中医药预防骨科大手术后深静脉血栓形成的研究进展

黄 彭 孟祥奇 吴晨熙 孔佳俊 仲锋锋 朱 宏

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210000；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州215001）

骨科大手术特指人工全髋关节置换术（THR）、人工全膝关节置换术（TKR）和髋部周围骨折手术。临床上应用广泛，可减轻患肢疼痛并恢复患者的行走功能，从而提高生命质量。然而术后深静脉血栓（DVT）的形成极大威胁患者的生命，因此防治、特别是预防DVT的形成已成为学者关注的重点。目前西医抗凝药物预防DVT出现伤口延迟愈合、感染、血肿等并发症[1]。中医药防治DVT具有确切可靠的疗效、高依从性和安全性、多样的治疗方式，这展现了中医药防治的优势。本文对中医药防治骨科大手术后DVT形成的概况进行综述。

1 中医对下肢DVT形成的认识

1.1 骨科大手术后下肢DVT形成的中医病因病机

中医学将深静脉血栓归于“股肿”“脉痹”“恶脉”等范畴，主要依据DVT发病时下肢肿胀、疼痛的临床表现。本病以湿、热、瘀、虚为四大致病因素，病机主要以湿、瘀为主，瘀血阻络，湿邪流注所致。患者常因久坐、久卧伤气，气为血之帅，气伤则血行不畅、血行受阻致瘀血阻于脉中，血液回流受阻，水津外溢，聚而成湿，流注下肢而发。而骨科大手术后由于患者长期卧床、患肢长期制动导致气伤气滞，更易导致血阻滞于脉中，加之外来创伤及术中损伤，更易使脉络受损，脉络阻塞不通而成瘀，营血回流受阻，水湿泛溢肌肤流注下肢，发为本病。

1.2 下肢DVT的分型及辨证施治

“瘀”始终贯穿DVT的全过程，根据瘀、湿、虚、热四大病机，临床医家结合临床表现将股肿分为气虚血瘀型、脾肾阳虚型和湿热下注型[2]，分别采用益气活血、温补脾肾、清热利湿等治则。治疗时多采用活血化瘀药、益气活血药、活血渗湿药、虫类药等药性各异、化瘀功效不同的中药材，具体遣方用药时需根据病情随证加减用药，辨证施治使方药更符合患者的治疗需求，对症下药。

2 中医药预防骨科大手术后下肢DVT形成的方法

2.1 单味中药

2.1.1 活血化瘀类 现代中药药理研究表明，活血化瘀类中药预防DVT有确切疗效。王长松等[3]收集住院患者57例，试验组用灯盏花素，对照组用低分子肝素，通过临床观察发现中药灯盏花素和低分子肝素抗凝作用相似。高丽娜[4]通过对丹参治疗心脑血管疾病的文献进行分析归纳，得出丹参中有效成分阿魏酸和迷迭香酸具有抗血小板作用，从而发挥抗血栓作用。吕俊刚等[5]研究表明姜黄素具有多靶点效应，可有效抑制血小板凝集、调节血脂、降低DVT风险。胡婷婷[6]通过从中药牛膝中提取化学成分，得出牛膝主要含甾酮类、皂苷类及多糖类化合物，具有降低血液黏度和红细胞聚集指数的作用从而达到抗血栓的功效。陈晓军等[7]建立血栓大鼠模型，得出广西莪术70%乙醇洗脱部位有显著的抗血栓作用，其作用机制与调节一氧化氮（NO）及NO/内皮素-1（ET-1）比值、降低全血黏度和血浆黏度，抑制血小板聚集等有关。现代研究表明血栓性疾病多与血管内膜损伤、纤溶系统异常和血液高凝状态等方面有关。而活血化瘀类中药中含有的特定成分可改善血流动力学，改善微循环、降低全血黏度，从而达到预防术后DVT形成的作用。

2.1.2 虫类药 临床应用虫类药治疗DVT因其性钻透、破癥瘕、消积血、力专而缓，有祛干血的功效，配伍应用达到破血搜络、祛瘀生新的作用，因此受到广泛好评。刘鑫洋等[8]通过现代研究发现，吸血水蛭的唾液腺中分泌出一种酸性多肽具有极好的降低血液黏稠度、抗凝溶栓的作用。姜珊等[9]研究土鳖虫活性肽成分对急性血瘀大鼠模型的血流变学指标、血脂4项指标的作用，得出土鳖虫活性肽成分能显著降低血液黏度、红细胞压积及血小板计数的结论。林晶[10]总结名老中医庞鹤教授运用虫类药治疗下肢DVT经验，发现每种虫类药抗凝血的机制各不相同，可互补运用。根据患者病情的轻重程缓急加减联合应用，不仅可以治疗下肢DVT，也运用在肢体闭塞性动脉硬化、动脉闭塞等其他周围血管病的治疗中。

