五积散治疗腰痛医案举隅

李 玲，王莘智

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007)

腰痛多因感受外邪、内伤或跌扑损伤导致腰部经络阻滞，气血运行不畅，不通则痛，或因气血亏虚失于濡养，不荣则痛，引起腰部疼痛不适。腰痛为风湿科常见病，如强直性脊柱炎、类风湿关节炎、腰椎病等疾病。王莘智系湖南中医药大学风湿科主任医师，湖南中医药大学研究生导师。王莘智教授长期从事风湿免疫疾病的临床科研工作，运用中医药治疗风湿病经验丰富，现介绍其运用五积散治疗腰痛验案2则。

1 验案举隅

案例1：患者，女，54岁，初诊：2019年1月29日。主诉：反复腰部疼痛1年余。现病史：患者1年前因劳累后出现腰部疼痛，以酸痛为主，受凉后加重，不能久坐，经休息、热敷后疼痛稍缓解，自觉疲倦、乏力感，阴雨天时症状加重，平素畏寒，无晨起加重感，无双下肢麻木，形体偏胖，食欲不振，时感腹胀，二便调，夜寐可，舌淡苔白腻，脉沉缓。辅助检查示：血常规、肝功能、肾功能、风湿全项、红细胞沉降率均未见异常；腰椎正侧位片：腰椎退行性变，L3～L4椎间盘病变。西医诊断：腰椎病。中医诊断：腰痛(寒湿证)。治以散寒止痛，化痰除湿。方以五积散加减治疗。方药组成：麻黄6g(先煎)，川芎10g，茯苓15g，当归10g，肉桂6g，白芍15g，半夏10g，陈皮10g，防风6g，苍术10g，桔梗6g，白芷10g，桑寄生10g，厚朴10g，干姜6g，炙甘草10g。14剂，每日1剂，水煎，分两次温服。嘱患者避风寒，忌食生冷刺激食物。2019年2月15日二诊。患者腰痛较前缓解，但遇寒后仍有隐痛感，食欲欠佳，腹胀，无腹痛，夜寐可，二便调，舌淡红苔白，脉沉缓。上方去麻黄，加神曲10g。7剂，每日1剂，水煎，分两次温服。2019年2月26日三诊。患者偶有腰痛，畏寒症状较前好转，食欲可，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉。继续予以上方7剂巩固治疗，嘱患者注意休息，避免劳累，避风寒，畅情志，慎食生冷刺激食物，适度运动，不适随诊。

按语：《素问·脉要精微论》云：“腰着，肾之府，转摇不能，肾将疲也。”提示腰痛的病位在肾。该患者因劳累后引起腰痛，平素畏寒，乃寒湿入侵，留于腰部，致经络阻滞，气血运行不畅，不通则痛。《景岳全书·腰痛》：“遇阴雨天或久坐而重者，湿也；遇诸寒而痛，或喜暖而恶寒者，寒也。”患者病情较长，寒湿之邪易伤肾之阳气，肾阳不足，温煦失司，寒邪外袭，致经络不通，不通则痛，用五积散散寒祛湿止痛。五积散出自《仙授理伤续断秘方》，又名“催生汤”“异功五积散”“熟料五积散”，后被《太平惠民和剂局方》收录，原方由麻黄、白芷、当归、川芎、芍药、茯苓、陈皮、半夏、肉桂、枳壳、苍术、干姜、桔梗、厚朴、甘草15味药物组成，具有解表温里、顺气化痰、活血消癥等作用。《医方集解》云：“为解表温中除湿之剂，去痰消痞调经之方也，一方统治多病，唯活法者变而通之。”五积散整体药性偏于辛温发散，为推陈致新而设，非为纯虚证而设，祛在里之寒，兴温外之卫。然表里寒热，全赖营卫气血流通，故以诸血药续其营血，以气药调营卫，又以温中燥湿于其中，则气血和利，筋节舒展，无寒湿痰积之渐，有暖阳温营之续。方中麻黄、桂枝宣卫散寒；肉桂、当归、川芎、芍药和血养营；陈皮、茯苓、桔梗、枳壳理气；干姜、半夏、苍术、厚朴燥湿化痰。全方驭气血，温阳气，和卫气，祛寒湿。故本方为实证夹虚而设，纯虚之人忌之，有火之人绝之，而湿痰有寒之人最宜之。本方又名异功五积散，是以异功散上逐五积，清·张璐《伤寒绪论》言：“此方本平胃为主，参以二陈，专主内伤生冷；又合桂枝、麻黄，但少杏仁，故兼治外感寒邪；加以四物去地，而合甘草、干姜，为治血中受寒之圣药……桂、苓、甘、术换苍术以涤饮散邪，使饮半从表散；内藏小半夏茯苓汤，令未尽之饮乃从小便而驱之。古人以消食必先涤饮，发散必用辛温，此虽类集十余方而不嫌繁杂者，得辛温散邪之大旨也。”《医方集解》云：“本方能散寒积、食积、气积、血积、痰积，故名五积。”五积散以散寒解表为主，主治寒积。

