强化血液灌流联合中医药导泻成功救治罕见急性啶虫脒重度中毒1例

唐 丽 何盛琴

（重庆市沙坪坝区人民医院重症医学科，重庆 400030）

啶虫脒（acetamiprid）是一种高效、安全、低毒的氯化烟碱类化合物，是一种新型杀虫剂，近年来广泛应用于各种农作物虫害的防治[1-3]。目前急性啶虫脒中毒的病例临床少有报道，重度中毒患者仅有3例报道[4-6]。重度中毒患者在发病早期即出现严重的代谢性酸中毒，动脉血乳酸持续升高，多脏器功能损伤，若监测及处理不及时即可导致病情迅速恶化，甚至出现多脏器功能衰竭，最终导致患者死亡，临床上应引起高度重视。本科室近期收治了一例急性啶虫脒重度中毒患者，抢救成功，痊愈出院，报道如下。

1 病史简介

患者男行，31岁，于2019年4月10日因"自服啶虫脒7 h，呼之不应3 h"入院。入院7 h前患者自服啶虫脒（5%乳油剂）250～280 mL，后出现呼之不应，服药后约4 h左右120医护人员到达现场时发现患者神志浅昏迷，现场测指血糖正常，在急诊门诊给予气管插管呼吸机辅助呼吸，彻底的洗胃、阿托品0.5 mg静脉注射后收入我重症医学科治疗。入科时查体：T 36.6 ℃、P 92次/分、R 19次/分（呼吸机辅助呼吸）、BP 101/45 mm Hg、SpO2100%（氧浓度 100%），神志浅昏迷，压眶反射存在，双侧瞳孔等大等圆，直径约6 mm，对光反射消失。经口气管插管固定在位，皮肤及腋下干燥，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率92次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，肠鸣音稍弱。四肢肌力无法查，全身肌张力增高，全身肌肉震颤，间断全身抽搐，双侧巴氏征未引出。辅助检查：降钙素原检测6.37 ng/mL↑，白细胞数目38.30×109/L↑↑、中性粒细胞百分比84.9%↑、胆碱酯酶7899.79 U/L，肌酐140.39 μmol/L↑，肌酸激酶355.48 U/L↑、肌酸激酶同工酶 35.44 U/L↑，血清肌钙蛋白I 0.18 ng/mL↑，凝血及血钙镁磷未见明显异常，头颅及胸部CT检查均未见异常。入科急查血气分析（氧浓度 100%）：pH 6.99，PCO250.3 mm Hg，PO2387.5 mm Hg，动脉血乳酸 20 mmol/L；电解质：血钾 2.92 mmol/L，血钠氯未见异常。入科后给予重症监护，立即接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV，建立中心静脉通道，留置尿管胃管，同时对症给予纠酸、补钾、预防感染、控制抽搐、抑酸护胃预防应激性溃疡、维持电解质平衡等常规治疗。入科约1 h后给予行血液灌流治疗（灌流器MG250，佛山市搏新生物科技公司，SWS-3000A型血液净化机），一次血液灌流时间2 h，连续做2个血液灌流器，共4 h，同时给予甘露醇500 mL+硫酸镁10 g分2次鼻饲及温开水灌肠导泻，给予活性炭鼻饲吸附胃肠道毒素，阿托品5 mg 肌注+5 mg 静推，碘解磷定1.5 g 缓慢静推解毒。入科后患者在行血液灌流过程中开始出现血压下降，最低血压至80/50 mm Hg左右，给予快速补液（500 mL/h），每小时监测CVP，同时给予多巴胺5～10 μg/（kg·min）维持血压。患者严重代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠50～200 mL/h持续静滴纠酸，每小时复查血气分析，根据pH值调整碳酸氢钠输注速度。血液灌流结束后患者抽搐停止，停用多巴胺，患者血压在95/60 mm Hg左右，每2 h尿量在300～400 mL，监测CVP无明显升高，继续给予快速补液（300～500 mL/h）。