上述临床应用单味中药的提取物预防术后DVT的形成，虽然疗效颇佳，但中医治病讲究辨证论治，运用整体观念来标本兼顾解决疾患，中药复方配伍的疗效更加显著。

2.2 中药复方

根据下肢DVT的辨证分型[11]，我们将中药复方主要分为3种：活血化瘀方、活血渗湿方、益气活血方。

2.2.1 活血化瘀方 活血化瘀法是骨伤科内治法的经典方法之一，“瘀”又是DVT的最重要病机，因此活血化瘀方是骨科大手术后防治下肢DVT形成的重要方法，临床运用十分广泛。范仪铭等[12]采用创伤性造模方法制备大鼠下肢DVT模型，取各组大鼠静脉组织做HE切片观察血管形态改变，结果阳性药物组凝血活酶时间（APTT）、PT、TT、D-二聚体值与中药活血灵高剂量组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），阳性药物组白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平与中药活血灵高剂量组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。得出复方活血灵可能通过抗炎、抗氧化作用来预防骨折后DVT的结论。张淑云等[13]在老年髋部骨折围手术期对治疗组予祛瘀消肿汤，对照组予低分子肝素预防血栓，比较两组术后血栓发生率、血小板计数（PLT）、凝血功能指标，并且进行药物经济学分析。结果显示祛瘀消肿汤预防老年髋部骨折术后DVT疗效更确切且安全性高、性价比高的优点，值得信赖。医者立足骨科大手术后气滞血瘀的特点，结合DVT的中医病因病机加以辨证施治，充分发挥活血化瘀类中药复方的优势，在临床应用中取得良效。

2.2.2 活血渗湿方 DVT形成的基本病机中，“湿”邪占据一席之地，血液回流受阻，聚而成湿，加之水津外溢，流注下肢而发为DVT。此外，行骨科TKR、THR的患者大多年老，脾肾阳气本就虚弱，而肾主水，脾主运化水湿，脾肾阳气不足，运化不利，则加剧水湿停聚，且脾虚运化失司，导致湿浊内生，湿易阻遏气机，气滞血瘀愈加严重，极易造成血栓。因此活血的同时加以渗湿法，可加速血液流动，防治血栓形成。陈岗等[14]将治疗组15例患者术后第1天开始服用活血利湿中药（桃仁10 g，红花10 g，赤白芍各10 g，三七粉6 g，全当归12 g，丹参12 g，水蛭5 g，川牛膝 10 g，生地黄 10 g，陈皮10 g，薏苡仁20 g，泽泻10 g，木香9 g，甘草 6 g），对照组术后第1天用甘露醇，结果表明治疗组患肢肿胀持续时间及肿胀程度显著好于对照组。此外中医药研究表明[15]TKA术后服用化瘀渗湿汤，能明显降低术后血浆DD和FBG的含量，达到改善血液高凝、高黏的状态。

2.2.3 益气活血方 “瘀”“虚”是血栓形成的必要条件，气为血之帅，气虚气滞等气机运行不畅则会导致血行阻滞。血液瘀滞则致气机不通，两者互为因果，不通则痛，因此临床运用益气活血法，气血双行，血流通畅，则脉管通利，明显改善血流动力学，达到抗血栓形成的功效。其中补阳还五汤作为抗血栓针对性很强的经典方剂在临床运用广泛，疗效显著，周玮[16]报道试验组63例患者术后加用补阳还五汤，结果显示试验组全血高切黏度、全血低切黏度、纤维蛋白原（FIB）均优于对照组，痊愈率、总有效率均高于对照组。此外，李钦宗等[17]观察补阳还五汤降低血液流变学及凝血功能指标，证明补阳还五汤有效改善膝关节置换患者的高凝状态。除外补阳还五汤这种类似专病专方的复方，其他医家运用自拟益气活血方也取得良好疗效，如周彬[18]运用自拟益气通脉方预防术后下肢深静脉血栓形成，结果发现观察组总有效率为94.9%，高于对照组的89.7%（P＜0.05）。治疗后两组的D-二聚体、纤维蛋白原较治疗前均降低，但观察组的降低程度均优于对照组（P＜0.05），提示自拟益气通脉方能缓解下肢肿胀，预防DVT。以上静脉研究表明，中医药辨证施治可以取得良好疗效。

