犬咬伤后罕见病原菌致伤口感染1 例

郭 睿， 周晓燕， 赵 梅， 殷国民， 贾 伟， 李 刚

犬咬伤可导致软组织损伤，由于犬口腔内细菌含量较高，咬伤后易引起伤口化脓性感染，形成蜂窝织炎，致皮下、筋膜下和肌间等处的疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎症，严重者可危及生命[1]。本院微生物实验室于2019年2月6日从犬咬伤患者伤口分泌物中同时分离出动物溃疡伯杰菌、羊链球菌和口腔巴斯德菌3种临床罕见菌株，并对目前国内外以上3种菌株感染案例报道进行汇总，以提高对3种菌株及其感染特征的认识，为临床诊断及治疗提供参考。

1 临床资料

患者男，3岁。因“左手背犬咬伤后软组织缺损3 d”于2019年2月2日收住宁夏医科大学总医院烧伤整形美容科。入院前3 d不慎被犬咬伤左手背，立即就诊当地医院给予破伤风抗毒素、狂犬疫苗注射后简单清创、换药包扎治疗，为求进一步诊治，就诊本院，入院测体温36.6 ℃，脉搏100次/min，呼吸20次/ min，查白细胞 9.08×109/L，中性粒细胞占比0.236，淋巴细胞占比0.664；血清总蛋白56.4 g/L、白蛋白33.1 g/L。左手背可见面积约2.0 cm×1.0 cm皮肤软组织缺损创面，达深筋膜层，重度污染，可见少量黑色脓性分泌物，创面周边发红，未见明显活动性出血，无菌棉拭子取新鲜脓性分泌物行一般细菌培养鉴定，鉴定结果为动物溃疡伯杰菌、羊链球菌和口腔巴斯德菌，暂给予头孢他啶1 g，2次/d，静脉滴注抗感染治疗2 d，后根据药敏结果调整为阿莫西林-克拉维酸钾0.6 g，1次/8 h，静脉滴注抗感染治疗5 d，复查白细胞11.87×109/L，中性粒细胞占比0.434，淋巴细胞占比0.484，血清总蛋白57.7 g/L、白蛋白34.4 g/ L，伤口分泌物细菌培养阴性，行“左手背清创术+腹部取皮术+自体全厚皮移植术”，术后继续原方案抗感染治疗，术后创口敷料包扎整洁，未见明显渗出，2月15日好转出院。病程中，患者神清，精神可，饮食睡眠良好，未出现寒战、发热等不适，否认高血压、糖尿病及传染病史。

2 实验室检查

无菌棉拭子取新鲜伤口分泌物，3 7 ℃、5%CO2培养24 h后，血平皿及显微镜下呈现三种不同菌落形态，基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）技术初步鉴定为动物溃疡伯杰菌、口腔巴斯德菌、羊链球菌，可信度为99.9%。采用分子生物学方法进一步鉴定，动物溃疡伯杰菌与其标准菌株ATCC 43767序列对比同源性为97%；口腔巴斯德菌与标准菌株CCUG 17979同源性为99.17%；羊链球菌序列比对结果未分类链球菌，差异均大于5%。对所分离菌株行药物敏感试验，纸片法（K-B法）测定抑菌圈直径及微量肉汤稀释法测定最低抑菌浓度（MIC）结果如下，动物溃疡伯杰菌：阿莫西林32 mm，氨苄西林-舒巴坦38 mm，头孢噻肟32 mm，头孢唑林32 mm，哌拉西林-他唑巴坦 40 mm，青霉素MIC＞32 mg/L，头孢呋辛MIC≤0.38 mg/ L；口腔巴斯德菌：氨苄西林33 mm，阿莫西林32 mm，氯霉素32 mm，头孢曲松38 mm，左氧氟沙星32 mm，甲氧苄啶-磺胺甲唑27 mm，四环素28 mm，红霉素17 mm；羊链球菌：氨苄西林 MIC≤0.25 mg/ L，青霉素 MIC ≤0.38 mg/L，头孢吡肟 25 mm，利奈唑胺21 mm，左氧氟沙星19 mm，万古霉素19 mm，头孢曲松24 mm，红霉素6 mm。目前，动物溃疡伯杰菌没有明确的药敏标准，但阿莫西林和头孢菌素类药物有抑菌圈，直径均＞30 mm，根据美国临床和实验室标准化协会（CLSI）标准[2-3]，口腔巴斯德菌、羊链球菌均可判定为对青霉素类药物（青霉素、氨苄西林）敏感。根据药敏结果，给予患者阿莫西林-克拉维酸抗感染治疗5 d，停抗生素后取伤口分泌物细菌培养结果为阴性。

