五运六气辨治新型冠状病毒肺炎(普通型)验案2则※

魏玉凤,陈世囝,余尚贞

(暨南大学医学院附属江门市五邑中医院,广东 江门529000)

2019年12月开始,新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)席卷全国。根据临床表现,西医将新冠肺炎分为轻型、普通型、重型及危重型,治疗时轻型、普通型主要采用支持治疗、有效氧疗、抗病毒等[1]。中医认为,新冠肺炎属于“疫病”范畴,病因为感受“疫戾”之气,各地根据患者病情、当地气候特点及患者体质等情况辨证论治;临证时要做到“必先岁气,无伐天和”[2],抓住运气病机,“谨守气宜,无失病机”,重视和气养生,扶正抗疫。运气学以“天人合一”整体观为主导思想,《三因司天方》是比较系统的基于运气学说的中医辨治方药体系[3]。本院运用五运六气辨治2例确诊为新冠肺炎(普通型)患者,均获良效。

1 验案举隅

验案1：患者,男,35岁,2020年2月7日00：51入院。发病节气：立春。主诉：反复发热5 d。患者于2020年2月1日下午无明显诱因出现发热,体温37.8℃,偶有咳嗽,咳少许白痰,自行服用三九感冒胶囊、维C银翘胶囊后症状未见明显缓解,仍有反复发热;2月3日体温最高40℃,遂至当地医院就诊,予查血常规、拍胸片及新型冠状病毒核酸检测,患者未待结果回复,取药回家;2月5日仍有发热,体温最高37.6℃,遂至医院复诊。胸片提示右下肺少许炎症,血常规示白细胞(WBC)3.6×109/L;完善胸部CT提示双肺下叶感染,注意新冠肺炎,建议治疗后复查。患者当日入住当地医院,2月6日江门市疾病控制中心回报新型冠状病毒核酸检测阳性。为进一步系统治疗转至我院,门诊以“肺部感染”收入感染科。详细询问后获知,患者岳父、岳母于2020年1月21日由湖北武汉至江门鹤山探望患者,其岳父、岳母后相继确诊为新冠肺炎患者。入院症见：神志清,精神稍倦,乏力,发热,偶有咳嗽,咳少许白痰,微汗出,无头晕头痛、胸闷胸痛、心悸、呼吸困难、恶心呕吐、腹痛腹泻等不适,胃纳一般,夜眠欠佳,大小便正常,舌淡红,苔薄白,脉浮滑。西医诊断：新冠肺炎;中医诊断：疫病,邪袭肺卫兼肺脾虚。

西医治疗给予抗病毒方案。2月7—17日：①灭菌注射用水(遂成药业股份有限公司,国药准字H41024241)2 mL＋重组人干扰素α1b注射液(北京三元基因药业股份有限公司,国药准字S20040040)50μg雾化吸入,每日2次;②洛匹那韦利托那韦片(雅培制药有限公司,注册证号H20070341,200 mg/片)口服,每次2片,每日2次。2月10—14日：利巴韦林(广州白云山天心制药股份有限公司,国药准字H19993911,1 mL∶100 mg)0.5 g＋0.9%氯化钠注射液(四川科伦药业股份有限公司,国药准字H51021158)500 m L,8 h静脉滴注1次(后血红蛋白由130 g/L降至119 g/L,考虑为利巴韦林不良反应,故2月14日停用)。

中医治疗于2月7日初诊。治则：疏风清热,益气固表;方药：正阳汤合理中汤加味。组成：白薇5 g,玄参10 g,玉竹20 g,桑白皮25 g,当归8 g,旋覆花9 g,炙甘草10 g,生姜10 g,仙鹤草25 g,茯苓50 g,太子参30 g,浮小麦30 g,炮姜10 g,6剂。每日1剂,水煎,饭后温服。2月13日二诊：咳嗽稍增多,咯黄黏痰,余无不适,舌红,苔黄,脉滑。诊断：咳嗽,痰热蕴肺;治法：清热化痰,宣肺止咳;方药：清金化痰汤合清气化痰汤加减。组成：黄芩片10 g,芦根20 g,淡竹叶10 g,北沙参15 g,天花粉15 g,桔梗6 g,枳壳6 g,前胡6 g,苦杏仁6 g,浙贝母6 g,丝瓜络15 g,3剂。每日1剂,水煎,饭后温服。2月17日三诊：诸症消除。

2月13日、16日连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(间隔1 d以上)。2月17日胸部CT示双肺渗出性病变明显好转(吸收超过50%)。符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第7版)》出院标准[1],安排出院。