2.2.4 其他 临床运用以上中药方剂时根据患者病史特征的个性差异，辨证施治，不局限于单一治方。如朱双印等[19]应用益气活血通便汤预防老年股骨粗隆间骨折单臂外固定术后DVT时，治疗组予益气活血通便汤（炙黄芪、党参、炒白术、当归、熟大黄等），对照组予依诺肝素治疗。结果：除血细胞比容外，观察组毛细管血浆黏度、红细胞聚集指数、FIB、PT、APTT均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，抓住病变的病机所在，灵活运用中药随证加减，均可以达到理想效果。

2.3 中医药外治

2.3.1 中药外敷法 中药外敷法作为中医经皮给药最直接最简便的方式，免去肝脏的首过效应，提高药代动力学，而且呈现出温和的药效，促进血液循环，达到抗凝防血栓形成的作用。张楠等[20]报道中药冰黄散外敷联合丹参川芎嗪注射液治疗骨科术后下肢DVT形成的临床疗效时，对照组予丹参川芎嗪注射液，治疗组在对照组的基础上应用冰黄散外敷，观察两组下肢疼痛VAS评分情况，并且观察不良反应。结果两组疼痛、肿胀症状均好于治疗前，治疗组优于对照组（P＜0.05）；治疗组总有效率 89.74%，对照组71.79%（P＜0.05）。得出结论：冰黄散外敷显著促进血液循环，改善患者血液高凝状态，消除患肢水肿。毛矛等[21]采用芒硝外敷预防TKR后膝关节肿痛及DVT，结果表明芒硝外敷对提高早期膝关节KSS评分等明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），术后DVT的发生率等明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明中药外敷法防治术后下肢DVT确有显著疗效，临床应用广泛。

2.3.2 中药熏洗法 中药熏洗法将中药煎汤对患处进行熏洗、浸浴，充分利用熏洗时的热蒸气，加快药物分子间运动，增强其穿透吸收作用，使药物有效成分直接作用于皮肤患处，通过促进局部血液循环，消除患肢局部肿胀、缓解疼痛。临床运用时较为舒适且用药直接方便、见效较快。陆南山等[22]将48例患者采用中药熏洗（丹参、玄参、当归、红花、水蛭、延胡索、黄芪、苍术、黄柏、川牛膝），对照组应用溶栓配合抗凝，结果两组大、小腿周径差均较治疗前明显减小（均P＜0.05），中药熏洗组治疗前后大、小腿周径差差值明显高于对照组（均P＜0.05）。两组患者全血低切黏度、血浆黏度、血小板聚集率、FIB水平均较治疗前有所降低（均P＜0.05），且中药熏洗组治疗后各项指标均明显低于对照组（均P＜0.05）。得出结论：中药熏洗预防下肢DVT具有良好的短期疗效，不仅改善患者的症状体征，而且对改善局部血管异常也具有重要应用价值。方荣伟等[23]临床观察表明熏洗方可以降低血中D-二聚体水平，有效预防骨折术后DVT形成。

2.3.3 穴位贴敷法 穴位贴敷法将中药外敷与传统的针灸理论结合起来，使中药作用于腧穴，通过穴位经络对机体的整体调整，更有效地促进药物吸收和激发经气，达到预防和治疗术后DVT。孙琰[24]使用中药穴位贴敷联合循经点按手法预防骨折术后深静脉血栓形成，他将40例对照组采取常规护理措施，40例治疗组在此基础上采用穴位贴敷联合循经点按手法（取髀关、伏兔、足三里、三阴交、委中、承山穴、血海、伏兔、三阴交、太冲、涌泉穴）。结果治疗组深静脉血栓发生率为2.50%，少于对照组的10.00%（P＜0.05）；治疗组治疗后PT、APTT均较治疗前延长（P＜0.05），D-二聚体较治疗前降低（P＜0.05），且改善程度明显好于对照组（P＜0.05）。得出结论：常规护理基础上采用中药穴位贴敷联合循经点按手法可改善骨折术后患者局部血运，有效降低DVT发生率。

