补肾化痰调周法治疗痰湿型多囊卵巢综合征不孕的临床经验

赵翔翔 徐晓宇

1. 黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040; 2.黑龙江中医药大学附属第二医院妇科,黑龙江 哈尔滨 150040

多囊卵巢综合征 (Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS) 是以稀发排卵或无排卵、高雄激素表现和 (或) 高雄激素血症、卵巢多囊性改变为特征的妇科内分泌疾病。中医将其归属于“不孕”“月经稀少”“月经后期”“闭经”“崩漏”等范畴。临床上，其病因至今尚未阐明[1]。据统计，多囊卵巢综合征的发病率为5%～10%[2]，在无排卵的不孕症患者中发病率在50%～70%[3]。研究表明，本病30%～75%的患者存在体质量过大，中医辨证以痰湿证为主[4]。徐晓宇副主任医师从事中西医结合治疗妇科疾病多年，具备丰富的临床经验，笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其运用补肾化痰调周法治疗痰湿型PCOS不孕经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

人体是以五脏为中心的有机整体，脏腑生理功能的紊乱和脏腑气血阴阳的失调，均可导致妇科疾病的发生，而痰湿型PCOS的发病与脾肾二脏关系最为密切。

1.1 脾、肾对生殖的关系影响 肾藏精，主生殖，为先天之本，男女生殖器官的生长发育成熟及其生殖能力均有赖于肾精的充盛。肾精充盛化生天癸，月经按时来潮，如期排卵，具备生殖能力。若肾虚冲任气血不足，不能化生天癸，月经不能如期而至，导致不能孕育生子。正如《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾气的盛衰关乎着女子孕育能力的强弱，天癸的到来是女子孕育的必备条件，肾为天癸之源，肾气盛则天癸至，经调而子嗣，肾气虚则天癸竭，经断而无子。

脾主运化，主统血，为后天之本。血是月经的物质基础，而化生于脾胃。脾气健运，化源充足，统摄有力，则气血旺盛，血液充足，血循常道，血旺而经调。脾失健运，生化乏源，统摄失职，则血液亏虚，化源不足，血不循经，导致月经量少、闭经或者崩漏。

脾运化，转输，输布精微物质，营养全身的功能有赖于肾的资助和促进，始能健运；肾所藏之精，亦有赖于脾运化水谷精微的不断充养和培育，方能充盛。因此脾肾先天与后天相互资生，相互促进，共同作用于女子孕育生殖功能。若脾肾皆虚，冲任气血不足，久之则无法摄精成孕。

1.2 脾、肾与水液代谢的关系 肾主水，肾藏元阴，元阳，为人体任养之本。《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液”，肾的蒸腾气化作用将水液分为清浊两部分，清者转输于脾通过三焦返回到肺再次参与水液代谢，浊者下输膀胱转化成尿液排出，从而维持人体内水液代谢的协调平衡。肾虚无法化气行水，水湿停聚，聚湿成痰，痰湿内生，躯脂满溢，遮隔子宫，不能摄精成孕，或水肿、尿量或多或少。

脾主运化水液，能调节体内水液代谢平衡，脾虚失运则最易生湿，而湿邪又最易困脾。《素问·至真要大论》指出：“诸湿肿满，皆属于脾”。痰湿为阴邪，其性重浊，湿浊在上则口中黏腻；湿阻中焦则胸膈满闷；湿滞大肠则大便溏薄；湿邪下注壅滞冲任，阻碍血海满盈，以致月经周期延后，月经量少等。《丹溪心法》云：“若是肥盛妇人，享受甚度，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰，用导痰汤之类。”脾虚导致痰湿，痰湿导致肥胖，肥胖导致月经不调，从而导致不孕。脾虚和痰湿二者互为因果，相互影响。正如《傅青主女科》云:“妇人有身体肥胖，痰涎甚多而不能受孕者，乃脾土之内病也，不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎夫，脾本湿土，又因痰多，愈加其湿，脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”

脾运化水液功能的正常发挥，须依靠肾蒸腾气化作用的支持，肾主水液输布代谢又需要脾转输布散津液作用的协助，两者相互协同，共同主司水液代谢的协调平衡。若脾肾运化水湿功能失常，则水停为痰，痰滞胞宫，影响女子孕育生殖功能。痰湿的产生与脾肾关系密切。正如《景岳全书》云：“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”

