健脾益肾法改善新生儿缺氧缺血性脑病后遗症理论探讨

汪 雅 郭军军 杨雨婷

1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072；2.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610072

新生儿缺氧缺血性脑病(Hypoxie-ischemic encephalopathy, HIE) 是在围产期缺氧窒息导致的脑缺氧缺血性损害，临床上出现一系列脑病的表现，部分可留有不同程度神经系统后遗症[1]。随着临床诊疗技术的不断进步，HIE 的发生率及早期预后有所改善，但该病造成的后遗症，如脑瘫、共济失调、智力障碍和癫痫等的发病率并没有显著下降[2]。本病15%～28%的患儿伴发脑瘫，25%的患儿发育迟缓，极低体重儿中更有50%的存活者遗留不同程度后遗症[3]。本病发病机制涉及多个方面，单一治疗措施很难彻底治愈，需要多种治疗措施联合使用，以取得更好疗效。西医治疗本病有诸多疗法，中医仍局限于单味中药或中药提取物为主，对于复方治疗的研究较少，笔者从中医理论角度就健脾益肾法对新生儿HIE的防治进行探讨，为中医治疗本病提供一种新的思路和方向。

1 病因病机

缺氧缺血性脑损伤从其临床症状表现当属中医的“五迟”“五软”“痴呆”范畴，多由先天禀赋不足、后天失养引起。其病位在脑，与督脉、脾、肾关系密切。中医认为脑为“元神之府”，人的精神、意识和思维活动，和脑有一定关系。正如《灵枢》云“脑为髓之海”“人始生，先成精，精成而脑髓生。”中医学认为脑与髓是一个统一整体，脑是髓的汇聚，所以有“脑为髓之海”之称。由于脑、髓的生成和营养补充都依赖肾精，所以肾精充足则脑、髓就充盈，人就表现为耳聪日明、精神饱满、记忆力强。如果肾精亏虚则影响脑、髓不足，人就会出现两目昏花、头晕耳鸣，记忆力减退，甚至精神萎靡等症。脾与肾是后天与先天的关系，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。脾的运化，必须得到肾阳的温煦蒸化，始能健运。肾精依赖脾运化水谷精微的不断补充，才能充盛。临床上本病患儿四诊特点，望其可见面色苍白，青紫或暗红，唇周、肢端多有紫绀，舌质紫暗，指纹紫滞；闻其声低息微，不啼哼叫，或神昏嗜睡，气促呻吟，或过度躁动，哭闹不安；询问多有宫内或产时窒息导致气血失运史；切诊肌肤欠温，肢体颤抖，甚则惊风抽动。从理论角度出发，根据钱乙所言“脾主困，肾主虚”理论，可将本病归于脾肾两脏。而从本病病因考虑，既有先天母体因素，也有后天护养失当，先天之本在肾，后天之本在脾，故本病从脾肾论治也是先后天同治的一种体现。“脾主困”在临床上多表现为体重困倦，多睡，不思饮食，泄泻，呕吐，睡中露睛；肾主虚在临床上多表现目无精光，畏光，足胫寒，面灰暗，尿清长。从以上新生儿缺氧缺血性脑病的表现来看，本病可从脾肾两脏入手。再者，本病属于中医“胎疾”范畴，因为古人并不能观察到胎儿大脑内供血量不足，缺氧缺血这些病理情况，而认为“胎疾”是因先天父精母血而引起。《幼科发挥·胎疾》言：“夫男女之生，受气于父，成形于母。故父母强者，生子亦强；父母弱者，生子亦弱。”小儿本来就有“脾常不足，肾常虚”的生理特点，若先天肾气不足，后天脾气得不到先天滋养可能更虚，于是出现脾肾两虚的情况，这种情况中医称作“胎弱”“胎怯”，而其表现则与新生儿缺氧缺血性脑病相似。

