰热腑实证而致“浊邪害清”；化痰通腑法可增强胃肠动力，调节大脑与胃肠道之间的CCK水平变化，从而发挥其保脑，修复损伤脑神经的作用，这也可能是化痰通腑法通过调节脑肠肽而能治疗急性脑中风引起意识障碍的重要原因之一。

4 肠道菌群是“从肠治脑”的重要靶点

肠道菌群与大脑之间可以通过脑-肠轴进行沟通，菌群失调可以影响大脑和宿主行为［10］。肠道菌群通过分泌激素，免疫因子及特定的代谢产物作用于大脑，这是目前公认的事实。一般来说，肠道微生物通过4条通道与大脑产生互动［11］：（脑-肠）神经解剖通道、内分泌系统、免疫系统、菌群代谢系统。稳态环境下，胃肠道的结构和功能能保持微生物群动态平衡，肠道黏膜屏障可有效地阻止肠内细菌移位及内毒素的吸收；急性脑中风所致机体产生应激状态，胃肠功能受损，肠道麻痹，大便不通，肠黏膜水肿，肠道菌群发生改变，细菌移位和内毒素吸收增加。肠道菌群失调是急性脑中风后免疫改变的关键效应因子，对脑中风后炎症和意识障碍预后影响巨大。研究显示，肠道菌群的变化能影响大脑神经递质的含量［12］。Singh等通过研究脑卒中小鼠发现，急性脑卒中后肠道麻痹能导致肠道菌群失调，并且能迅速启动肠道中的T细胞并快速转位致大脑产生炎症级联反应，加重脑神经损伤。急性脑中风导致肠道微生物失调并通过免疫介导机制影响中风预后［13］。Benakis C等发现，通过治愈由抗生素所导致的肠道菌群失调，可以减轻小鼠缺血性脑损伤的面积。同时，病变小鼠的这种影响可以通过粪菌移植传播给空白小鼠［14］。动物实验报道，应激状态破坏了肠细胞的骨架和完整性，黏膜的屏障功能发生障碍，肠道紧密连接蛋白ZO-1紧密性降低，使脂多糖等因子通过肠道黏膜进入血液循环，刺激Toll样受体产生致炎因子，外周血液产生的炎症因子可透过血脑屏障，加重神经损伤［15］。付少丽等研究发现大承气汤联合嗜酸乳杆菌应用能调节重度颅脑损伤小鼠的肠道菌群，改善肠道黏膜，减轻脑水肿，改善脑组织损伤［16］。肠道菌群可通过调节肠道内γ氨基丁酸、5-羟色胺、多巴胺等多种神经递质和D-乳酸和氨等神经毒素来实现脑肠互动，改善中枢神经系统的损伤。

细菌-脑-肠轴理论体系的建立阐释了急性脑中风后肠道麻痹，肠道细菌的特定变化可导致肠黏膜屏障的破坏和肠道通透性的增加，导致细菌易位并发生外周扩散，神经毒性分子（D-乳酸等）和神经毒素吸收增加，通过脑-肠轴影响大脑功能并导致大脑神志异常变化的机制。化痰通腑法排结泻“浊”，改变肠道微生物环境，修复肠道菌群，进一步影响患者的行为、意识，也为从脑-肠轴治疗脑中风痰热腑实证意识障碍提供了新的治疗靶点。

5 化痰通腑法是从肠治脑的重要体现

痰热腑实证作为急性脑中风的核心证候，既是气机紊乱、痰热蕴结、阻滞中焦产生的结果，又是导致“浊邪”丄逆“害清”，脑神失用，产生意识障碍的始动因素。因此痰热腑实的涌现对急性脑中风的发展有着决定性的影响，如其持续存于中风病程中，可能会导致病情恶化或出现变证，产生程度不一的意识障碍。痰热腑实证所致意识障碍的原因始于气，终于“浊邪”。脑-肠轴传递的“浊邪”由外围向大脑的流通可当作是痰热腑实证引起意识障碍的重要机制。因此在治疗上要以脑-肠轴为枢机，胃肠是关键，抓住“浊邪”这一主要致病因素，其也是急性脑中风病情发展的分水岭，“浊邪”下则病退，“浊邪”上则病进，“浊邪”留恋不去，病则迁延不愈，“浊邪”去除，病势好转，脑神得以恢复。急当泻下通腑化痰，行气泻热降浊来截断病源，扭转病势。急性脑中风后脑-肠轴双向调节效应机制紊乱，化痰通腑法通过调节脑-肠轴，实现脑肠互动，促进肠道与大脑的和谐，发挥“从肠治脑”，达到脑保护而有助于减轻患者神志状态。此法为上病下治，从肠治脑之典范。

