“肺系瘟病”的中医病因病机论述

莫雨平，刘亚峰，李晓良，李琳娜，伍 静，吴佳卉，陈兴城，胡 薇，李松林，胡 明，陈超武

(广东省深圳市第三人民医院，广东 深圳518112)

深圳市第三人民医院作为深圳市新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19，简称“新冠肺炎”)深圳市唯一定点收治医院，自2020年初收治新冠肺炎确诊患者以来，一直坚持运用中医药干预治疗，并取得满意的疗效。目前针对深圳市第三人民医院采用中医药治疗新冠肺炎的辨证分型、方剂及临床疗效数据仍在统计当中。

疫病临床表现以发热为主症，具有肺系、胃系病证的临床表现，归属于肺系瘟病[1]，中医药在中国防治“疫病”的过程中发挥着重要作用。中医认为，肺为华盖，其位置最高；肺为娇脏，肺叶娇嫩，不耐寒热，易被邪侵；肺上通喉咙，外合皮毛，开窍于鼻，在液为涕，与大肠相表里。肺主宣发肃降，有助于呼吸、水液代谢、大肠传导等。肺系受病，常表现为发热、无汗或汗出、鼻塞、流涕、咽喉痛、咳嗽，甚至腹泻等症状，符合现代医学的呼吸系统及消化系统症状表现，即呼吸道传染病的临床表现。

《中医药大辞典》提到“瘟”同于“疫”，“疫”为一切疫病的总称，指具有强烈传染性和流行性的一类疾病。疫病在性质上范围较为广泛，有寒疫、温疫、湿疫、燥疫等不同病性，其中瘟疫和温疫属于隶属关系[2]。《温疫论·原病》言：“邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一。凡人口鼻之气，通乎天气，本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，亦自不及，外邪因而乘之。”可见，疫病具有传染性和流行性，感染方式可能不同，但发病症状相似；人依靠口鼻呼吸空气，邪气侵袭，正气足者不易感病，正气虚者给病邪可乘之机，提示机体自身免疫力的重要性。笔者将近20年关于呼吸道传染病的中医“肺系瘟病”病因病机总结如下。

1 新型冠状病毒肺炎

新冠肺炎临床表现以发热、乏力、干咳为主，少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第6版)》[3]，本病属中医“疫”病范畴，病因为感受“疫疠”之气，可根据病情、当地气候特点及机体不同体质等情况辨证论治。郑榕等[4]认为寒湿疫毒是新冠肺炎的重要病因，并以散寒除湿、辟秽化浊为总的治疗原则。孙增涛等[5]认为新冠肺炎主要病因为寒湿毒疫，病位在肺、脾，病机特点以寒、湿、毒、虚为主，根据疾病传变规律，提出分期辨证论治，尤其以治湿为主。窦晓鑫等[6]认为新冠肺炎病位在肺，总的病机为湿郁于肺，治疗关键环节为正确及时地除湿、通腑泄浊。范逸品等[7]认为新冠肺炎属中医“寒疫”范畴，主要病位在肺，其次在卫表、脾胃；主要病因为伏燥、寒邪、湿寒邪气，伏燥在先，寒或湿寒在后，气候失时导致燥、寒、湿等疫毒邪气产生；主要病机为疫毒湿寒与伏燥搏结，壅塞肺胸，损伤正气，导致气机痹阻，升降失常，元气虚衰；病机特点为毒、燥、湿、寒、虚、瘀。王玉光等[8]认为新冠肺炎属于“瘟疫”范畴，主要病性为湿毒，可称为湿毒疫；病位在肺、脾，基本病机特点为湿、毒、瘀、闭。苗青等[9]认为新冠肺炎属中医“湿毒疫”范畴，病位在肺，是疫疠之邪夹湿伤肺伤及全身，可耗伤营血，逆传心包，气阴两虚。对早期轻症、中期逐渐化热、重症、病情危重、恢复期患者分别采用祛湿宣肺、清气分湿热、清热泻肺、凉血化瘀、扶正泻实、调理阴阳等治法。杨道文等[10]注重结合五运六气学说，认为病位在肺、脾；主要病机为湿毒壅阻机体，气机不畅；病机特点为湿、热、毒、瘀、虚，重症患者热深厥亦深，瘀血阻络，肺失宣肃，久病及肾，热、瘀、虚特点更为鲜明。薛博瑜[11]认为新冠肺炎的病机主要为湿邪蕴郁，有寒热之分，有卫气营血传变规律，但疫毒邪气旺盛易变，常出现逆传；病位在肺脾，重症可及心。