3 讨论

动物咬伤伤口中通常存在多种微生物，部分来自外界环境，部分来自犬口腔的常驻菌，因此动物咬伤后的感染往往是多菌性的，包括需氧菌和厌氧菌。据报道，至少有30种已知的病原微生物是通过猫或犬咬伤传播的[4]。本案例从1例被犬咬伤的3岁男孩化脓性感染伤口分泌物中同时分离得到动物溃疡伯杰菌、口腔巴斯德菌和羊链球菌。羊链球菌归链球菌属，多引起动物源性感染，未见关于人类感染的报道。研究表明羊链球菌对甲氧苄啶-磺胺甲唑、美洛西林、头孢曲松钠敏感，对多西环素耐药，该药敏结果目前证明对感染动物有效，但对人类感染是否同样适用仍需要根据实验室药敏试验结果进一步治疗观察[5]。

动物溃疡伯杰菌是一种罕见的人畜共患病病原体，存在于犬类或猫科动物的鼻、口腔分泌物中[6]，该菌感染少见，报道中感染患者多继发于犬类及猫科动物咬伤或抓伤[7-8]，猫犬咬伤或长期与动物接触可能不是动物溃疡伯杰菌唯一的传播途径[9-10]，但至今仍未得到证实。动物溃疡伯杰菌感染后临床表现不一，患者多出现伤口化脓性感染，常伴发热症状，小部分患者可见白细胞及C反应蛋白等炎性指标升高，其中少数感染者还引起蜂窝织炎[6]、脓毒症[7]、血流感染[9]等并发症。大部分感染病例通过单纯抗生素治疗可控制感染，部分患者伤口感染较为严重，需通过手术方式清除脓肿。目前没有标准的抗菌药物用于推荐治疗伯杰菌属感染，相关报道中提及β内酰胺类药物抗感染治疗有效，常用抗菌药物如阿莫西林-克拉维酸[6]、第三代头孢菌素[7-8，11]，治疗周期2～40 d。本例患者伤口出现严重缺损及化脓性感染，采用阿莫西林-克拉维酸抗感染联合植皮手术治疗，预后较好。

巴斯德菌属为动物病原菌，感染后可引起全身症状，如肺炎、脑膜炎、脑脓肿、腹膜炎等，为人畜共患病[12-13]。巴斯德菌属广泛寄生在野生动物及猫犬类动物的齿龈和鼻咽部，在猫或犬咬伤后感染症状发展迅速，伤后12～24 h 红斑、肿胀、疼痛等局部症状明显，易形成局部蜂窝织炎，发热、淋巴结肿大等全身感染症状少见，发生率不到20%，发生后可累及骨、关节、血液和脑膜[1]。本案例从3岁男孩犬咬伤伤口脓性分泌物中分离得到口腔巴斯德菌，一般情况下治疗多选用青霉素类或头孢菌素类药物，在药物过敏等禁忌情况下，磺胺类、喹诺酮类药物也可作为首选治疗药物[14]。近年来，随着饲养宠物的家庭逐渐增多，从人类标本中分离的巴斯德菌逐渐增多，临床工作中易造成漏检，究其原因，大多数巴斯德菌分离自有多种正常菌群混杂生长的临床标本，导致生长条件苛刻的巴斯德菌在血平皿上较难生长，易造成漏检[12]，实验室内可将MALDI-TOF MS技术作为口腔巴斯德菌属的常规鉴定方法[15]。在我国每年也有大量患者因动物咬伤就诊，感染后果严重，临床工作中应高度重视。