5.1 通腑泻热，排浊醒窍

“六腑，以通为用”。《温病条辨》曰“有邪搏阳明，阳明太实，上冲心包，神迷肢厥，甚至通体皆厥，当从下法”。在急性脑中风痰热腑实证中痰热与腑实紧密相连，肠道壅滞，可加剧痰火上逆之势，导致神昏加重。急当通腑泻热，降浊醒脑。上平肝风夹痰火上越之势，下通胃肠积滞痰热，毒素，糟粕等积滞，釜底抽薪，直折上犯肝火，避免痰火相煽，“浊邪”上扰脑神，损害脑络，迅速扭转病势，能使“邪”出有路，冲逆脑神之“浊邪”得降，神明可复。在临床中，应用化痰通腑法可有效改善火热痰浊证的病情，显著缩短急性脑中风患者意识障碍持续时间。

5.2 气机通畅，血和神明

《素问·六微旨大论》有云“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危”，说明气机的升降出入是人体生命之本、生存之根。《灵枢·平人绝谷》说“血脉和利，精神乃居”，讲述了气血在生理上起到濡养大脑经络的作用，与脑神密切相关。大脑与肠道，气机升降，协调上下，是人体机能正常运行之基础；痰热腑实证中焦气机不畅，肠腑不通，“浊邪”上逆，气机升降失用，营血失调，脑络失养，脑形败坏，神机不明而致神志改变。化痰通腑法可通畅腑气，引浊下行，升降协调，气机周流，津液布散，血液通达，上濡脑络，使脑明神清。

5.3 急下存阴，防生变证

急性脑中风后痰火蕴热，热盛津伤，肠道燥结，更使火盛迫血上逆，加重脑神受损之殃。当以化痰通腑法急下泻“浊”排热，釜底抽薪，存津保阴以防体内阴液过耗、阳脱于外，降低疾病转逆为惊厥的机会。

现代医学认为，化痰通腑法可通过调节胃肠道的运动，改善胃肠道血液循环，胃肠道中的脑肠肽分泌异常会反馈性地调控大脑中的CCK变化及下丘脑自主神经功能，有保脑、促醒的作用［17］。其次，化痰通腑法可排泄肠内燥屎与氨类、吲哚等代谢产物，改变肠道菌群结构，平衡脑-肠轴，减低腹部压力，调控血压，缓减高颅压和脑水肿，改善大脑细胞缺血缺氧，调整血管通透性，有利于脑神经修复，减轻神志障碍，加快了大脑意识恢复的速度，起到排毒护脑的作用［18］。大承气汤可能通过增强胃肠动力，从肠道排泄水分及毒素，从而降低颅内压，改善脑循环，以减轻脑神经损伤。有研究报道大承气汤通过降低颅内高压模型兔超氧化物歧化酶、脂质过氧化物含量以及脑组织含水量，来保护颅内高压后神经损伤［19］。

6 小结和展望

调节脑-肠轴（脑肠肽，肠道菌群）-祛除“浊邪”，具有防治脑部疾病的可能性，它也是研究胃肠道与脑神关系科学内涵的突破口。脑-肠轴在二者病理机制之间有着桥梁的作用，临床中随着痰热腑实证的出现及凸显，脑-肠轴发生变化，患者意识可由清醒逐渐转变为烦躁，嗜睡或昏愦。急性脑中风痰热腑实证导致脑-肠轴神经递质CCK和肠道菌群失调之产物（D-乳酸、脂多糖等）的变化，其产生的“浊邪”上犯大脑进而影响了患者的神志变化。化痰通腑法通过多靶点、多途径调节肠道功能，改变神经脑肠肽和肠道菌群，通过平衡脑肠肽，发挥抑制炎症的作用，改善脑神经损伤，促进大脑意识恢复。脑-肠轴从免疫、内分泌、神经功能等方面进行双向调控使肠道与大脑处于平衡状态，尽管其具体的作用机理尚未完全清楚，但无疑为急性脑中风痰热腑实证所致的意识障碍通过化痰通腑法从脑-肠轴功能，脑肠肽，肠道菌群等微观因子角度治疗提供了一条值得探索的新思路。

基于中医整体观的“从肠治脑”，化痰通腑法治疗急性脑中风所致意识障碍虽有诸多理论支持，临床应用也取得了一定的进展。但仍需科学、系统的进一步挖掘，尽可能得到更多循证医学的支持。1）具体分析化痰通腑法调节特定肠道菌群种类及其在这一高度复杂链中的贡献，以确定其对急性脑中风的促醒作用及机理。2）继续研究完善痰热腑实证脑肠肽变化对脑中风意识障碍的影响机制，丰富“从肠治脑”理论。3）以多中心、大样本的临床试验论证化痰通腑法治疗急性脑中风痰热腑实证所致意识障碍的疗效，并结合脑-肠轴学说，探索脑-肠轴各水平对恢复意识的有效性，以期为从肠道治疗脑部相关疾病提供更多的理论和临床依据。