李联社教授辨治冠心病学术经验∗

刘东敏 李 瑞 孙晓红

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610036；3.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

近年来，冠心病的发病率有逐年上升的趋势。在我国冠心病患病人数仅次于高血压和脑卒中[1-2]。目前西医治疗主要采取药物治疗（阿司匹林、他汀类、硝酸酯类及β受体阻滞剂等）及血运重建术（PCI、CABG），但是不少患者口服药物后出现不良反应，部分患者施行血运重建术后仍有胸闷、胸痛发作，少数患者出现支架内再狭窄。因中医药治疗冠心病疗效肯定，无明显毒副作用等越来越受到重视。

李联社是陕西中医药大学附属医院教授、主任医师，硕士研究生导师，陕西省名中医、国家“十二五”重点专科心血管科学术带头人。李教授从医30余年，临床经验丰富，擅长治疗心血管疾病，尤其对冠心病的研究有较深的造诣，临证疗效显著。笔者为国家“十二五”重点专科心血管科学科秘书、学术继承人，有幸跟师学习，亲聆教诲，受益匪浅。李教授在继承和研究前人理论的基础上，结合个人临床实践经验，形成了独特的诊疗特色及诊治冠心病的理、法、方、药。对中医药辨证论治冠心病提出一些独创性意见，用于临床，疗效颇佳，现总结如下。

1 病因病机

冠心病属于中医学的“胸痹心痛”范畴，病位主要在心之别络。《医学入门》指出厥心病是因内外邪侵犯心包络，或他脏影响心之支络[3]。厥心病的理论与现代医学认为的冠心病主要病位在心脏冠状动脉接近[4]。《灵枢·五邪》篇提出“邪在心，则病心痛”“心痹者，脉不通”；《灵枢·厥病》提出“厥心痛，痛如以锥刺其心”“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死”。《黄帝内经》中所说的心痛，既指病名，又指症状，其主要症状就是胸部疼痛；而真心痛指的是胸痹心痛重症。《黄帝内经》对胸痹心痛的病名、一般症状及真心痛的表现均有记载，但却有法无方。仅《灵枢·五味》有“心病宜食薤”的记载，并认为“真心痛”是不治之证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，明确将其病因病机归纳为阳微阴弦，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，乃本虚标实之证。这些有关记载符合现代医学对冠心病、心绞痛、心肌梗死的认识。通过对大量文献资料的整理结合多年长期的临床实践和实验，李教授提出冠心病的主要病机是心肾阳虚、痰瘀痹阻。冠心病属于本虚标实、虚实夹杂之证，其病位在心，涉及肾、肺、肝、脾脏，病理性质以痰、瘀、虚为主。

1.1 心肾亏虚，发病之本 李教授认为冠心病发生包括内因与诱因。内因为发病的基础；诱因为发病的条件和加重因素。内因包括年老体衰、脏腑受损、气血失和、阴阳失调，而诱因为外感寒邪、饮食偏嗜、饮食不节，七情失调，劳逸过度等因素。其中李教授认为冠心病的内因以虚为主，其中以心肾阳虚为主，其贯穿冠心病发生发展的整个过程。其原因有二，患者能否发病，正气亏虚在疾病发展中发挥了重要的作用。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，因此正气不足是人体发病的前提和根据。冠心病好发于40岁以上的人群，并且随着年龄的增长发病率也逐渐增高。年老之人，气血阴阳亏虚，正所谓“年过四十，而阴气自半也，起居衰矣……年六十，阳痿，气大衰”。患者肾气渐衰，或肾阴虚，水不涵木，而心阳偏亢，耗伤心阴，使气血运行失畅或灼津成痰，痰浊痹阻心脉发为胸痹心痛；或肾阳虚，不能温煦鼓舞心之阳气，也可致心阳虚。心主血脉，血液的运行需要靠心气的推动，气为血之帅，气行则血行；如果心气虚不能推动血液运行，血行不利，致瘀血形成，瘀阻心脉，脉络不畅而发病。气为阳之渐，气虚日久损及心阳，易致心阳虚衰。如心肾阳虚，血脉失于温运，阳虚阴寒内生，寒凝血脉，痹阻不畅，发为胸痹。其次，现代研究发现冠心病的发生多数存在一些高危因素，如早期的动脉硬化、高脂血症，均与肾虚密切相关。《黄帝内经》云“心病者胸中痛……肾病者……虚则胸中痛”，既说明了类似冠心病的临床症状，又说明了肾虚与冠心病的联系[5]。《景岳全书》云“心本乎肾，所以上不宁者，未不由乎下，心气虚者，未不因乎精”，且“肾为元气之根”，肾精亏虚，五脏之精随之亏耗，导致瘀血、痰浊、气滞、寒凝等病理产物的产生。由此可见本虚虽有气血阴阳之不同，但与心肾亏虚关系最为密切。总之李教授认为虚为冠心病的根源，这一理念也切合古代医家对本病的认识，是对张仲景“阳微阴弦”理论的应用。