杨华升等[12]对北京地区新冠肺炎患者的中医证候及病机进行临床研究，认为新冠肺炎病性为湿热，舌质红和苔黄提示热象突出，热重于湿较为多见。范伏元等[13]对湖南新冠肺炎患者的中医特点及防治分析，认为新冠肺炎具有湿、毒、燥的特征，病性为湿毒夹燥，其中湿毒是病理基础，夹燥是病理特点，子病及母是燥与湿毒均盛的原因；燥湿相兼表现为肺燥脾湿，主要损伤脏腑在肺、脾，后可伤及五脏。南征等[14]探讨吉林省新冠肺炎的中医诊治思路与方法，通过分析吉林省中医药专家的诊治经验及新冠肺炎患者四诊情况，认为新冠肺炎属寒湿肺疫病，是杂气为病，疫疠之气由口鼻而入，内舍于半表半里，邪伏膜原，进而成毒邪，毒损五脏六腑所致，具有寒、湿、瘀、虚的致病特点。可以看出，新冠肺炎的病因为感染疫疠之邪，南北方病机特征均有湿这一特点，因此，祛湿、化湿、泄浊、化浊的治疗原则在中国各地治疗方案中均有体现。

深圳市第三人民医院认为新冠肺炎病因为感受疫毒。岭南地区冬季应寒反温，春季天气过暖的异常气候，易形成湿热疫疠之气，邪客膜原，侵袭肺卫，继而化热壅肺犯胃，阻滞气机，易导致肺气郁闭，甚则肺闭喘脱。本病病位在肺，涉及脾、胃、肾，病机特点为热、湿、瘀、毒、虚。参考国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》及《广东省新型冠状病毒肺炎中医药治疗方案》，可对疑似病例及确诊病例分期辨证，并予以相应方药。

2 甲型H1N1流感

甲型H1N1流感的潜伏期一般为1～7d，普遍易感，以青壮年人群为主。早期症状与普通流感相似，包括发热、咳嗽、咽痛、头身疼痛、发冷、乏力等，亦可出现腹泻或呕吐、肌肉痛或眼睛发红等症状。部分患者病情可迅速进展，来势凶猛，表现为突然高热，体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、休克、呼吸衰竭及多器官损伤等并发症，严重者可导致死亡。

刘清泉[15]认为甲型H1N1流感病因为风热疫毒，核心病机是风热毒邪，犯及肺卫。研究表明，中医药治疗甲型H1N1流感轻症具有良好的临床效果，在退热、减少住院时间、核酸转阴等方面具有与西药治疗同等的疗效，且中药可单独治疗甲型H1N1流感轻症患者[15]。梁腾霄等[16]认为甲型H1N1流感的病因为热毒夹湿，病机特点为热毒夹湿侵犯肺卫，卫气同病，表证短暂，迅速入里。张伟等[17]认为甲型H1N1流感分为初期、进展期、极期、恢复期，始动因素为温热疫毒，核心病机为毒热壅肺闭肺、毒瘀互结、肺气壅闭；其证候演变规律为热毒壅肺、闭肺-毒伤肺络-喘脱、厥脱-气阴两伤，以温病肺胃气分病变为核心。李雁等[18]认为甲型H1N1流感的病位证素有表、肺，病性证素有外风、热、寒、湿或痰、气虚等，中医辨证主要为风热犯表证(卫分证或卫气同病)、风寒束表证、湿热犯表证、表寒肺热证，病机特点为风热袭表，初始易夹时令寒邪，传变迅速，卫气同病，易夹痰湿。张国梁等[19]认为甲型H1N1流感属中医“温病”范畴，以风热邪毒侵犯肺卫为主要特征，临床特点符合温病规律。姚自凤等[20]认为甲型H1N1流感的病因病机为疠气感染，风热袭肺为主要证候。

深圳市第三人民医院在治疗甲型H1N1流感患者时，认为该病符合中医“温病”范畴，辨证论治可按卫气营血思路展开。参考2009、2010年版《甲型H1N1流感治疗方案》，并结合上述甲型H1N1流感病因病机辨证施治。