脾虚运化失司，肾虚不能化气行水，成痰饮水湿之邪，阻滞冲任胞宫，导致不能孕育成胎。脾失健运，肾虚精亏，冲任二脉不能相资，胞宫藏泄失常，发为月经稀少、闭经、不孕等。徐晓宇副主任医师认为本病虚实错杂，本虚标实，脾肾两虚为发病的根本，脾肾两虚导致的痰湿内生，痰湿既是病理产物，同时也是发病的重要机制。

2 治疗方法

针对痰湿型PCOS脾肾两虚为本，痰湿为标的病机，谨守病机，以补肾健脾、化痰调经为基本治则，自拟补肾化痰汤加减治疗本病，方中以苍附导痰汤为基础方。苍附导痰汤出自于《叶天士女科全书》，由苍术、陈皮、枳壳、神曲、醋香附、胆南星、茯苓、生姜、炙甘草组成，方中苍术健脾燥湿；二陈汤健脾化痰；胆南星燥湿化痰；枳壳、醋香附理气调经；神曲健脾和胃祛湿化痰；生姜温中化痰。全方有燥湿化痰、健脾调经之功。主治形盛多痰，气虚，至数月而经始行；形肥痰盛经闭；肥人气虚生痰多下白带。徐晓宇副主任医师在此方的基础上加山药、山萸肉、菟丝子、补骨脂、黄芪、党参、白术、白芥子。山药、山萸肉平补肾阴阳；菟丝子、补骨脂补肾壮阳；黄芪、党参、白术健脾益气；白芥子利气豁痰、祛皮里膜外之痰；诸药合用，共奏补肾健脾、化痰调经之功。此方以补肾健脾以治本为主，燥湿化痰以治标为辅，标本兼顾，又根据“治痰先治气，气顺则痰消”以及《丹溪心法》曾曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而行”而佐以理气调经之药。现代研究表明苍附导痰丸加减治疗痰湿内阻型多囊卵巢综合征不孕疗效明确，能有效地改善卵泡发育及卵巢动脉血流情况，提高排卵率及妊娠率[6]。

隋唐时代《诸病源候论》中有“月水不利无子”“月水不通无子”论述，明代万全在《万氏妇人科》中指出“女子无子，多因经候不调......此调经为女子种子紧要也”。种子必先调经，经调而子嗣，故针对PCOS不孕，应先调经。

同时，徐晓宇副主任医师还顺应月经的周期性及节律性，随证加减，辨证用药，而PCOS患者稀发排卵或无排卵，长期处于月经周期中的卵泡期，月经周期划分难以界定，因此在临床中多嘱患者行基础体温测定检查(BBT)。根据BBT的变化以及用药期间女子带下情况共同指导临床用药加减。治疗期间连续监测。月经周期具体分为经后期：经血干净后的低基础体温期；经间期：基础体温由低温到高温的转化期，体温升高前期；经前期：基础体温的高温期；行经期：阴道出血的低基础体温期[7]。经后期血海空虚，子宫藏而不泻，肾阴增长，此期可加女贞子、旱莲草等滋阴养血、填精育卵；经间期是重阴转阳、阴盛阳动之际，正是种子之的候，此期可加赤芍、牛膝等补肾活血、通络促排；经前期阴盛阳生渐至重阳，此期可加仙茅、仙灵脾等补肾助阳、扶助阳长；行经期子宫血海满溢，泻而不藏排出经血，呈现出重阳转阴特征，此期可加丹参、益母草等活血调经、除旧生新。

除中药口服治疗外，同时嘱患者调整生活方式，改变饮食习惯，加强体育锻炼控制体重。大量研究表明，PCOS患者体型肥胖者，体重控制能明显提高受孕率[8]。此外需要保持心情愉悦，积极配合治疗。