案例2：患者，男，30岁，初诊：2019年2月19日。主诉：腰骶部疼痛不适1年余，复发加重1个月。现病史：患者1年前无明显诱因出现腰部疼痛，弯腰受限，夜间休息时疼痛明显，翻身困难，经活动后可缓解，自觉疲倦、乏力，遇寒后症状加重，自行服用“芬必得”止痛治疗，症状可稍缓解，无双下肢麻木，无间歇性跛行，患者未予以重视，未行系统诊疗；1个月前，患者自觉腰骶部疼痛加重，食欲、夜寐欠佳，大便偏稀不成形，小便正常，舌淡红苔白腻，脉弦。辅助检查示：血常规、肝功能、肾功能、风湿免疫功能均未见明显异常；人类白细胞抗原 HLA-B27(＋)；红细胞沉降率：65mm/h；腰椎正侧位片示：腰椎及骶髂关节改变，考虑强直性脊柱炎；骶髂关节CT示：强直性脊柱炎，建议进一步检查。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻，肾虚督寒证。治疗采用中西医结合方法治疗。西医治疗：口服塞来昔布胶囊，每次1粒，每日1次；口服柳氮磺嘧啶肠溶片，每次2片，每日2次。中医治以补肾强督，散寒止痛，方用五积散加减治疗。方药组成：党参片15g，苍术12g，杜仲15g，续断片15g，淫羊藿15g，补骨脂10g，茯苓12g，当归10g，厚朴10g，麻黄5g(先煎)，干姜6g，肉桂6g，白芍10g，半夏10g，陈皮10g，防风6g，桔梗6g，白芷10g，炙甘草10g。20剂，每日1剂，每服用5d后停药2d，水煎服，分两次温服。偏血瘀者，加桃仁、红花等活血化瘀，舒筋通脉；偏于湿热者，去麻黄、白芷，加薏苡仁、苍术、黄柏清利湿热；偏于肾虚者，加杜仲、寄生、淫羊藿、补骨脂补肾益精。嘱患者少食辛辣、生冷刺激之物，规律用药，每月复查肝肾功能、血常规、血沉。2019年3月26日二诊：患者腰部疼痛较前缓解，夜间时有腰部隐痛，畏寒，夜寐可，食欲欠佳，大便仍不成形，时有腹泻，小便正常，舌淡红苔白腻，脉弦。复查血常规、肝肾功能未见异常，红细胞沉降率28mm/h。继续维持原西医治疗方案；中医治疗在上方基础上，去当归，补骨脂用至15g，肉桂用至10g。20剂，煎服法同前。2019年4月30日三诊：患者腰背部偶有隐痛，活动尚可，食欲、夜寐可，大便成形，小便正常，舌淡红，苔薄白，脉弦。复查血常规、肝肾功能、红细胞沉降率未见异常。继续予以上方15剂巩固治疗，隔日1剂，水煎服，分两次温服。嘱患者规律用药，切勿自行停药，定期复查血常规、肝肾功能，定期复诊。

按语：强直性脊柱炎是一种以侵犯中轴关节为主的慢性自身免疫性疾病，该病病程长，易反复发作，致残率较高。研究表明，中西医结合治疗强直性脊柱炎的临床疗效优于单纯西药治疗[1]。中医无强直性脊柱炎之说，焦树德教授认为其属中医“大偻”范畴。《黄帝内经》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃大偻。”阎小萍等[2]提出大偻主要由肾督阳气不足，风寒湿热诸邪深侵肾督所致。患者平素畏寒，腰痛遇寒后加重，舌淡红苔薄白，脉弦，此为肾督阳气不足，复加寒邪侵犯，致督脉阻滞，痹阻于脊柱，引起腰痛反复发作，活动不利，故辨为肾虚督寒证。王莘智教授运用五积散加减散寒祛湿，止痛强脊，加党参补气生津，杜仲、续断补肝肾、健筋骨，淫羊藿补肾壮阳祛湿，补骨脂温脾补肾止泻，肉桂散寒止痛、温通经脉。在西医治疗的基础上，运用中医药治疗可减少西药引起的不良反应，并增强临床疗效。研究表明，五积散在解热、抗炎、止咳、祛痰、免疫调节、发汗等方面有明显的治疗作用[3-4]。

3 小结

风湿疾病多因外感风、寒、湿气而成，病程较长，且病情易反复发作，缠绵难愈。王莘智教授认为，五积散尤为适宜治疗风湿疾病，其虽配方药物偏多，但配伍精妙，结合了二陈汤、苓桂术甘汤、四物汤等名方的功效。王莘智教授通过多年临床经验，灵活运用五积散治疗寒湿侵犯肾督之腰痛，认为该方并非满足寒、食、气、血、痰五积才能使用，其对风湿疾病中的寒湿腰痛证且非纯虚之证者疗效显著。