从紫癜病案中浅析中医营卫理论

欧阳丹 曾英坚

江西中医药大学/江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006

中医将皮肤粘膜出现紫黯色癍块为主要表现的出血性疾患称为紫斑[1]，通过后世医家的不断探索，紫斑也称为“紫癜”“发斑”“紫癜风”“葡萄疫”“血证”等，紫癜在中医学中作为一个独立的病证，在西医学中为多种疾病均可出现的一个症状，西医中紫癜主要见于血管性紫瘢(过敏性紫癜)和免疫性血小板减少性紫癜。目前紫癜的治疗主要以激素为主，毒副作用大，临床上很多患者难以接受，特别是对于难治性血小板减少性紫癜的患者，治疗疗程长且费用高昂，使很多家庭难以承受[2]。近年来中医药治疗紫癜的优势逐渐突显，在临床上得到推广。

紫癜病的病机主要是营卫失调。如《伤寒论》中第53条记载：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”这里的荣气可认为是营气，指出营行于脉中，卫行于脉外，营卫相互依存，因卫气失其外固之职，致营不内守，此为“卫气不共荣气谐和”的营卫失和的病机。第54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不热者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”也是因卫气失和引起的，用桂枝汤调卫气护营阴可防止卫气不足或卫气过盛不能平衡营阴，从而达到调和营卫的目的。同样，调和营卫的治法在治疗紫癜病也适用。

1 病因病机

《灵枢·营卫生会第十八》言：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，阴阳相贯，如环无端。”《灵枢·五味》言：“谷气津液已行，营卫大通。”由此可知，营卫来源于胃中水谷，并由脾上输于肺，通过肺朝百脉的生理机能布散于五脏六腑，使五脏六腑都能得到精微之气的供养。在这些精气中，精粹的部分叫“营”，慓悍的部分叫“卫”，营气运行于经脉之内，卫气运行于经脉之外，营属阴，卫属阳，阴经阳经相互贯通，即营卫和，血液才能正常运行。而当机体营卫和的平衡关系被打破，出现卫不摄营、营不护卫，导致血液溢出脉外引发紫癜。

《素问·邪客》言：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。明确指出营气有化生血液，濡养全身的作用。因其营养全身的功能与血相同，二者都行于脉中，可分而不可离，所以又称为营血。脾胃为气血生化之源，若机体脾胃虚弱，营血化生不足导致脏腑功能失调，则营不荣卫，外邪就可从外向内长驱直入，引发紫癜出血等症。《灵枢·本脏》言：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合也”。说明卫气有防御外邪、温煦皮肤肌肉和调节毛孔开阖的作用。若患者阳气虚，则卫不摄营，卫气防御外邪的功能下降，易招外邪侵袭，且不能维持血液在脉内正常运行，也可引发紫癜出血等症。

2 病案举隅

患者邹某，男，24岁，2019年2月6日初诊(肾病科)。主诉：双下肢紫癜2周。症见：新旧紫癜交替出现，颜色深、偏红，口干，喜温水，大便溏薄，小便频，舌质红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：过敏性紫癜；中医诊断：紫癜风病。查尿常规未见异常，患者服用大剂量强的松治疗无效，要求用中药治疗。药用：荆芥10 g,蝉蜕 6 g,白芍15 g,炙甘草10 g,淡竹叶10 g,青黛10 g,金银花15 g,连翘15 g,薄荷6 g,天花粉10 g,芦根10 g,桔梗10 g,赤芍10 g,茜草10 g,丹皮10 g。7剂，用法：日1剂，水煎服，早晚分服。患者服药后效果不显，2019年2月14日就诊于血液科门诊，症见：双下肢对称红色瘀斑，腰部肌肉酸痛，流鼻涕，咽痒，咳嗽，咳少量粘液痰，服中药后出现腹泻，且平素食用凉性的食物易腹泻，小便频；舌质淡红，苔薄白，脉浮数稍细。辨证为风热瘀结，脾肾阳虚，营卫失和，治以疏风清热活血，补肾健脾，调和营卫。药用：连翘15 g,白芍10 g,炒菟丝子10 g,牛膝10 g,桔梗15 g,防风10 g,紫草10 g,茜草10 g,甘草15 g,桑白皮10 g，茯苓皮15 g,牡丹皮15 g。5剂。用法：日1剂，水煎服，早晚分服。2019年2月19日三诊：效不更方，服用7剂后电话回访，患者紫癜基本消退。