1.2 痰瘀互结，标实为主 由于生活节奏加快及饮食结构的改变，使得冠心病（胸痹心痛）中医证候分布出现了新特征[6]。其中痰瘀痹阻是其重要证型。痰浊是人体水液代谢失调的病理产物，而瘀血是血液代谢失调的病理产物，故痰源于津，瘀本于血，生理上津血同源，病理上互相影响，导致痰瘀同病，两者本质上是相同的。痰瘀学说肇始于《黄帝内经》。张仲景在《伤寒杂病论》中提出“血不利而为水”“阳微阴弦”，阐明了血与津液代谢在病理上是相互影响、相互转化的病理过程并以瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等化痰通阳宣痹的方剂治疗，为后世从痰瘀论治冠心病心绞痛奠定了理论基础[7]。基于以上理论基础，李教授提出痰瘀互结在冠心病中的重要性，认为痰瘀的形成原因如下。其一，随着生活水平的提高，人们饮食偏嗜肥甘厚味，日久伤及脾胃则聚湿成痰，痰浊日久阻滞气机，致血脉不通，气血运行不畅，引起血瘀；痰瘀互结，心脉痹阻而致病。其二，长期劳逸失度、好逸少动者，容易导致肥胖，形成痰浊体质，其血液处于“黏浓凝聚”状态，而血黏和肥胖均是冠心病的易患因素[8]。痰浊内阻影响血液的运行出现瘀血，致痰瘀互结而发病。其三，年老体虚。人过中年，肾阴阳气血渐衰，机体代谢失调，津液不化，生为痰浊，影响血液运行，血行不畅形成瘀血，痰瘀互结痹阻心脉。其四，目前人们工作压力大，生活节奏快，容易出现情志异常，肝气郁结，肝失疏泄可引起气滞痰阻；肝郁日久化火，灼津成痰；忧思伤脾，脾失健运，津液失于疏布，津聚成痰；痰浊内阻，进而导致血行不畅，痰瘀交阻而致心脉闭阻不通。又因“心者，君主之官……主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通”[9]，故强调冠心病必须详辨病因，并且尽早治疗，防止“形乃大伤，养生则殃，其宗大危”之患[10]。

李教授认为本病病机虽复杂，但不外乎虚实两端，其病理性质为本虚标实，本虚为心肾阳气亏虚为主，标实为气滞、痰浊、瘀血、寒凝，但以痰浊瘀血为主。随病情的发展及演变，虚实两端可相互招致，虚实错杂。综上，李教授认为心肾阳虚是冠心病发病的内在基础，贯穿疾病发生发展的整个过程；瘀血、痰浊是重要的病理产物，是疾病的中心病理环节。两者互相影响，形成恶性循环，致病程缠绵难愈。

2 治则治法

在胸痹的治疗上，遵循“实则泻之，虚则补之”的治疗原则，“扶正祛邪”为胸痹的治疗大法。但必须分清轻重缓急，标本虚实。急则治其标，缓则治其本。因冠心病的本质属虚，因虚致实，故治疗原则应以补为主，以补为通，通补兼施，李联社教授针对冠心病的病机“心肾阳虚，痰瘀痹阻”的特点，确立了温补心肾、祛痰化瘀的治疗大法。

2.1 温补心肾，治病求本 《金匮要略》论述了胸痹心痛的证治，在治法方面，多用辛温通阳治法，根据胸痹病的轻重缓急记载常用的方剂有瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等，这些方剂目前仍广泛应用于临床治疗冠心病。李教授认为心肾阳虚是冠心病的内在基础，根据“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，提出温补心肾是冠心病的基本治疗原则。温补心肾，一可调节机体的阴阳平衡，有利于疾病恢复；二可健运脾气，运化水湿痰浊，祛湿化痰；三可推动血液的运行，活血化瘀通脉；四可扶正祛邪。李教授温补心肾药常用鹿衔草、薤白、菟丝子、仙茅；若气虚较重加用黄芪、人参、党参；阳虚较重加用肉桂、干姜、淫羊藿、制附片；兼血虚加用当归、白芍；若兼阴虚者加用生地、菟丝子、杜仲等。现代研究也表明，补肾药能降低冠脉阻力，扩冠脉、增加冠脉血流量，改善冠脉循环；显著提高小鼠对缺氧的耐受力，并能消除动脉硬化；改善脂质代谢[11]。