3 人感染H7N9禽流感

人感染H7N9禽流感临床表现主要以发热、高热持续难退为主，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛、全身不适，亦可见恶心、呕吐、腹痛、腹泻稀便症状，重者可见喘闭、厥脱、昏迷、出血及肝肾损害等[1]。中医认为，温邪上受，首先犯肺，温热或疫毒之邪从口鼻而入，侵袭肺卫，导致肺气失宣[21]。人感染H7N9禽流感病重多变，恶化迅速，主要表现为高热、喘促、腹泻，继而昏迷、死亡。初期以邪袭肺卫为主；进展期以邪毒壅肺和气血两燔为主；极期以喘脱和神昏危证为主；恢复期以余热未清，肺胃阴伤为主[21]。

陈晓蓉等[22]认为新型人感染H7N9禽流感辨证应把握卫气营血传变特点。刘勇等[23]认为人感染H7N9禽流感主要病机为湿、痰，部分兼有虚、瘀，治疗应用化湿、祛痰之法，气阴虚者同时给予益气养阴治法，兼有瘀证者给予化瘀通络治法。马月霞等[24]发现人感染H7N9禽流感的中医证候演变符合温病卫气营血传变规律，始动因素及根本为温热疫毒，关键因素是热毒、瘀毒，病理因素为热、毒、瘀、虚夹杂，且始终贯穿整个病程，核心病机为毒热犯肺，壅肺、损肺，甚则伤及其他脏腑。相关研究表明，中医药参与治疗人感染H7N9禽流感危重症及重症患者，临床疗效显著[25-26]。

《人感染H7N9禽流感中医医疗救治专家共识(2014版)》明确指出，人感染H7N9禽流感属中医“温病”范畴，基本符合温病学“卫气营血”及“三焦”传变规律。中医药的救治实践证明，中医药早期、全程参与该病治疗，可显著改善症状，阻断病程发展、减少重症患者发生率和降低患者病死率。可参照时行感冒中医治疗方案辨证施治[27]。

4 传染性非典型肺炎(SARS)

传染性非典型肺炎(SARS)临床表现以发热、恶寒或恶风、乏力、头痛、肌肉酸痛、腹泻为主，严重者出现呼吸窘迫综合征，最后因呼吸衰竭、心力衰竭、多脏器损害、弥散性血管内凝血等死亡。张明雪等[28]认为SARS的致病因素是热毒、湿毒、瘀毒、正虚，且贯穿本病始终，病位在肺卫，常累及胃、心、肝、肾、大肠，病机关键是疫毒痹阻肺络，肺气上逆，呼吸不利，病势及演变特点是邪盛正虚，若不能及时干预治疗，则极易导致内闭外脱、亡阴亡阳之变。张少卓等[29]对SARS的中医病因病机、辨证分型与分期研究进行了系统的总结。于勇等[30]对中医药关于SARS的认识与防治进行了概述。

彭胜权[31]总结广东地区治疗SARS的经验，认为该病病机初期为风温兼湿毒，或湿热秽浊疫毒侵袭肺卫，或侵袭卫气，随之湿热久蕴化毒留恋气分，出现邪毒壅肺、肺热移肠，严重者营阴受损，邪入营血，晚期可出现内闭外脱或阳气暴脱的危象，并归纳出8个证型及对应方剂。蒋鼎等[32]比较北京和广州(京粤)两地针对SARS的中医诊疗方案，发现北京将SARS命名为“肺毒疫”，强调疫毒首犯于肺，广州则将SARS归属于中医“湿热疫”范畴；两地在辨证分型及用药上也有所不同。

《传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案》指出，SARS属中医“瘟疫”“热病”范畴，病因为疫毒之邪，由口鼻而入，主要病位在肺，也可累及其他脏腑，基本病机为邪毒壅肺，痰湿瘀阻，肺气郁闭，气阴亏虚。治疗原则以早治疗、重祛邪、早扶正、防传变为主[33]。

5 小结

综上所述，肺系瘟病的中医病因病机虽有不同，但秉承中医同病异治、辨证论治、三因制宜的思想，对新发、突发呼吸道传染病的早期或轻症患者可给予中医药介入治疗，采用单纯中医药或中西医结合的治疗方法，能有效缓解症状，缩短病程，减少传播，甚至有可能阻断后期重症、危重症患者病情的进展，降低死亡率[34]。