2 临证经验

据临床观察研究，健脑益智推拿手法可以促进新生患儿脑部发育和智力开发，有效改善HIE患儿症状。其机理是通过对脑部的良性刺激，促进新生患儿脑部发育和智力开发，对于有后遗症的患儿有改善其脑部发育的效果。廖品东[4]创立了健脑益智四法，他认为健脑益智推拿法的思路首先应重视脑，脑为髓海，主灵机记忆，通过推拿可以促进智力发育。小儿推拿名家刘开运[5]指出推拿意在增强患儿抵抗力，调动机体自我保护能力，促进大脑发育，达到健脑益智，防病保健之功，将益智健脑推拿法用开窍关窍法来描述。通过观察，小儿健脑益智推拿法能有效促进新生儿缺氧缺血性脑病患者的智力发育。

健脾益肾之法始于明清温补学派，代表人物如薛己、张景岳、李中梓等，即通过脾肾同治，先后天同养，扶正固本的方法，以先天养后天，以后天滋先天，从而达到改善脑部缺氧缺血情况，驱邪除病的目的。若论健脾在诸多方中首推四君子汤，有实验研究证实[6]，四君子汤对脾虚型大鼠的胃肠上皮细胞和坏死脱落程度均有所减轻，使胃黏膜细胞表面微绒毛、线粒体、内质网增加，酶原颗粒丰富，细胞连接紧密，可以改善脾虚证大鼠的体重、摄食量、自发活动等。故认为四君子汤对于新生儿HIE“脾困”诸症有改善作用。钱乙根据肾气丸化裁所创六味地黄丸为小儿益肾之方，钱氏立为补肾之代表方，此方配伍精当，被后来医家所推崇，成为“滋补肾阴”的经典方剂；而现代药理学研究证实[7]，六味地黄汤可明显提高SAMP记忆获得和记忆保持能力，证明其有益智作用。

3 验案举隅

患儿，男，5月，2019年8月23日初诊。患儿出生时宫内窘迫，胎吸助产，羊水II度污染。出生后Apgar评分1分钟3分，5分钟4分(具体扣分不详，10分钟未再评分)。出生体重3100 g，窒息复苏后嗜睡、反应差。经当地医院治疗病情稳定后出院进行功能训练。患儿3个月时仍不能抬头，手不灵活，手不会握物，脚尖着地，肌张力异常。中医四诊：抬头无力，手指不灵活，握物较差，肌张力低，奶量较同龄儿少，大便稀夹有奶瓣，日4～5次，舌淡苔白，指纹淡。中医诊断：五软(脾肾两虚)，治以健脾益肾。方用四君子加减：太子参5 g,茯苓5 g,炒白术5 g,炙甘草2 g,补骨脂5 g,山药5 g,车前子3 g,炮姜 2 g,防风3 g，藿香3 g。7剂，中药免煎颗粒，每日1剂，水冲服(下同)。2018年8月30日复诊，抬头持续时间较前稍长，握物稍有力，余症同前，大便糊状奶瓣少，日2～3次，舌淡苔白，指纹淡。继续脾肾同补，方用四君子合六味地黄丸加减：太子参5 g,茯苓5 g,炒白术5 g,炙甘草2 g,熟地黄5 g,山药5 g,泽泻3 g,丹皮3 g,山萸肉3 g,补骨脂5 g。经上方加减治疗3月后，患儿抬头有力，较同龄儿稍差，手指活动较前灵活，握物明显好转，肌张力较前有所恢复。患儿现仍坚持治疗中。

按语：本案患儿因出生时窒息缺氧，导致生长发育迟缓，3月时仍不能抬头，大运动及精细运动较差，纳差便溏。中医辨证为脾肾两虚，通过健脾益肾治疗后，患儿诸症均有明显好转。临床证明，健脾补肾法治疗新生儿缺氧缺血性脑病后遗症有明显疗效。

4 小结

综上，通过健脾益肾类方药可以补益气血，并行气活血，调节血液的流动，减轻脑血管痉挛，使瘀阻于脑络的瘀血得以消散，通过补气药物，补气生血，减轻脑组织的损害，改善HIE患儿智力以期促进其正常功能的恢复。这种治疗方法有待进一步经过大量实验证明，且有望为HIE后遗症治疗带来新的治疗思路。