按语：初诊用银翘散加减，以清热解毒凉血为主，用金银花、连翘、薄荷、荆芥、蝉蜕疏散风热；芦根、淡竹叶、天花粉清热生津；桔梗载药上行；赤芍、丹皮、茜草、青黛清热凉血化瘀；白芍凉血敛阴；甘草调和表里、调和诸药；患者服药后疗效不显。二诊：患者由于素体阳虚，卫气弱，易招外邪，无以驱邪外出，则出现恶风，流鼻涕，咽痒，咳嗽咳粘液痰，腰部肌肉酸痛，舌质淡红，苔薄白，脉浮数等症状。用防风祛邪外出；丹皮、紫草、茜草清热凉血散瘀；桑白皮肃降肺气，疏通营卫之气；白芍凉血敛阴。追问病史，患者诉平常食用凉性的食物易腹泻，初诊未兼顾补肾健脾，服用寒凉的中药而腹泻，从舌象也可知有脾胃阳虚，脾肾受损，病程缠绵，故用牛膝补肝肾；炒菟丝子补肾阳，益阴津；茯苓皮健脾利湿止泻。因患者素体脾肾阳虚，卫气较弱，感受外邪，在卫气与外邪相争时，卫阳不能固摄营阴，且营阴又不能驱邪而顾护卫阳，致营卫失和。所以在治疗上不仅要疏风清热活血清外邪，也要补肾健脾护营阴，通过补肾阳达到卫阳与营阴平衡的目的，即营卫和。

患者李某，男，46岁，2019年11月12日初诊，主诉：全身皮肤散在出血点伴肢体麻木1月余。症见：全身乏力，双下肢散在出血点，肢体麻木，口腔黏膜无出血点，背部汗出恶风，纳可，寐安，二便调，舌质淡红苔薄，脉细。血常规：血小板39×109/L。因患者服用大剂量醋酸泼尼松片后效果不显，寻求中药治疗。西医诊断：免疫性血小板减少性紫癜；中医诊断：紫癜病。辨证为脾肾阳虚，营卫失和，治以补肾健脾，调和营卫为法。药用：茜草10 g,连翘10 g,红孩儿15 g,肿节风20 g,炒白芍30 g,牛膝15 g,商陆15 g,木瓜15 g,补骨脂15 g,柴胡6 g,黄芪15 g,槲寄生20 g,黑附片15 g。10剂，用法：日1剂，水煎服，早晚分服。2019年11月22日二诊：患者诉服药后全身皮肤出血点有所消退，肢体麻木减轻，背部无明显汗出恶风，二便可，舌质红苔薄，脉沉数。血常规：血小板42×109/L。继予上方，7剂。用法：日1剂，水煎服，早晚分服。

按语：初诊患者因阳气不足，卫阳虚弱，不能固摄营阴，营血妄行，则血液溢出脉外，故全身皮肤出现散在出血点，气虚致血虚，则出现乏力、肢体麻木等症。“肾能化生元气，为一身阳气之根本；脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉”。方中补骨脂、黑附片温补脾肾；槲寄生补肾阳；牛膝补肝肾；黄芪益气固表；炒白芍凉血敛阴；茜草、肿节风凉血散瘀；柴胡升举阳气；连翘、红孩儿、商陆清热解毒；木瓜和胃通络。患者尽服药后虽然血小板数量上升不明显，但是症状较前明显好转，在未服用激素的情况下也能使血小板维持在安全范围内，从中医角度讲，本案因患者素体阳气虚，卫不摄营，营不内守导致血液溢出脉外，营卫失调引起皮肤紫癜，治疗时在补肾阳的基础上予以清热凉血养阴之品，使卫阳与营阴达到平衡，即营卫和。

3 小结

营卫理论为中医辨证论治治疗紫癜病提供了思路，大多数医家在治疗紫癜病时，治法上常遵循叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的原则，曾英坚主任认为不可拘泥于此，临床上很多疾病虚实夹杂，因此在疾病的诊疗过程中不仅要注重调和机体的营卫气血，也要重点抓住主要的病因病机，将营卫理论贯穿于治疗的始终，使卫阳之气通达，营阴之血调和，营卫交融和谐，机体重归阴平阳秘状态，诸病即可取得较好疗效。