曹正柳教授运用黄连温胆汤加减治疗弱精症临床经验

2020-01-12曹正柳

中国民族民间医药 2020年16期

徐磊曹正柳

1.江西省新余市人民医院肾内科，江西新余 338000；2.南昌大学第二附属医院，江西南昌 330000

弱精症是西医病名，其是指精子运动力差甚至无活动能力,精液分析为前向运动的精子(a和b级)小于50%或a级运动的精子小于25%、精子成活率低于60%的病症，又称为精子活力低下[1]。流行病学研究显示不育症发病率占已婚夫妇的15%，其中男性因素占50%，而以弱精症为主要表现的特发性不育约占男性不育的30%～40%，是男性不育最常见的病因[2]。弱精症患者由于精子活力下降，精子质量差，导致精子与卵子结合能力降低，或使受精卵无法实现最优结合，导致夫妻受孕几率降低。各种原因导致弱精的机制错综复杂,尚未完全明确，西医缺乏治疗本病的特效药物[3]。

曹正柳教授是国家第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江西省名中医，从事男科疾病的诊治多年，临床经验丰富，多收良效。笔者有幸师从曹正柳教授，受益匪浅，现将曹正柳教授治疗弱精症的临床经验总结如下。

1 明病机、辨证型、识体质

中医学中没有弱精症病名，根据其症状可归属于“精薄”“精寒”“精冷”等范畴，文献中记载多认为肾精亏虚是本病的主要病因病机。如《素问·上古天真论》所说：“丈夫……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”《诸病源候论·虚劳无子候》云：“丈夫无子者，其精清如水，冷如冰铁，皆为无子之候”；《医方集解》云：“无子皆由肾冷精衰”。肾藏精，主生殖，肾精是肾中所藏的有形的精微物质，而精子的生成有赖于肾精充足、肾阴滋养、肾阳温煦，肾气由肾精所化生，肾精充足、肾气旺盛精子才更有活力；而肾阴滋润、凝聚、寒凉，肾阴亏虚则无以滋养肾精，导致少精、弱精，且阴虚易生内热或致阴虚火旺，易损耗津液，可见精液黏稠、液化异常；肾阳有温煦、推动作用，精子的活力有赖于肾阳的温煦，若肾阳亏虚则虚寒内生，可见精液清冷、液化异常。肾为先天之本，肾精气的盛衰、肾阴阳的平衡，与男性生育功能密切相关，故治疗本病时多用补肾填精之品。

曹正柳教授从事临床多年，认为本病患者基本病机大多存在肾精亏虚或肾阳不足，本病不可拘泥于肾，而不顾及其他脏腑。清代陈士铎将男子不育分为六种：“一精冷也，一气衰也，一痰多也，一相火盛也，一精少也，一气郁也。”王琦教授认为本病基本病机是肾虚为本、湿热瘀毒为标[4]。魏任雄等[5]研究显示肝郁血瘀证精子存活率、前向运动精子及正常形态精子均最低，其他证型相比差异有统计学意义(P<0.05)。袁卓珺等[6]对86例少弱精症患者中医体质类型的统计显示湿热质占比最高达24.42%。随着社会的发展，现代人的生活节奏快，工作、生活压力大，许多人都有不同程度的肝胆气郁，疏泄无权，故郁而化火，肝胆火旺易灼伤肾阴；现代人嗜食膏粱厚味、吸烟饮酒，多食少动，易生痰湿，痰湿日久蕴而化热，酿生湿热，湿热之邪下注于肾易损伤肾阴，痰湿之邪黏滞易阻滞精窍使精子活力降低。曹正柳教授认为痰、湿、热、郁等是除外肾精气亏虚、阴阳失调的重要致病因素，临床治病应当通过准确辨证，不可拘于病种，曹正柳教授尤其重视患者的中医体质辨识，如湿热质患者当以清利湿热为主，气郁质者当以疏肝利胆解郁为主，若妄投滋补，无异于闭门留寇，使湿热、气郁更甚。