后严密观察患者，每1～2 h复查血气分析见患者pH值仍在7.0～7.1左右，动脉血乳酸持续在10～20 mmol/L，患者大便仍未解。观察患者舌红苔微黄、腹胀，中医辩证毒邪浊气蕴结肠道，治法给予通腑泄浊解毒，遂给予中药饮片生大黄100 g加开水（即烧即用）300 mL泡10～15 min后取大黄水30 mL+芒硝10 g鼻饲、另取大黄水200 mL灌肠、新斯的明1 mg分双侧足三里穴位注射后大便解出，同时再次给予行血液灌流1次（据第1次血液灌流结束7 h），仍连续做2个血液灌流器，后患者再次出现血压降低，结合患者尿量多，多巴胺可导致肾血管扩张，增加尿量，可导致水盐电解质失衡，增加救治难度，遂给予去甲肾上腺素0.3 μg/（kg·min）维持血压，后患者每2 h尿量在150 mL左右，第2次血液灌流结束及大便解出后复查患者代谢性酸中毒好转，pH值在7.3左右，碳酸氢钠以30 mL/h持续静滴，动脉血乳酸在5.0 mmol/L左右，去甲肾上腺素用量逐渐减量。4月11日07:00复查血气分析pH 7.368，动脉血乳酸1.76 mmol/L，停用碳酸氢钠，患者血压亦恢复正常，停用升压药。查看患者呼之能睁眼，点头，握手，能简单写字交流等。4月11日中午患者再次出现汗出、流涎，给予阿托品0.5 mg静推后好转。后患者仍间断有流涎、汗出等症状，间断给予戊乙奎醚1 mg 肌注。4月12日患者神志清楚，成功脱机拔管，复查血生化提示心肌酶谱仍异常，血胆碱酯酶较前无明显变化，肌酐、心肌钙蛋白、降钙素原恢复正常，多次复查血常规白细胞总数逐渐降低至恢复正常，心肌酶谱逐渐好转，后逐渐缓慢进食，观察患者未诉不适，4月16日治愈出院。患者出院后3月随访，已正常回归社会，无不适。

2 讨论

啶虫脒属新型氯化烟碱类化合物，化学名称为N-（N-氰基-乙亚胺基）-N-甲基-2-氯吡啶-5-甲胺，属硝基亚甲基杂环类化合物，是一种新型杀虫剂，作用于昆虫神经系统突触部位的烟碱乙酰胆碱受体，干扰昆虫神经系统的刺激传导，引起神经系统通路阻塞，造成神经递质乙酰胆碱在突触部位的积累，从而导致昆虫麻痹，最终死亡。但对哺乳动物的中毒缺乏详尽的毒理学研究。人类烟碱乙酰胆碱受体大量存在于中枢神经系统及骨骼肌肉系统，有四种亚基组成，目前中毒机制尚不明确。啶虫脒以烟碱乙酰胆碱受体为分子靶目标，与烟碱竞争同一受体，但其结合能力比烟碱高[7]，从而推断其中毒机制类似于烟碱类。

中毒抢救：早期及时彻底的洗胃，同时意识障碍的患者应注意气道保护，对于昏迷患者应早期及时给予气管插管呼吸机辅助呼吸，同时进入肠道的毒物要想办法让其及早排出避免持续吸收入血导致病情反弹或持续危重。本例患者入科时给予甘露醇及硫酸镁导泻，但导泻效果不佳，考虑可能与使用阿托品解毒导致胃肠蠕动减弱有关，后给予中医药辨证施治的方法成功导泻。中医药辨证施治在中毒抢救方面也有优势，对于此例农药中毒导致的胃肠道功能障碍，给予生大黄、芒硝鼻饲及灌肠治疗，配合新斯的明双侧足三里注射，促进胃肠道蠕动，利于毒物排出，减少毒物继续吸收入血，利于病情控制[8]。

患者入科经积极处理后观察体温、心率均在正常范围，呼吸稳定，血压给予小剂量升压药维持下在正常范围，但患者仍然出现严重的代谢性酸中毒，这就提醒我们需要高度警惕，若不及时处理，病情可能迅速恶化，出现脏器功能损伤进一步加重，甚至出现多脏器功能衰竭，危及患者生命。早期需要给予严密的生命体征监测，及时的血气分析及动脉血乳酸检测，必要时同时需要监测中心静脉血乳酸及血氧饱和度等，以及每日动态的血常规、血生化等检查，利于病情的观察、判断及及时的处理。患者血压尚可，尿量可，提示组织灌注可，患者严重的代谢性酸中毒考虑可能与急性啶虫脒的中毒有关，要改善严重的代谢性酸中毒，需尽早排除体内毒物，包括胃肠道及血液中的残留毒物，给予中医药辨证施治的方法[9]导泻促进肠道毒物排出，同时联合强化血液灌流[10]清除进入血中毒物，通过实践证明可取得满意疗效。中毒后期治疗仍需继续观察，对症处理。

目前急性啶虫脒中毒的抢救临床资料甚少，重度中毒更是少见，不能因其产品介绍安全、低毒[11]而麻痹大意，忽视病情的严重性，增加中毒患者死亡的风险，临床应高度重视，密切监测病情变化情况，早期及时正确的处理。重度中毒的患者在早期病情极其危重，变化迅速，不能因患者早期生命体征相对稳定而麻痹大意，忽视了病情的严重性，需要严密的监测和管理，及时调整治疗方案，建议在有条件的情况下，患者的抢救治疗由有重症医学专业知识的人员管理，或者将患者收入重症医学科或专科处理，可能会进一步降低患者的死亡风险。