2.3.4 其他 如张喜珍[25]使用中医定向透药疗法预防脑卒中偏瘫患者下肢深静脉血栓，对照组45例患者给予常规康复训练，观察组45例在对照组的基础上采用中医定向透药疗法治疗。结果观察组股静脉血流速度及血流量均大于对照组，APTT、PT水平高于对照组，D-二聚体、CRP水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。得出结论：中医定向透药疗法有助于降低下肢DVT发生率，同时改善患肢血流状况，调节各凝血指标，具有较好的预防效果。又如张梅胜[26]使用中药中频导入治疗下肢DVT患者，得出结论：电脑中频治疗仪配合外用中药导入具有促进血栓向负极退缩，激化血栓斑软化和吸收，溶解静脉管壁内血栓的作用。此外还有临床研究表明中药熨烫、艾灸涌泉穴有预防DVT形成的作用，在此不一一赘述。

2.4 中药内外兼治

中药内外合治，既能发挥出内服中药辨证施治的精髓，又可将中药外治法通治六经，通经络、开窍透骨的特性发挥出来。蔡惠群等[27]报道治疗组30例下肢深静脉血栓患者予外敷黛柏膏配合中药内服治疗，对照组予外敷30%硫酸镁溶液。结果治疗组总有效率高于对照组，治疗组患肢的肿胀、疼痛、周径指标好于对照组（P＜0.05）。又如吕晓霞[28]运用活血止痛熏洗剂联合红花黄色素注射液预防骨折术后DVT形成，应用效果显著，不仅改善骨折部位高凝状态，预防DVT，而且达到促进骨折快速愈合的功效。由此可见，中药内服结合外敷经皮渗透会更大发挥出中药通经活络，逐瘀生新之效，明显改善患者血液的高凝状态，改善血流动力学，进而有效预防骨科术后下肢DVT形成。

2.5 中西医结合防治

临床上中西医结合为主防治术后DVT成为新的风向标。西医治疗虽然起效快，但并发大出血、肺栓塞、脑梗死等严重后果，安全性低，中医药物，特别是复方和外用药毒副反应小，但起效慢，特殊病例容易错失最佳时机。因此，中西医结合防治具有更强的优势。如谭季镰等[29]在对照组西医治疗（尿激酶+低分子右旋糖酐）的基础上，加用通络活血方加三妙散（血瘀湿热证）或者通络活血方加补阳还五汤（血瘀气虚证）治疗，结果治疗组的PT和APTT值好于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。又如党德军等[30]运用自拟益气活络方联合利伐沙班片防治髋关节置换术后DVT，对照组单纯采用利伐沙班片，比较术后DVT的发生情况，测量患肢下肢周径，检测血液流变学指标变化，监测超敏C反应蛋白、IL-6及IL-8、TNF-α水平变化，发现治疗组均好于对照组，得出结论：自拟益气活络方联合利伐沙班片能显著降低术后DVT发生的风险，缩小下肢周径，机制可能与药物协同作用改善髋关节术后患者的血液凝结状态及抗炎反应有关。赵权等[31]在单纯西药（低分子肝素钙注射液）治疗的基础上加用自拟方剂活血逐瘀通络方及中药外治法（熏洗热敷），并辅以针灸、穴位按摩，达到预防血栓形成的目的，结果治疗组优势明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。综上，中西医结合疗法在防治骨科大手术后DVT形成具有明显优势，推广应用前景广阔。

3 小结与展望

骨科大手术后DVT是临床中常见的严重并发症之一，中医辨证论治、审证求因，中药内服外敷、内外兼治以改善血流动力学、血液高凝状态，从而有效降低骨科大手术后DVT的发生[32]。与西医治疗方式相比，不仅临床效果较好，而且安全性也较高。中医药凭借其可靠的疗效、较好的安全性、较高的性价比和多样的治疗方式，在临床应用中发挥出独特的优势。但目前临床医师运用中医药防治骨科大手术后DVT的困局有两大方面，一是中药作用时限较长，错过最佳时限会导致严重后果，因此明确中医病机，加强基础药理学研究，明确量效关系，通过药理分析，掌握药物作用靶点和不良反应时点，这需要科研工作者的极力研究。二是目前缺乏规范统一且有效的中医药治疗指南。因此，通过大规模临床实验和多中心临床对照试验，制定出有确切疗效的中药防治骨科大手术后DVT方案，这既是困局也是开局，是今后重点关注和攻克的方向。