2.2 祛痰化瘀，标本兼治 痰浊、瘀血是冠心病重要的病理产物，故李教授提出祛痰化瘀是治疗冠心病的重要方法，这一理论与古代、现代中医对本病的认识相符合。活血化瘀治法早在《内经》中就已提出，至清代王清任《医林改错》中血府逐瘀汤的出现，将活血化瘀法进一步推广。现代中医对冠心病病机的认识逐渐深入，根据“痰”“瘀”理论与近几十年来的研究结论来看，冠心病痰瘀证是冠心病重要的证型之一[8]。临床中冠心病痰瘀互结证的客观化研究成果显著，观察指标涉及范围较广，均不同程度证实了冠心病痰瘀互结的密切关系[12]。胸痹与痰瘀关系甚为密切，常因痰致瘀，瘀久生痰，痰瘀互为因果，治疗应重视痰瘀同治，不可偏于一法，单纯治瘀或治痰都不能达到理想的效果[13]。李教授活血化瘀药常用丹参、川芎、姜黄、桃仁、红花等；祛痰药常用瓜蒌、半夏、枳实等。根据瘀血、痰浊轻重不同用药有所侧重。若病程日久，瘀血入络则加地龙、僵蚕等虫类药；兼夹气滞者加香附、木香等行气活血；夜休差者加酸枣仁、远志、夜交藤等养心安神。

2.3 立足整体，五脏治心 李教授认为本病虽然病位在心，但与肝、脾、肾、肺诸脏密切相关，心为五脏六腑之大主，五脏皆可出现心痛症状。根据中医整体观念和治病求本的思想，除了温补心肾之阳气外，还要顾护他脏。1）心为脾之母，心主血，脾胃为气血生化之源，只有脾胃运化功能正常，气血生化充足，则心有所主；如果脾胃虚弱，气血津液化生不足，痰浊内生，痹阻胸阳，心失所养。诱因中，饮食偏嗜或不节为重要致病因素，正如《黄帝内经》中记载“饮食自倍，肠胃乃伤”[14]。因此治疗时常采用健脾和胃化痰之品，常用黄芪、党参、陈皮、半夏等。2）本病常因情志不畅诱发，加之本病日久不愈加重心理负担，均可导致肝气郁结。因此治疗过程中应重视从肝论治，临床多用疏肝、缓肝之品，临床常选用柴胡、香附、枳壳等。但肝郁日久易化火伤阴，可加用牡丹皮、栀子清肝热之药，同时注意顾护肝阴。3）肺主气司呼吸，主宣发肃降，肺主治节，若治理调节血液运行失常，影响心的行血功能，致瘀血形成；肺主通调水道，肺气不足，津液运化失常，水湿停聚则化痰浊；痰瘀痹阻胸阳发为胸痹，出现胸闷、咳喘、气短、口唇青紫等症。补肺气时常用党参、黄芪、防风；温肺时常用瓜蒌薤白半夏汤。4）冠心病日久不愈，心火不能温养肾水，使肾水不能化气，反而上凌于心，出现心悸、水肿等症，加重病情。可加用温阳利水之品，如炒葶苈子、车前子等。

2.4 中西医结合，临证用药 李教授认为中西医治疗冠心病各有特点，应根据病情采用中西医相结合的方法治疗。在发作期，常舌下含服速效救心丸、复方丹参滴丸等缓解胸痛症状，缓解期根据辨证论治选用不同的方药治疗，如心肾阳虚，痰瘀痹阻，李教授善用冠心宁为主方治疗，但主用一方而不只用一方，其临证治疗中组方变化非常灵活。当患者以气虚为主则合人参养荣汤加减。阴虚为主，合生脉散加减；邪实明显而无正虚之候时应祛邪活血化痰，此时血府逐瘀汤、温胆汤等皆可成主方。对于不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等重症冠心病，积极采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI），其具有疗效显著、创伤小等优点。但是PCI术后再狭窄、心功能恢复、情绪障碍等仍是术后存在的主要临床问题，我们仍要充分发挥中医药特色，进行辨证论治。如术后再狭窄常用血府逐瘀汤加减化裁；术后焦虑症患者，临床用柴胡疏肝散、逍遥散加减化裁；术后心功能不全用苓桂术甘汤加减化裁等，每获良效。