按语：《黄帝内经》认为天、人、邪三虚致病,临证时应辨天(五运六气)、辨人(体质)、辨病证相结合。《素问·六节藏象论》载：“不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工也。”故临证要做到“必先岁气,无伐天和”,抓住运气病机。本案首诊时结合五运六气特点,2019年己亥年土运不足,2020年庚子年金运太过,患者发病于己亥年终之气及庚子年一之气气交之际,属瘟疫戾气,出现湿燥相兼的病机特点,2020年庚子年主气为厥阴风木,客气为太阳寒水,厥阴风木太过、土运不足、金运太过,金乘木虚而克之。故依据五运六气学说考虑本次致病疫毒属风热性质,其核心病机为风热疫毒外袭内侵,肝强脾弱气机失利[4];治以疏风清热,益气固表。在遣方用药方面,选用《三因司天方》正阳汤[5]。正阳汤针对少阴君火司天,方由当归、川芎、元参、旋覆花、白薇、白芍、桑白皮、甘草、生姜组成,清代名医缪问解此方曰：“‘夫热为火性,寒属金体’,用药之权,当辛温以和其寒,酸苦以泄其热,不致偏寒偏热,斯为得耳;君当归,味苦气温,可升可降,止诸血之妄行,除咳定痛,以补少阴之阴;川芎味辛气温,主一切血,治风痰饮发有神功;元参味苦咸,色走肾,而味入心,偕旋覆之咸能软坚、白薇之咸以泄热者,合《内经》咸以调其上之法也;白芍酸苦微寒,主邪气而除血痹,偕桑白皮之泻肺火而散瘀血者,合《内经》酸以安其下之义也;诸药既有维持上下之功,复加甘草、生姜,一和一散,上热下清之疾胥除矣。”合用理中汤加味,参、炮姜、甘草以温中健脾,顾护后天之本;参、苓、草组成四君子汤加味以增健脾益气之效;仙鹤草补虚;浮小麦固表。二诊时患者咳嗽、咯黄痰、舌红苔黄、脉滑,为痰热蕴肺,选用清气化痰汤合清金化痰汤加减。方中黄芩、丝瓜络清热泻火;苦杏仁降气,枳壳理气,宣降肺气;淡竹叶清热利湿,祛除痰湿;浙贝母、桔梗、前胡清热涤痰,宽胸开结;北沙参、芦根、天花粉养阴清热,润肺止咳。全方有化痰止咳、清热润肺之功,适用于痰浊不化、蕴而化热之证。诸药合用,气顺则火降,热清则痰消,痰消则火无。后诸症皆除,痊愈出院。

验案2：患者,男,61岁,2020年2月7日19：09就诊。发病节气：立春。患者于上午回报新型冠状病毒核酸检测阳性,现患者无发热、咳嗽咳痰、乏力、纳差等不适,为求进一步隔离治疗,急诊以“新型冠状病毒感染”收入我院感染科。患者的女婿、外孙、妻子先后确诊为新冠肺炎。入院症见：神清,神疲乏力,无发热畏寒、咽痛咽痒、咳嗽咳痰、胸闷气促、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛,纳眠尚可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉浮。2月7日CT示：双肺多发炎症,建议治疗后复查;主动脉少许钙化。西医诊断：新冠肺炎;中医诊断：疫病,风热上扰肺卫。

西医治疗给予抗病毒方案。2月7—18日：①灭菌注射用水(遂成药业股份有限公司,国药准字H41024241)2 mL＋重组人干扰素α1b注射液(北京三元基因药业股份有限公司,国药准字S20040040)50μg雾化吸入,每日2次;②洛匹那韦利托那韦片(雅培制药有限公司,注册证号H20070341,200 mg/片)口服,每次2片,每日2次。2月10—12日：利巴韦林(广州白云山天心制药股份有限公司,国药准字H19993911,1 mL∶100 mg)0.5 g＋0.9%氯化钠注射液(四川科伦药业股份有限公司,国药准字H51021158)500 mL,8 h静脉滴注1次。

中医治疗于2月7日初诊。治则：疏风清热,益气解表;方药：自拟运气方正阳汤。组成：黄芪15 g,麸炒白术10 g,党参片10 g,金银花10 g,射干5 g,玄参10 g,桑白皮12 g,炮姜5 g,白芍10 g,甘草片5 g,3剂。每日1剂,水煎,饭后温服。2月10日二诊：腹泻,余无不适,舌淡红,苔薄白,脉浮。诊断：疫病,正气虚弱,邪袭肺卫;治法：益气解表,疏风祛湿;方药：人参败毒散加味。组成：太子参30 g,茯苓30 g,川芎15 g,前胡15 g,北柴胡30 g,枳壳15 g,桔梗15 g,黄芩片15 g,姜半夏15 g,姜黄连5 g,鸡内金20 g,人参片10 g(另煎兑服),3剂。每日1剂,水煎,饭后温服。2月21日三诊：无腹泻,咽干欲饮,舌淡红,苔薄白,脉细。诊断：疫病,燥伤肺阴;治法：轻宣温燥,润肺止咳;方药：沙参麦冬汤加味。组成：北沙参15 g,桑叶10 g,玉竹12 g,陈皮7 g,麦冬15 g,白术12 g,炒白扁豆10 g,太子参15 g,天花粉15 g,炙甘草6 g,3剂。每日1剂,水煎,饭后温服。3月4日四诊：患者神清,稍口干,余无不适,舌淡红,苔薄白,脉细。诊断：疫病,热病后期,气阴亏虚,余邪未清;治法：益气养阴,扶正祛邪;方药：沙参麦冬汤加味。组成：西洋参10 g,桑叶10 g,北沙参15 g,浙贝母12 g,麦冬15 g,射干12 g,玄参15 g,连翘15 g,升麻15 g,麸炒苍术10 g,黄芪15 g,甘草片6 g,2剂。每日1剂,水煎,饭后温服。