3 典型病案

庞某某，女，22岁，2019年6月12日初诊。主诉：未避孕未孕3年余。患者既往月经不规律，每值月经两月不至，即口服药物促经来潮，经期6～7天，量少，色淡，血块(+)，痛经(+)，曾口服优思明、地屈孕酮等西药调经治疗，停药后月经仍旧久而不至。LMP：2019年5月21日，达芙通撤药后来潮，行经6天，量少，色淡，有小血条，痛经(+)，刻下症：患者腰酸背痛，头痛，偶有自汗，胸膈满闷，口中黏腻，倦怠神疲，手足不温，饮食正常，睡眠佳，大便稀溏，便后不爽，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉滑。查体见患者形体肥胖，身高168 cm，体重92 kg，BMI：32.6 Kg/m2。盆腔超声：双侧卵巢多囊倾向，宫颈多发那氏囊肿，盆腔少量积液。性腺六项：FSH:1.56IU/L，LH：5.5IU/L，E2：324.70 pmol/L，P:1.93 nmol/L，T:2.19 nmol/L，PRL：204.10 μIU/mL。AMH:1.41 ng/mL。OGTT测定空腹胰岛素：37.45 mIU/L,余正常。甲功五项：正常。西医诊断：多囊卵巢综合征;中医诊断：不孕症(痰湿内阻证)。治以补肾健脾、化痰调经，予补肾化痰汤加减治疗。药用：菟丝子20 g，补骨脂20 g，山药20 g，山萸肉15，黄芪10 g，党参10 g，白术15 g，茯苓10 g，姜半夏10 g，苍术15 g，陈皮10 g，炙甘草10 g，醋香附15 g，枳壳15 g，神曲15 g，仙茅10 g，仙灵脾15 g。7剂，日1剂，早晚分服。同时嘱患者增加运动，控制饮食，积极控制体重，服药期间监测基础体温。6月19号复诊，月经来潮第1天，量少，色鲜红，有血块，痛经有所减轻，予上方去仙茅、仙灵脾，加丹参10 g，益母草15 g。7剂，日1剂，早晚分服。6月26日三诊，月经干净第1天，口中黏腻不爽，腰酸，上方去丹参、益母草，加女贞子15 g，旱莲草15 g。10剂，日1剂，早晚分服。7月6日四诊，透明样白带2～3天，予上方去女贞子、旱莲草，加赤芍15 g，牛膝20 g。7剂，日1剂，早晚分服。补肾化痰调周法治疗3个月经周期后，基础体温恢复双相。9月18日就诊，LMP：9月14日，交代患者从月经第10天开始卵泡监测，并予中药口服。药用：当归10 g，赤芍10 g，白芍10 g，山药10 g，熟地10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，山萸肉10 g，续断10 g，菟丝子10 g，紫石英10 g，醋五灵脂10 g，红花5 g，烫狗脊15 g，补骨脂15 g，女贞子15 g，苍术15 g，薏苡15 g。6剂，日1剂。9月24日B超监测卵泡示，右侧：1.2 cm×1.3 cm，左侧：1.5 cm×1.3 cm，内膜0.68 cm；9月26日B超监测卵泡示，右侧1.9 cm×1.65 cm，左侧1.37 cm×1.36 cm，内膜0.72 cm，指导患者同房。9月28日B超监测卵泡示，左侧2.0 cm×1.57 cm，右侧未见，盆腔见少量积液。10月13日自测尿妊娠试验阳性，略觉腰酸，予以中药保胎治疗。10月18日就诊，E2:1211pmol/L；P:105 nmol/L；HCg:1597IU/L。彩超示：子宫腔内囊状结构(早孕？)。嘱患者定期复查，调畅情志。后随访患者3个月，一切正常，无其他不适。

4 结语

PCOS是妇科常见病，由于其临床表现不明显，未能受到患者重视，但值得肯定的是PCOS严重影响患者的生活质量以及远期健康。PCOS没有有效的治愈方案，临床多以改善症状为主，根据患者治疗需要，采用个体化治疗[9]。对于有生育要求的PCOS，西医多采用来曲唑一线促排卵药物甚至体外受精-胚胎移植(IVF)等治疗，但西药促排有产生“卵巢过度刺激综合征”的风险，IVF治疗则具有周期长、费用高等不便，中医治疗则可根据患者自身情况，辨证论治，对于痰湿型PCOS导致的不孕，徐晓宇副主任医师从脾肾着手，采用补肾化痰调周法，配合生活方式干预，调理患者月经周期恢复正常排卵，增加受孕机率，疗效显著。