2.5 病证结合，动态治疗 李教授强调冠心病的不同发展阶段，其症状证型不同，故本病的治疗是结合病证动态治疗。其一，正虚邪实这一矛盾统一体在本病中的主次关系是动态变化的，相应地在治疗中要把握扶正与祛邪的力量强弱，发作期祛邪为主，缓解期扶正为主，祛邪在次，冠心病后期合并心力衰竭者补虚、祛邪二者不可偏废。其二，活血化瘀药的应用是动态变化的，血瘀证贯穿于冠心病整个病程，但病情演变过程中可能表现既有瘀血也有气（阳）虚，不可一概但见瘀血就一味地活血而不顾其他。其三，重视可逆因素（如饮食不节、劳累等）对冠心病的影响，一旦有可逆因素作用到患者就应该立刻调整治疗重点，先去除可逆因素，心绞痛多在祛除可逆因素后缓解。但是如果反复感受可逆因素容易加快冠心病的进程。因冠心病病程较长，常反复发作，其病情进展期与稳定期多交替出现，病邪长期共存，需要在整体治疗的合理阶段注意兼顾祛邪，则可以明显提高疗效。

3 病案举隅

患某，女性，76岁。2016年5月20日初诊。主诉：阵发性胸闷、气短5年，加重伴胸痛5 d。患者近10年来反复出现胸闷、气短，每于劳累或饮食不节后加重，休息可缓解，平时自服复方丹参滴丸等药物，病情基本平稳。1年前胸闷气短渐加重，行冠脉造影显示：前降支近端闭塞70%，诊断为冠心病，心电图示：窦性心律，V4～V6导联T波低平。近5 d因劳累后出现胸闷、气短加重，胸闷以下午多发，有时胸痛，伴心慌，全身酸软，头晕，夜休差。患者有高血压病史10余年。就诊时测血压150/90 mmHg，舌质暗有瘀斑，舌边有齿痕，苔白，脉沉细涩。中医诊断：胸痹心痛（心肾阳虚，痰瘀痹阻）。治法：温补心肾、祛痰化瘀。处方：冠心宁化裁，用药：鹿衔草25 g，瓜蒌、丹参各12 g，半夏、薤白、枳实、川芎、姜黄各9 g，西洋参6 g（另煎），莱菔子10 g，葛根12 g，夜交藤15 g。7剂，水煎服，早晚两次温服，每日1剂。二诊（2016年5月28日）：服药后胸闷、气短、心慌、头晕减轻，偶有胸部疼痛不甚，大便初干后稀，夜休仍差，舌质暗，舌边轻度齿痕，苔白，脉沉细，继用上方去莱菔子，加黄芪15 g，7剂，水煎服，每日1剂。三诊（2016年6月6日），偶有胸闷、气短，无胸痛，夜休可，舌质淡暗，舌边无齿痕，苔薄白，脉沉细。继续服药2周，诸症消失。嘱患者平时适量运动，随访2月，患者恢复良好，未再复发。

按语：李教授认为，冠心病属于本虚标实之证，主要与心肾关系密切，且以心肾阳虚为根本，标实以痰浊瘀血为病理因素，临床上单一证型比较少见，往往都是互相夹杂，要正确辨证治疗，灵活使用。本案为胸痹心痛典型案例。辨证为：心肾阳虚，痰瘀痹阻，治疗以温补心肾，祛痰化瘀法为主，使用其创立的“冠心宁”为主方，基本组成：鹿衔草25 g，瓜蒌、丹参各12 g，半夏、薤白、枳实、川芎、姜黄各9 g，西洋参6 g（另煎）。方中鹿衔草温补肾阳，薤白通阳散结，两者共为君药；瓜蒌理气宽胸，化痰宣痹，丹参活血化瘀，共为臣药；半夏、枳实化痰散结，助瓜蒌化痰宣痹，姜黄、川芎活血化瘀，增强丹参活血化瘀之效，西洋参益气养阴，补益心气之不足，其益气养阴作用可防止温阳药及祛痰化瘀药耗气伤阴，均为佐药[15]。在活血祛痰治疗的同时还注应注重对气机的调节，气机通则痰瘀自消[16]，故加用莱菔子10 g降气化痰；头晕，加用葛根10 g疏经通络；睡眠差加用夜交藤15 g养心安神。方中既有张仲景瓜蒌薤白半夏汤的用意，又有李师经验方冠心宁的主要药物，全方具有温补心肾、祛痰化瘀之效，可谓立法全面，因而收效满意。

在实际运用中，李教授强调治病求本，根据患者的不同表现及证候变化进行辨证施治，同时要重视改善睡眠、调理情志，才能达到更好的治疗效果。