2 善用黄连温胆汤加减

温胆汤出自于《集验方》，由生姜、半夏、竹茹、橘皮、枳实、炙甘草组成，有调理脾胃气机、理气化痰、祛痰利胆、解郁除烦之功效，是治疗胆郁痰扰的古代名方，其加减方治疗抑郁症已被大量临床及实验室研究证实疗效确切[7]，其中黄连温胆汤更被临床广泛用于治疗痰热内扰诱发的各种疾病。曾艺文等[8]研究显示四妙温胆汤治疗痰湿瘀热型少弱精症患者疗效肯定。徐福松[9]亦常用温胆汤加减治疗男性不育症，疗效显著。曹正柳教授认为弱精症患者多见湿热气郁型，其基本病机是湿热下注、肝胆气郁，而非肾精亏虚，治疗本病当清利湿热、疏肝利胆解郁，黄连温胆汤加减即可清利下焦湿热，又可疏肝利胆解郁，还可助脾胃运化水湿，从而达到治疗湿热气郁引起的弱精症的目的。

3 验案举例

患者张某，男，26岁。2019年3月2日初诊。主诉：结婚同居有规律性生活未避孕3年未育。配偶24岁，妇科检查无异常。患者体型偏胖，稍有晨勃，阴囊潮湿，平时易胸闷心烦，性生活5～6 min，稍感腰膝酸软，纳可，夜寐差，大便易溏，舌红苔黄腻，脉弦细数。查体：双侧睾丸对称，无精索静脉曲张。精液分析：a级8.6%，b级12.7%，c级54%，活动精子46%。根据患者的病史、体征及精液分析，再结合患者平素嗜食膏粱厚味，且工作生活压力大，诊断为弱精症，辨证为湿热气郁，治法以清利湿热、解郁除烦、兼补肝肾为主，以黄连温胆汤加减。处方：黄连9 g,陈皮10 g,半夏10 g,茯苓30 g,枳实10 g,竹茹10 g,胆南星10 g,白术10 g,郁金10 g,栀子10 g,车前子9 g,柴胡10 g,甘草5 g,夜交藤25 g,淫羊藿10 g,菟丝子15 g,枸杞子15 g,丹参12 g。水煎服，14剂，每日1剂，水煎服，嘱患者忌食肥甘厚腻及烟酒，舒畅情志。

2019年3月17日二诊，患者诉用上方后阴囊潮湿已除，胸中烦闷改善，舌淡苔薄黄腻，脉弦细，继续予黄连温胆汤加减。处方：黄连9 g,陈皮10 g,半夏10 g,茯苓20 g,枳实10 g,竹茹10 g,白术10 g,郁金10 g,柴胡10 g,甘草5 g,夜交藤25 g,淫羊藿10 g,菟丝子15 g,枸杞子15 g,覆盆子15g丹参12 g,仙茅15 g,巴戟天15 g,阳起石15 g,蜈蚣1条。水煎服，30剂，每日1剂，水煎服。

2019年4月20日三诊，患者诉晨勃增加，性生活时间延长，睡眠改善，复查精液分析示：a级18%，b级41%，c级27%，活动精子66%，予上方去柴胡、郁金、夜交藤，加用生地15 g,狗肾1条，30剂。之后3个多月继续以该方加减进行治疗，患者2019年11月来电告之其配偶已怀孕。

按语：本案例通过精液分析已明确诊断为弱精症，然而患者初诊时并非单纯肾虚之证，而是以湿热气郁为主要表现，故切不可妄加补肾温阳之品，曹正柳教授根据辨证，明确患者属于湿热气郁，选用黄连温胆汤加减，首诊时先去其湿热、调畅其情志，少加淫羊藿、菟丝子、枸杞子补其肾阳，再予丹参活血化瘀；二诊增加补肾温阳之品：仙茅、巴戟天、阳起石、蜈蚣；三诊时去柴胡、郁金、夜交藤，生地滋阴助阳、狗肾补肾填精。后续用药随证加减，终获良效。