3月4日、5日连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(间隔1 d以上),3月3日胸部CT示：双肺渗出性病变明显好转(吸收超过50%)。符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第7版)》出院标准[1],安排出院。

按语：本案首诊时,结合发病节气及五运六气特点,为肝强脾弱气机失利,故自拟正阳汤加减。该方提倡“正气存内,邪不可干”“四季脾旺不受邪”,具有疏风清热、益气解表之效。方中黄芪益气固表,充沛正气;白术、党参辅黄芪益固,又健运脾胃,顾护后天之本;金银花解表,轻清宣透;射干清热解毒,桑白皮兼泄肺热,玄参清热,白芍养阴敛阴,以防肺金易燥;炮姜温中散寒,温肺化饮;甘草调和诸药。全方益气固卫,培土生金,扶正祛邪,温而不燥,寒而不凝,行而不泄,补而不峻,可用于防治己亥年与庚子年气交之际的瘟疫戾气。二诊患者腹泻,改服人参败毒散加味以益气解表,散风祛湿。方中人参味甘微寒,为大补元气之要药,扶正祛邪,喻嘉言认为人参能“少助元气,以为祛邪之主,使邪气得药,一涌而去,全非补养虚弱之意也”;柴胡为升散之药,与人参相合,寓升于补,以助生发之气;川芎、柴胡入少阳,转枢机而祛外邪;枳壳下气宽中,前胡降气化痰,桔梗上开肺气,三药相合专行胸中不畅之气机;茯苓淡渗,以利气中之湿。全方虽以解表药居多,然其意不全在表也,意在扶正祛邪,挽少阳不伸之气,用半表半里之法,逆太阳下陷之势,使邪气从表而解,表解而利自止。本案于原方减羌活、独活,加半夏、黄连、黄芩以辛开苦降(苦寒降泄除热、辛温开结散寒),人参甘温益气补虚以寒热并用,补泻兼施,取半夏泻心汤之意;太子参益气润肺;鸡内金健脾,开胃消食。三诊患者口干,考虑燥伤肺阴,方选沙参麦冬汤加味以轻宣温燥、润肺止咳。方中沙参、麦冬清养肺胃;玉竹、天花粉生津解渴;炙甘草补中益气,甘缓和胃,生津止渴;桑叶轻宣燥热,清养肺胃,生津润燥;太子参、白术健脾益气;陈皮燥湿;白扁豆健脾。全方清不过寒,润不呆滞,以甘寒养阴药为主,配伍辛凉清润和甘平培土之品,具有清养肺胃之功。四诊为热病后期、气阴亏虚、余邪未清,治以益气养阴、扶正祛邪,方选沙参麦冬汤加味。方中黄芪补益肺脾;西洋参益气养阴;苍术健脾燥湿;射干、连翘清热利咽;玄参养阴泻火;浙贝母、升麻清热。全方在益气养阴扶正的同时,清热以祛邪,故口干缓解。

2 讨论

《黄帝内经》载：“必先岁气,无伐天和。”“谨守气宜,无失病机。”2019年己亥年是土运不及之年,厥阴风木司天,少阳相火在泉,厥阴风木司天与土运不及相逢,故己亥年为木旺土弱之年;2020年庚子年初之客气为太阳寒水,太阳寒水与己亥年的少阳之暑相交,曰寒交暑,属瘟疫戾气,故首诊时均选用《三因司天方》正阳汤加味。另结合本次疫情属《黄帝内经》中“丁酉失守其位”后三年化的“木疠”,故出现湿燥相兼的病机特点。《重订广温热论》谓“燥又夹湿之际,最难调治”,因此处理润燥与化湿的矛盾,是中医防治新冠肺炎的关键。结合三年化疫“伏燥”因素,大凡伏气皆病发于里,又庚子年的岁运为“太商”——燥气太过,故新冠肺炎的燥与湿相较,应以治燥为重,化湿时强调不能伤津,不宜多用香燥。以上2例患者均见神疲乏力,此是伏燥的重要指征,早期便可见正虚阴伤[6],故方选人参败毒散以扶正抗疫。最后结合患者体质特点,遵循“一人一方”加减原则,辨证施治。

通过分析以上2则运用五运六气辨治疫病的诊治过程,笔者有3点体会：一是治疫需因时制宜,结合五运六气学说及三年化疫理论,抓住运气病机,灵活辨治;二是要因人而异,考虑整体性、动态性、传变性,谨守每一阶段的病机特点,抓准病机,分期辨治[7];三是治疫重在防控疫情早期,阻止疫情演变为重症,即治疫宜早。